Strukturierte Patientenübergabe in Hochrisikobereichen

Medizin ist Teamarbeit. Das wird im perioperativen und im intensivmedizinischen Bereich besonders evident. Elementarer Bestandteil einer Tätigkeit in Risikobereichen ist es daher, alle Beteiligten durch gewissenhafte Dokumentation und strukturierte Übergaben auf einen Informationsstand zu bringen, der einen sicheren Beitrag zur Behandlung ermöglicht.

Es ist belegt, dass ein strukturierter Austausch von Informationen in dieser Konstellation einen besonderen Stellenwert besitzt. Patient:innenübergaben in Bereichen der intensivmedizinischen und perioperativen Versorgung sind vulnerabel gegenüber Störeinflüssen, welche in nennenswertem Maße auch organisatorischen Umständen zuzuschreiben sind [10, 19, 20]. Ein ungenügender Austausch von Informationen kann dabei direkt zu Behandlungsfehlern führen, die auch rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen können [9, 14]. Außerdem resultiert eine schlechtere Zusammenarbeit im interdisziplinären Team, was einen negativen Einfluss auf die gemeinsame Leistung und gegenseitige Wertschätzung hat [18].

Konsequenterweise wird die strukturierte Übergabe anhand des SBAR-Schemas von vielen Fachgesellschaften empfohlen, darunter die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) [4, 7]. Die Effekte einer solchen Maßnahme sind dabei schwierig in Gänze zu erfassen. Es geht nicht nur um eine buchstabengetreue Befolgung einer Übergabe, sondern vielmehr, dass die Informationen vom Sender zum Empfänger konsitent transportiert und inhaltlich verstanden werden. Ziel der Übergabe ist nicht, die eigene Verantwortung abgegeben zu haben; die strukturierte Übergabe soll vielmehr das übernehmende Behandlungsteam in die Lage versetzen, Zuständigkeit und Verantwortung für die weitere Versorgung zu übernehmen. Übergeordnetes Ziel ist eine Kultur der Patientensicherheit, in der sinnvolle Redundanzen geschaffen werden. Dadurch tragen alle Versorgenden kollektiv zur Fehlervermeidung bei.

Dass es diesbezüglich noch Entwicklungspotenzial gibt, suggerieren aktuell veröffentlichte Daten von Marcus et al. [11]. Bezüglich SBAR berichten die Autoren, dass zum Zeitpunkt der Umfrage (2017) 86 % der Teilnehmer:innen eine Notwendigkeit sahen, den Übergabeprozess durch Hilfsmittel zu verbessern. Das SBAR-Schema jedoch war nur ca. 30 % der Befragten bekannt; eine regelmäßige Anwendung berichteten nur 8 %. Weiterhin heben die Autoren eine gravierende Diskrepanz in der Wahrnehmung der Kommunikations- und Fehlerkultur hervor: Konstruktive Besprechung fehlerhafter Verläufe berichteten Chef‑/Oberärzt:innen deutlich häufiger als Fach‑/Assistenzärzt:innen; ein Bloßstellen von Kolleg:innen berichteten Erstere deutlich seltener als Letztere. In einer alarmierenden Konsequenz gaben mehr als ein Viertel der befragten Fach- und Assistenzärzt:innen an, Fehler lieber zu verschweigen, ebenso mehr als jede:r zehnte der Chef- sowie knapp jede:r fünfte der Oberärzt:innen. Die Daten wurden unter ärztlichem Personal erhoben; mögliche interdisziplinäre Differenzen bleiben unbeleuchtet. Insgesamt ergibt sich das Bild einer eher restriktiven Kommunikationskultur, die den oben formulierten Zielen entgegensteht.

Die Einführung einer substanziellen Veränderung bedarf gewisser Vorbereitung, z. B. im Sinne eines Veränderungsmanagements. Dabei sollten die betroffenen Abteilungen ebenso einbezogen werden wie diejenigen, deren Arbeitsweise standardisiert wird. Für eine erfolgreiche Umsetzung braucht es Führungskräfte, die hinter der Prozessänderung stehen, und möglichst breite Unterstützung in der gesamten Belegschaft. Dafür sollten die Beweggründe hinter der Veränderung sichtbar gemacht und Rückmeldungen adressiert werden.

Eine sinnvolle und umfassende Implementierung des strukturierten Übergabeprozesses ist aber mit der Vorgabe des SBAR-Schemas nicht abgeschlossen. Idealerweise wird diese zusammen mit einer Standardarbeitsanweisung (SAA) eingeführt, die den Übergabeprozess beschreibt und im täglichen Arbeitsablauf verankert. Diese sollte in Fortbildungen vorgestellt und motiviert werden. Interdisziplinäres Training verstärkt die positiven Effekte, ist jedoch im klinischen Alltag nicht überall möglich. Das sollte aber nicht entmutigen, den Prozess zu beginnen (→ 5).

Die folgende Aufzählung gibt einen Anhalt dafür, welche Überlegungen einer Reform zugrunde liegen sollten (Abb. 1):

Möglicherweise gibt es noch weitere Arbeitsschritte im postoperativen Management, die die Übergabe beeinflussen können. Vordefinierte Versorgungsstufen zur telefonischen Anmeldung beispielsweise können den zu erwartenden Ressourcenbedarf vermitteln. Es wird dadurch verhindert, dass eine telefonische Vorabübergabe, die nicht in einem interdisziplinären Plenum stattfindet, die eigentliche Übergabe am Bett beeinträchtigt oder gar ersetzt.

Das am häufigsten gebrauchte und durch die DGAI empfohlene Schema für eine strukturierte Übergabe ist das sog. SBAR-Schema [4, 5, 7, 13, 15, 19]. Es gibt die Einteilung von Informationen in folgende Kategorien vor:

Die Empfehlung der DGAI enthält eine beispielhafte Ausgestaltung für die postoperative Übergabe.

Ein wichtiger Aspekt dieser Strukturierung ist die Trennung von objektiven und subjektiven Inhalten. Die Übergabe gibt dem weiterbehandelnden Team damit ein Maximum an verwertbaren Informationen. Die klare Trennung hilft dabei, Informationen richtig einzuordnen und gezielt nachzufragen, wenn die eigene Einschätzung der objektiven Befunde nicht kongruiert. Das fördert den professionellen Dialog und verhindert Missverständnisse.

Wenn Sie nach Operation einen Patienten „mit einem arteriellen Mitteldruck von 65 mm Hg und niedrigdosierten Katecholaminen“ übergeben, weil eine Stabilisierung wider Erwarten ohne Katecholamine nicht erreichbar war, dann haben Sie eine andere Vorstellung vom Patientenzustand als ihr Gegenüber, das interpretiert, dass der Patient bereits aggressiv von Katecholaminen entwöhnt worden ist und nun mit einem Restbedarf an ihn übergeben wird. Die subjektive kontextuelle Einordnung (unerwartet noch katecholaminpflichtig vs. bald nicht mehr katecholaminpflichtig) ergänzt die Daten um Hintergrundwissen.

Das SBAR-Schema ist international erprobt, und positive Effekte auf interdisziplinäre Zusammenarbeit und Kommunikation sowie auf die Sicherheitskultur sind belegt [4, 5, 25]. Auch die ISBAR-Variante des Schemas wird von mehreren Autor:innen empfohlen [3, 6, 12]. Die Einführung strukturierter Übergabeprotokolle und Anwendung von Mnemonics zur Kommunikation wird in der Literatur häufig als Maßnahmenbündel studiert: Weinger et al. zeigten anhand der Einführung eines strukturierten Übergabeprotokolls im Aufwachraum durch multimodale Schulungen eine deutliche Verbesserung in der Qualität der Übergabe über einen Zeitraum von ca. anderthalb Jahren [26]. Auch die Einführung eines „I-PASS Handoff Bundle“ als Alternative zu SBAR war sowohl mit einer signifikanten Reduktion medizinischer Fehler (23 %) und vermeidbarer Ereignisse (30 %) als auch verbesserter Kommunikation assoziiert, ohne negativen Effekt auf die Arbeitsabläufe [24]. In einem prospektiven Vergleich zwischen 2 Krankenhäusern fanden Raandma et al. [19] signifikante Verbesserungen in Bezug auf gemeldete Kommunikationsfehler, (11 % vs. 31 %), die Genauigkeit der Kommunikation sowie des „Sicherheitsklimas“. Dafür wurden im Interventionsklinikum Schulungen für das gesamte interdisziplinäre Team durchgeführt, Taschenkarten mit der Merkhilfe verteilt und das SBAR-Schema an strategischen Punkten plakatiert. Auch De Meester et al. [13] stellten signifikante Verbesserungen der Kommunikation nach Einführung des SBAR-Schemas fest: Ein signifikanter Anstieg von Meldungen über Zustandsverschlechterungen (4 % vs. 35 %) und ungeplante Aufnahmen auf die Intensivstation (0,34 ‰ vs. 0,99 ‰) schlug sich in einer ebenfalls signifikanten Reduktion unerwarteter Todesfälle (RRR: −227 %; 95 %-KI [−793; −20]; p < 0,001) nieder. Sie konnten damit eine Relevanz für das Patienten-Outcome zeigen. Die Autoren erklären die Veränderung mit einer erhöhten Aufmerksamkeit durch besseren Informationsaustausch, der u. a. auf eine verbesserte interprofessionelle Kommunikation zurückgeführt wird. Das ist vereinbar mit Untersuchungen, die in strukturierter Kommunikation eine Chance sehen, hierarchische Barrieren zu egalisieren [23].

Insgesamt ist also grundsätzlich eine deutliche kommunikative Verbesserung bezüglich der Übergabe zu erreichen, und es gibt gleich mehrere geeignete Konzepte. Kliniken, in denen knappe Ressourcen einer Umsetzung komplexer Maßnahmenbündel im Wege stehen, sollten deshalb nicht grundsätzlich von dem Vorhaben absehen [16, 17]. Veränderungen können auch sequenziell umgesetzt werden, beispielsweise sind die Einführung eines Übergabeschemas, die Bereinigung der Übergabesituation von Ablenkungen und Zeitdruck [2, 22] und die Verwendung einer Kombination aus schriftlicher und mündlicher Übergabe [8] effektive Einzelmaßnahmen.

Letztlich bleibt aber unklar, welche Einflüsse konkret für die Verbesserung der Kommunikation verantwortlich sind. Riesenberg et al. konnten 2009 auf Basis von 46 Publikationen insgesamt 24 verschiedene Übergabe-Mnemonics identifizieren [21]. Zwar wurde das SBAR-Schema am häufigsten studiert, eine Überlegenheit gegenüber anderen Schemata ist jedoch nicht belegt. Insbesondere in den Studien mit umfangreichen Maßnahmenbündeln und Trainings bleibt die Frage offen, welche Einzelmaßnahmen tatsächlich effektiv sind [19, 24, 26]. Insgesamt kommen aktuelle Arbeiten zu dem Ergebnis, dass die Heterogenität und Qualität der verfügbaren Studien die Zusammenführung in eine hochwertige Metaanalyse derzeit nicht zulassen [1, 15].