PKV zahlt nicht? So kommen Sie an Ihr Honorar

Anders als bei Kassenpatienten besteht bei Privatpatienten keine direkte Vertragsbeziehung zwischen dem Arzt und der Versicherung. Das gibt dem Arzt mehr Spielraum, wenn der Versicherer plötzlich nicht zahlen will. Oft erklären Privatpatienten in der Praxis, dass ihnen Rechnungsbeträge von ihrer Privatversicherung nicht erstattet werden. Im „Ärztejargon“ heißt es dann: „Mir werden die Leistungen ... gestrichen.“ Letzteres ist aber eine eindeutige „KV-Formulierung“. Diese beruht auf den Abrechnungsbestimmungen der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV). In der GOÄ, das heißt, im Rahmen der Privatabrechnung gibt es so etwas nicht. Leistungen werden hier nicht gestrichen, sondern eben von der Privatversicherung dem Patienten nicht erstattet. Das ist ein erheblicher Unterschied, den Sie berücksichtigen sollten. Denn er nimmt Sie aus der Schusslinie, wenn der Privatversicherer die Arztrechnung moniert und Kosten nicht erstatten will. Wie das geht? Im Gegensatz zu gesetzlich krankenversicherten Patienten (GKV-Patienten) bei denen Sie Leistungen nach dem EBM – korrekter: nach dem Bundesmanteltarif Ärzte/Ersatzkassengebührenordnung – abrechnen, gilt für Privatpatienten die Gebührenordnung Ärzte (GOÄ). Der EBM ist im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) verankert. Die rechtlichen Regelungen zur GOÄ finden sich im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) wieder. Damit ergibt sich aber auch eine gänzlich andere Rechtsbeziehung zwischen Arzt und Patient. Es gelten die Regeln des BGB Betritt ein Privatpatient Ihr Unternehmen Arztpraxis mit dem Wunsch nach einer medizinischen Leistung, tritt automatisch ein Dienstleistungsvertrag nach § 611 BGB in Kraft. Dieser Dienstleistungsvertrag verpflichtet denjenigen, der die Dienste anbietet, diese zu leisten und denjenigen, der die Dienste in Anspruch nimmt, diese zu bezahlen. So steht es im Gesetz (§ 611 BGB Vertragstypische Pflichten beim Dienstvertrag): (1) Durch den Dienstvertrag wird derjenige, welcher Dienste zusagt, zur Leistung der versprochenen Dienste, der andere Teil zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet. Einfacher ausgedrückt besteht also zwischen dem Arzt und dem Privatpatienten eine direkte Rechtsbeziehung – nicht aber zwischen dem Arzt und der Privatversicherung des Patienten. Das ist gerade für den Fall von Rechnungsreklamationen wichtig. Wenn ein Privatpatient von Ihnen wünscht, eine Rechnung zu überprüfen, da er diese von seiner Krankenversicherung nicht erstattet bekommt, ist das primär eine Sache zwischen ihm und seiner Versicherung. Sie werden diesbezüglich zwar die Richtigkeit der Rechnung, ebenso wie die Begründung der privaten Krankenversicherung des Patienten, die Erstattung zu verweigern, prüfen. Vorausgesetzt die Rechnungsstellung war korrekt, werden Sie dem Patienten dies in einer ausführlichen schriftlichen Darstellung mitteilen. Diesen Brief senden Sie natürlich nicht an die Privatversicherung des Patienten, sondern vielmehr an Ihren Patienten. Denn nur mit diesem haben Sie einen Dienstleistungsvertrag. Mit der privaten Krankenversicherung Ihres Patienten haben Sie nichts zu tun! Ihren Schriftsatz kann Ihr Patient dann im Original oder abgewandelt an seine Versicherung weiterleiten. Rechnungsbegründung nicht umsonst Außerdem können Sie dem Patienten dann eine Rechnung über den Brief nach GO-Nr. 75 und die Portokosten nach § 10 GOÄ zusenden. Für den Fall, dass eine gutachterliche Äußerung notwendig war, können Sie auch die GO-Nr. 80 berechnen. In diesem Falle denken Sie auch an die Berechnung der Schreibgebühr nach GO-Nr. 95 (je angefangene DIN-A-4 Seite), sowie für eventuell angefallene Kopien an die GO-Nr. 96 (je Kopie). Autor: Dr. Dr. Peter Schlüter privat × Der Allgemeinarzt ist als Hausarzt in Hemsbach an der Bergstraße niedergelassen. Er hält seit mehr als zwei Jahrzehnten Seminare zu allen Themen rund um EBM und GOÄ. Zudem berät er Praxen in betriebswirtschaftlichen Fragen. Homepage: www.vita-lco.de

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Abrechnung: Die aktuellen Änderungen im Blick

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