Studien zur Wirksamkeit einer extrakorporalen Reanimation bei therapierefraktärem Kreislaufstillstand im Vergleich zu konventionellen kardiopulmonalen Reanimation haben gemischte Ergebnisse hervorgebracht. Eine randomisierte Studie hat nun erneut den Vergleich gemacht, und räumt mit Selbstverständlichkeiten auf.
Eine adäquate Herzdruckmassage ohne Unterbrechungen und eine frühzeitige Defibrillation sind die entscheidenden Maßnahmen, um bei von einem Kreislaufstillstand Betroffenen ein Überleben mit gutem neurologischem Status zu erreichen. Für ausgewählte Patienten, bei denen die konventionelle kardiopulmonale Reanimation erfolglos bleibt, kann heute als Rettungsmaßnahme die extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (extracorporal cardiopulmonary resuscitation, eCPR) erwogen werden.
eCPR: Reanimation mit zusätzlicher ECMO
Bei der eCPR werden mittels venoarterieller extrakorporaler Membranoxygenierung (va-ECMO) Kreislauffunktion und Gasaustausch vorübergehend ersetzt. Durch diese Überbrückungsmaßnahme sollen bessere Voraussetzung für die Diagnostik und Behandlung von potenziell reversiblen Ursachen eines Kreislaufstillstands wie Herzinfarkt oder Lungenembolie geschaffen werden.
Zwei in jüngster Zeit publizierte randomisierte Studien zum Vergleich von extrakorporaler und konventioneller CPR bei Kreislaufstillstand sind vorzeitig beendet worden – wenn auch aus gegensätzlichen Gründen. In der monozentrischen ARREST-Studie führte die schon bei einer Zwischenanalyse der ersten 30 Patienten sichtbar gewordene Überlegenheit der eCPR bezüglich eines guten neurologischen Überlebens zum vorzeitigen Stopp. Eine ebenfalls monozentrische tschechische Studie war dagegen wegen eines nicht zu erwartenden signifikanten Unterschieds zwischen beiden Maßnahmen (futility) früher als geplant beendet worden.
Vor dem Hintergrund dieser ungleichen Studien hat nun eine niederländische Arbeitsgruppe um Dr. Martje Suverein vom Maastricht University Medical Center mit INCEPTION (Early Initiation of Extracorporeal Life Support in Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest) eine weitere randomisierte Vergleichsstudie veröffentlicht.
In der multizentrischen INCEPTION-Studie sind 160 Personen (zu 90% Männer) mit therapierefraktärem außerklinischem Herzstillstand und ventrikulären Arrhythmien als Erstrhythmus (oder als schockbar erkanntem Rhythmus) per Randomisierung entweder einer extrakorporalen oder einer konventionellen CPR zugeteilt worden. Als therapierefraktär galten Herzstillstände, die trotz erweiterter lebensrettender Maßnahmen (Advanced Life Support) länger als 15 Minuten persistierten.
Gleichheit beim primären Studienendpunkt nach 30 Tagen
Da 26 randomisierte Teilnehmer zum Zeitpunkt ihrer Einlieferung in die Klinik die Einschlusskriterien nicht erfüllten, bestand die finale Studienpopulation aus 134 Patienten, von denen 70 der eCPR-Gruppe (mittleres Alter 54 Jahre) und 64 der Gruppe mit konventioneller Reanimation (mittleres Alter 57 Jahre) zugeteilt waren. Primärer Studienendpunkt war die Rate für ein Überleben mit einem günstigen neurologischen Outcome, das heißt mit nur leichten bis moderaten neurologischen Einschränkungen, entsprechend einem CPC (Cerebral Performance Category)-Score von 1-2.
Nach 30 Tagen waren in der Gruppe mit eCPR noch 14 Patienten (20%) in gutem neurologischem Gesundheitszustand gemäß definiertem CPC-Score am leben, im Vergleich zu 10 Patienten (16%) in der Gruppe mit konventioneller Reanimation (Odds Ratio: 1,4; 95%-Kl: 0,5 – 3,5; p = 0,52). Gemessen am primären Endpunkt waren extrakorporale und konventionelle Reanimation in dieser multizentrischen Studie somit gleich effektiv, schlussfolgern die Studienautoren.
Logistik für eCPR sollte kritisch bewertet werden
Der Nutzen der extrakorporalen CPR unter geeigneten Voraussetzungen mag naheliegend erscheinen. Die aktuellen Studienergebnisse zeigten allerdings, dass die Überlegenheit der Methode nicht wie selbstverständlich zu Tragen kommt, wenn sie in die Praxis an kardiochirurgischen Zentren, die eCPR durchführen und mit deren Anwendung vertraut sind, implementiert wird, so die Autoren um Studienleiterin Suverein. Sie raten dazu, dass Zentren, die eCPR anbieten oder gerade dabei seien, die Methode zu implementieren, ihre Logistik der eCPR-Versorgung kritisch bewerten und die Effektivität der eCRP evaluieren sollten. Offene Fragen bezüglich Indikationen für eine eCPR-Strategie und Prädiktoren für deren Erfolg müssten in künftigen Studien geklärt werden.