Psychiatrischer Beitrag

Im Jahr 1939 postulierte der Mathematiker, Genetiker und Psychiater Lionel Penrose, dass eine inverse Beziehung zwischen stationär-psychiatrischen Plätzen und Inhaftierten besteht. Dahinter steckt die Idee, dass es einen gewissen Anteil an psychisch erkrankten Menschen gibt, die eine institutionelle Behandlung benötigen, welche sich anteilig auf die verschiedenen Institutionen verteilen. Einige Studien stützen den Befund, dass eine Abnahme an psychiatrischen Betten zu ansteigenden Inhaftierungsraten führt (Priebe et al. 2008; Mundt et al. 2015). Kritiker indes bemängeln, dass die Zusammenhänge bei einer ausreichenden Berücksichtigung von Störfaktoren verschwinden.

Nicht von der Hand zu weisen ist die Tatsache, dass psychiatrische und Gefängnispopulationen gewisse Merkmalsüberlappungen aufweisen, so treten psychische Erkrankungen unter Inhaftierten überdurchschnittlich häufig auf (Fazel et al. 2016). Gleichzeitig ist es unzweifelhaft so, dass eine psychiatrische Versorgung von psychisch erkrankten Patient:innen besser in Fachkliniken erfolgt als in Haftanstalten.

Verkehren sich das humanistisch getriebene Bestreben, Zwang, Absonderung und geschlossene Türen zu reduzieren, wie auch der ökonomische Wunsch nach Kosteneffizienz, ins Gegenteil, indem eine Auslagerung der Patientenverantwortung von der Klinik hin ins Justizsystem stattfindet? Welche psychiatrischen Patient:innen betrifft dies? Lassen sich besonders gefährdete Gruppen ermitteln, denen eine größere Aufmerksamkeit in der Nachsorge gewidmet werden sollte, um eine spätere Inhaftierung zu vermeiden?

Diesen Fragen widmete sich eine umfängliche retrospektive Kohortenstudie aus Neuseeland, die im Januar 2023 in Frontiers in Psychiatry erschien (Skipworth et al. 2023). Die Autoren untersuchten das Risiko einer Inhaftierung in der Folge einer psychiatrischen stationären Behandlung. Dazu zogen sie Daten aus dem „Programme for the Integration of Mental Health Data“ (PRIMHD) des Gesundheitsministeriums heran, wobei als Outcome-Variable ein Kontakt mit dem gefängnispsychiatrischen Dienst innerhalb von 28 Tagen nach Entlassung aus der Psychiatrie herangezogen wurde. Wahrscheinlichkeiten wurden mittels „odds ratio“ (OR) angegeben. Nachdem zunächst bivariate Assoziationen gerechnet wurden, wurde schließlich ein Mehrvariablenmodell berechnet.

Neben Geschlecht, Ethnizität (es wurde zwischen Maori, pazifischen Insulanern, europäisch und anderer Ethnizität unterschieden) und Alter wurden klinische Informationen anhand der Primärdiagnose und der Bewertung der Health of the Nation Outcome Scale (HoNOS) zum Aufnahme- und Entlasszeitpunkt der psychiatrischen Behandlung berücksichtigt. Diese Skala erfasst die Bereiche „Aggression/Überaktivität“, „Selbstverletzung“, „Substanzmissbrauch“, „kognitive Beeinträchtigung“, „physische Beeinträchtigung“, „Halluzinationen/Wahn“, „deprimierte Stimmung“, „andere psychische/Verhaltensprobleme“, „Beziehungen“, „Alltagsleben“, „Lebensumstände“ sowie „Beruf/Freizeit“, welche jeweils von 0 (kein Problem) bis 4 (schweres Problem) bewertet wurden. Variablen, die das Versorgungssystem betrafen, umfassten die Region, die Verweildauer, die Anzahl von Isolierungsmaßnahmen, und ob eine rechtliche Behandlungsanordnung vorlag.

Im finalen Mehrvariablenmodell erwiesen sich ein jüngeres Alter, Geschlecht (männlich) und Ethnizität (Maori, pazifische Insulaner) als signifikante Risikofaktoren (p < 0,0001). Die Anzahl der Isolierungsmaßnahmen erhöhte das Risiko einer Inhaftierung (1 Isolierung OR = 2,33, 2+ Isolierungen OR = 3,60; p < 0,0001). Eine längere Verweildauer wirkte sich protektiv aus, wobei Patient:innen mit einer Verweildauer > 25 Tagen ein weniger als halb so großes Risiko aufwiesen als jene, die innerhalb von 7 Tagen entlassen wurden (OR = 0,43 vs. OR = 1,0).

Bei der Betrachtung der Symptom- und Verhaltensebene sowie der Lebensbedingungen ließen sich einige Risiko- und Schutzfaktoren auffinden. Zum Aufnahmezeitpunkt erwiesen sich milde bis schwere Probleme im Bereich „Substanzkonsum“, schwere Probleme in den „Lebensbedingungen“ und mittelgradige Probleme im „Beruf“ (interessanterweise aber nicht schwere Probleme) als Risikofaktoren; die Effektstärken jedoch waren klein. Bemerkenswert erscheint das Ergebnis, dass mittelschwere und schwere Einstufungen des Symptomcluster „Halluzinationen/Wahn“ bei Aufnahme sich protektiv auf das Risiko einer Haft auswirkten (OR = 0,68 bzw. OR = 0,63, p = 0,007). Auch milde und mittelschwere Ratings der „deprimierten Stimmung“ fungierten als Schutzfaktor (OR = 0,68 bzw. OR = 0,54, p = 0,007).

„Physische Behinderung“ zum Entlasszeitpunkt in milder oder schwerer Form (OR = 0,7 bzw. 0,08, p < 0,0001) wirkte sich protektiv aus, ein mildes Persistieren von „Halluzinationen/Wahn“ ebenfalls (OR = 0,64, p = 0,03). Für schwerere psychotische Symptome wurde, anders als bei der bivariaten Regression, im Mehrvariablenmodell keine signifikante Assoziation mit dem Risiko einer Inhaftierung mehr gefunden. Im sozialen Bereich erwiesen sich ein schweres Problem in den „Lebensbedingungen“ (OR = 2,41, p = 0,006) und milde bis schwere Probleme im Bereich „Beziehung“ (OR = 1,64 bis OR = 2,58, p < 0,0001) als Risikofaktoren.

Die Daten zeigten zudem, dass im Beobachtungszeitraum immer häufiger die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung bei Entlassung vergeben wurde, die ebenfalls mit einem erhöhten Inhaftierungsrisiko im Zusammenhang stand. In Bezug auf die Zunahme der Risikocharakteristika führen die Autoren als eine mögliche Begründung die Zunahme an Methamphetaminkonsum und darauffolgende drogeninduzierte psychotische Störungen in Neuseeland an. Ebenfalls habe das Niveau an Obdachlosigkeit im Berichtszeitraum zugenommen und könnte eine Rolle spielen. Sie schlussfolgern, dass das erhöhte Haftrisiko nach psychiatrischer Behandlung auf eine Zunahme in der Häufigkeit risikorelevanter Diagnosen zurückzuführen sei. In gewisser Hinsicht lässt sich dies mit Befunden aus Deutschland in Einklang bringen, wonach die Fallzahl psychischer Störungen sich in den Jahren 1994 bis 2004 nahezu verdoppelten, wobei insbesondere Suchterkrankungen und affektive Störungen zunahmen (Kowitz et al. 2014). Jedoch bestehen Zweifel, ob es sich hierbei um Änderungen der „wahren Prävalenz“ handelt oder um eine Veränderung des Diagnoseverhaltens (Jacobi et al. 2014).

Diejenigen Patient:innen, die isoliert wurden, wiesen ein höheres Haftrisiko auf, was die Autoren zur Schlussfolgerung veranlasst, dass es noch keinen hinreichend guten Umgang mit aggressiv-gewalttätigem Verhalten als Zeichen psychischer Störungen gebe.

Der Befund, dass die Länge der Verweildauer das Risiko einer Inhaftierung beeinflusste, könnte als Unterstützung der Penrose-Hypothese gewertet werden. In der Diskussion weisen die Autoren allerdings darauf hin, dass dies im Kontrast zu den Ergebnissen eines jüngsten systematischen Reviews (Winkler et al. 2016) stehe, welches zu dem Schluss kommt, dass Deinstitutionalisierungsprozesse in der psychiatrischen Versorgung keinen Einfluss auf Gefangenenpopulationen oder Obdachlosigkeit haben. Eine genauere Betrachtung der beiden Untersuchungen hinsichtlich der beobachteten Verweildauer wirft unseres Erachtens jedoch die Frage der Vergleichbarkeit auf. So bezogen sich die von Winkler et al. (2016) berücksichtigten Studien auf Entlassungen nach stationär-psychiatrischen Aufenthalten mit einer Dauer zwischen 8 und 37 Jahren, während bei Skipworth et al. (2023) Zeiträume von wenigen Tagen bis Wochen untersucht wurden. Könnten die kontrastierenden Ergebnisse nicht als Hinweis darauf gewertet werden, dass der Zusammenhang zwischen der Verweildauer und dem Risiko einer Inhaftierung nicht linear, sondern asymptotisch ist? So scheint der Abbau von (Ultra‑)Langzeitbehandlungsplätzen zwar nicht zu einem Anstieg von Haftstrafen zu führen, bei kurzen Aufenthaltsdauern jedoch ergaben sich Effekte bereits für wenige Tage Unterschied in der Verweildauer. Deuten ließe sich dies dahingehend, dass eine gewisse Behandlungsdauer bei einer bestimmten Gruppe von Patient:innen notwendig ist, um einen hinreichenden Behandlungserfolg zu erreichen, der es ihnen wiederum ermöglicht, nach Entlassung straffrei zu bleiben, jedoch ab einer gewissen stationären Behandlungsdauer – die möglicherweise im Bereich von Wochen liegen könnte, wobei dies Gegenstand zukünftiger Forschung werden könnte – kein therapeutischer Mehrwert erzielt wird, der sich auf das Risiko einer Inhaftierung auswirkt. Alternativ ließe sich fragen, ob hier disparate Phänomene gleichgesetzt werden. Ergeben sich die Unterschiede aus dem unzulässigen Vergleich von chronisch und akut erkrankten Patient:innen? Dies könnte einen Hinweis auf unterschiedliche Behandlungsbedarfe geben. Möglich erscheint auch, dass bei einer kürzeren Verweildauer weniger Maßnahmen im Bereich der sozialen Integration ergriffen werden können, um ein stabiles Nachsorgesetting zu etablieren. Letzteres lässt sich mit dem Ergebnis der Studie in Einklang bringen, dass Personen mit erhöhtem Haftrisiko mehr Probleme aufwiesen, ein stabiles und unterstützendes Wohnumfeld und sinnvolle Beschäftigung zu finden.

Als Limitationen ihrer Untersuchung verweisen Skipworth et al. (2023) selbst darauf, dass ausschließlich Daten des Gesundheitsministeriums und keine Strafregister verwendet wurden, wodurch möglicherweise Haftstrafen, die nicht gefängnispsychiatrisch behandelt wurden, nicht mitaufgenommen wurden. Darüber hinaus muss kritisch angemerkt werden, dass die Autoren zwar den Trend der Inhaftierungsrate über den Beobachtungszeitraum darstellten, jedoch Variablen der Versorgungslandschaft wie die Verweildauer oder die Bettenanzahl nicht jeweils in Bezug zum Entlassungsjahr berichteten, sodass Fragen offenbleiben, welche den Zusammenhang zwischen psychiatrischer Versorgung und Gefängnispopulationen weiter erhellen könnten.

Zusammenfassend gibt die Untersuchung Hinweise darauf, dass es eine spezifische Untergruppe von Patient:innen auf allgemeinpsychiatrischen Stationen gibt, die ein erhöhtes Risiko hat, straffällig zu werden und auf welche deswegen ein besonderes Ausmaß an Ressourcen entfallen sollte, um einer weitergehenden sozialen Desintegration und einer „Forensifizierung“ psychisch erkrankter Personen entgegenzuwirken. Dabei ähneln die ermittelten Risikofaktoren teilweise jenen, die aus der kriminalprognostischen Forschung bekannt sind (z. B. Andrews und Bonta 2010). Männliches Geschlecht, Substanzkonsum, eine instabile Wohn‑, Berufs- und Beziehungssituation, eine Diagnose einer Suchterkrankung, Psychose oder Persönlichkeitsstörung sollten hier im Blick behalten werden. Es verwundert wenig, dass es maßgeblich das Ausmaß an Aggressivität ist, das eine Inhaftierung vorherzusagen vermag.

Möglicherweise deutet dies jedoch darauf hin, dass hinsichtlich einer spezifischen Subgruppe aggressiver Patienten ein größeres Ausmaß an strukturierten Maßnahmen, auch in der Regelversorgung, notwendig ist, um diese adäquat behandeln zu können.