Mentale Flexibilität durch implizites soziales Lernen

Die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen wurde in den letzten zwei Jahrzehnten durch drei parallele Entwicklungen stark beeinflusst. Erstens wurden neue spezialisierte Behandlungsmodelle geschaffen, wie die Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT, Bateman et al. 2023), die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT, Linehan 1993), die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP; Kernberg et al. 2008) und die Schematherapie (ST; Kellogg und Young 2006), die mittlerweile als evidenzbasiert gelten (Storebø et al. 2020) und als die „großen 4“ zusammengefasst werden. Jede dieser Behandlungen kombiniert Techniken aus verschiedenen therapeutischen Richtungen (psychodynamisch, kognitiv-behavioral, humanistisch und systemisch) und basiert auf elaborierten Theorien der Entstehung von Persönlichkeitsproblemen und Veränderungstheorien, wie diesen begegnet werden könnte.

Da spezialisierte Expert:innen-Behandlungen oft zeit- und ressourcenintensiv sind, wurde zweitens die Notwendigkeit erkannt, auch wirksame Behandlungen für Persönlichkeitsstörungen zu etablieren, die sich in einheitlichen Protokollen widerspiegeln (Hutsebaut et al. 2020). Zu diesem Zweck haben Behandlungsansätze wie „Good Psychiatric Management“ (GPM, Gunderson und Links 2014; Choi-Kain und Sharp 2021) die gemeinsamen Merkmale identifiziert, die eine erfolgreiche Behandlung von Persönlichkeitsstörungen ausmachen, und haben diese Merkmale in einem einheitlichen Ansatz zusammengefasst, der von Nichtexpert:innen in der Grundversorgung angewendet werden kann.

Drittens wurde parallel zu diesen Entwicklungen in den neuen Klassifikationssystemen DSM‑5 und ICD-11 das Persönlichkeitsfunktionsniveau als gemeinsamer Kern der Persönlichkeitsstörungen identifiziert; dieses ist durch Probleme im Selbst (Identität und Selbststeuerung) und mit anderen (Empathie und Intimität) gekennzeichnet. Interessanterweise konzentriert sich jede der „Big 4“ der evidenzbasierten Therapien von Persönlichkeitsstörungen auf eine andere Facette der gestörten Persönlichkeitsfunktion: Während TFP (Identität), ST (Selbstrepräsentation) und DBT (Selbststeuerung) das Funktionieren des Selbst fokussieren, konzentriert sich MBT auf das Selbst mit anderen (Empathie und Introspektion). Alle Ansätze befassen sich zusätzlich mit Intimitätsproblemen, indem sie eine sichere Bindung zum:r Therapeut:in anbieten, aber mit unterschiedlichen Graden von Direktivität und unter Nutzung von Erfahrungen innerhalb der therapeutischen Beziehung arbeiten; von einer eher coachenden Haltung in der DBT bis hin zur Interpretation der Übertragung (Inszenierung dysfunktionaler Beziehungserwartungen) in der TFP. Trotz dieser Unterschiede scheint keine der „Big 4“ einer anderen in Bezug auf die Wirksamkeit der Behandlung überlegen zu sein (Storebø et al. 2020). Allerdings wurden sie nur selten direkt miteinander verglichen, und der empirische Nachweis der genauen Veränderungsmechanismen, die mit jedem Ansatz verbunden sind, bleibt weitgehend unbekannt. Dies gilt jedoch für alle spezifischen und allgemein Wirkfaktoren in der Psychotherapie (Cuijpers et al. 2019). Darüber hinaus weisen neuere systematische Übersichten über Veränderungsmechanismen darauf hin, dass bisherige Forschungsbemühungen eher auf spezifische Veränderungstheorien reduziert waren, die weniger wichtig zu sein scheinen als erwartet, da Veränderungsmechanismen nicht therapieschulenspezifisch und nicht einmal störungsspezifisch zu sein scheinen (Lemmens et al. 2016; Taubner et al. 2023). Auffallend ist auch, dass es in der Forschung kaum Einigkeit darüber gibt, welche Veränderungsvariablen untersucht werden sollten, und welche Instrumente dafür verwendet werden sollten. Taubner et al. (2023), die sich in ihrer systematischen Übersicht auf Psychotherapie mit Jugendlichen konzentrieren, identifizierten 106 randomisierte kontrollierte Studien, die 252 verschiedene Veränderungsvariablen (z. B. kognitive, emotionale, verhaltensbezogene, familiäre, therapie- oder peerbezogene) analysierten. Diese wurden mithilfe von 181 verschiedenen Instrumenten untersucht. Für die Veränderungsmechanismen bei Persönlichkeitsstörungen wurden 22 RCT, von denen sich die meisten (k = 15) auf die therapeutische Allianz als wichtigsten Veränderungsmechanismus konzentrierten, identifiziert. Uneinheitliche Ergebnisse wurden besonders für die therapiespezifischen Mechanismen berichtet, z. B. erklärten Veränderungen der Schemata keine Veränderungen der Symptome, während Veränderungen des Mentalisierens, des defensiven Funktionierens und des Einsatzes von Fähigkeiten Veränderungen im Outcome zumindest teilweise erklärten (Volkert et al. 2021). Um Veränderungsprozesse in den Behandlungen von Persönlichkeitsstörungen transtheoretisch erfassen zu können, plädieren die Autorinnen des vorliegenden Beitrags an dieser Stelle für ein neues Metamodell, das sich auf alle Persönlichkeitsstörungen bezieht und für verschiedene therapeutische Ausrichtungen nutzbar ist. Es wurde ein Kernprozess der Veränderung im Zusammenhang mit mentaler Flexibilität durch implizites Lernen identifiziert. Im Folgenden werden Empfehlungen für Haltung und Technik vorschlagen, die durch die MBT und die Lernkomponenten, die aus dem Eltern-Kind-Programm „Mediational Intervention for Sensitizing Caregivers (MISC)“ entwickelt wurden (Klein 1996; Sharp und Marais 2022; Sharp et al. 2020), abgeleitet werden.

Schlussfolgerungen aus der Längsschnittforschung zur Entwicklungspsychopathologie (Caspi et al. 2014) und großen klinischen Stichproben (Fonagy et al. 2017; Sharp et al. 2015) begründeten die Idee eines allgemeinen p‑Faktors in der Psychopathologie, was bedeutet, dass psychische Erkrankungen nicht in getrennten Kategorien, sondern psychische Probleme auf einem gemeinsamen Kontinuum des Schweregrads modelliert werden können. Caspi et al. (2014) schlugen bei diesem Modell vor, dass mit zunehmendem Schweregrad die Unterschiede zwischen den Geschlechtern sowie zwischen internalisierenden vs. externalisierenden Symptomen verschwinden. Darüber hinaus schlugen Fonagy et al. (2017) vor, dass Psychopathologie als das Fehlen von Resilienz verstanden werden kann, was die therapeutische Aufmerksamkeit von den Symptomen weg auf schützende Ressourcen und mentale Fähigkeiten oder Fertigkeiten, die sich während der Kindheit und Jugend entwickeln, lenkt. Erkenntnisse der Entwicklungspsychopathologie können genutzt werden als solide Grundlage für Metamodelle der Veränderung in der Psychotherapie, die die Aufmerksamkeit von der aktuellen Symptompräsentation psychischer Probleme auf die Ätiologie psychischer Störungen verlagert. Die Förderung von Resilienz als neues Ziel in der Psychotherapie bedeutet auch eine Verlagerung der therapeutischen Ziele von der Anpassung an eine bestimmte kulturelle Norm oder Definition von psychischer Gesundheit hin zu einer offeneren Art und Weise der Schaffung mentaler Flexibilität bei Individuen in ihren spezifischen sozialen und kulturellen Lebenswelten. Eine solche mentale Flexibilität ist nicht nur Voraussetzung für die Anpassung an die Rollenfunktion als Erwachsener, wenn Jugendliche ins Erwachsenenalter hineinwachsen, sondern auch für das Streben nach Wohlergehen und Sinn angesichts sich ständig verändernder soziopolitischer Umstände und Kontexte. Somit wird mentale Flexibilität zu derjenigen Variable, die Psychopathologie reduziert und gleichzeitig die Resilienz erhöht. Dies ist von besonderer Bedeutung für die Behandlung von Persönlichkeitspathologien, die durch starre und maladaptive Muster der Beziehung zu sich selbst und zu anderen sowie durch die Unfähigkeit gekennzeichnet sind, flexibel auf die stochastische nichtplanbare Art von Interaktionen und Beziehungen zu reagieren (Sharp und Bevington 2022; Sharp et al. 2012).

Zentral für die Fähigkeit, flexibel zu reagieren und sich an eine sich ständig verändernde Umgebung anzupassen, ist die Fähigkeit zu lernen. Lernen findet in allen möglichen Kontexten statt (auch in der Psychotherapie), wobei der erste (und wohl wirksamste) Lernkontext in der Beziehung zu den primären Bezugspersonen besteht, was in den Entwicklungswissenschaften als ein Prozess des „serve and return“ bezeichnet wird. In diesem Kontext des Wechselspiels zwischen Bezugsperson und Kind findet die Weitergabe von kulturellem Wissen zuerst statt. Und in diesem Kontext entsteht das epistemische Vertrauen, d. h. die Vorstellung, dass es sich lohnt, von anderen zu lernen, und dass dies im besten Interesse einer Person ist. Epistemisches Vertrauen ist definiert als „die Bereitschaft eines Individuums, die Kommunikation, die das Wissen von jemandem vermittelt, als vertrauenswürdig, verallgemeinerbar und relevant für das eigene Selbst zu betrachten“ (Fonagy und Luyten 2016, S. 766). Angemessenes epistemisches Vertrauen entwickelt sich im Kontext von sicheren Bindungsbeziehungen (Harris und Corriveau 2011). Durch den wiederholten Austausch mit der Betreuungsperson lernt das Kind, dass seine Betreuungsperson eine vertrauenswürdige Wissensquelle ist, die das Lernen über sich selbst, andere und die Welt ermöglicht. Wie dieses Lernen abläuft, wird weniger durch die Bindungstheorie, sondern eher durch die kognitive Entwicklungstheorie erklärt (Vygotsky 1978). Nach Feuersteins Theorie der kognitiven Modifizierbarkeit (Feuerstein 1979) und der Erweiterung durch Klein (1996) beruht Lernen auf einer Reihe von Voraussetzungen, die es der Betreuungsperson ermöglichen, eine vermittelte oder mediierte Lernerfahrung (MLE) für ein Kind zu schaffen. Anders ausgedrückt: Das Lernen wird gefördert, wenn die Umgebung oder die subjektive Erfahrung des Kindes absichtlich, aktiv und nichtintrusiv für das Kind vermittelt wird. Während die Intentionalität der lehrenden und lernenden Person für die Schaffung einer MLE von zentraler Bedeutung ist, ist das stattfindende Lernen implizit in dem Sinne, dass die Betreuungsperson nicht explizit doziert. Vielmehr entwickelt sich gemeinsames Wissen, das für die einzigartigen Merkmale und Erfahrungen des Kindes relevant ist. Dies findet im Rahmen des „serve and return“ (Aufschlag und Rückgabe wie beim Tennis) zwischen Betreuungsperson und Kind statt. An anderer Stelle wurde argumentiert, dass diese implizite Form des Lernens für optimales Lernen wesentlich ist – unabhängig davon, ob dieses Lernen im Rahmen der Interaktion zwischen Betreuer und Kind oder der Interaktion zwischen Psychotherapeut:in und Patient:in stattfindet (Sharp et al. 2020) – eine These, die im Folgenden weiter ausgeführt wird.

Therapien wie DBT und ST setzen auf Psychoedukation und die explizite Verknüpfung von Verhalten mit Gedanken und Gefühlen, um neues Wissen und neue Perspektiven zur Veränderung von Symptomen zu schaffen. Psychodynamische Ansätze wie TFP zielen auf die Einsicht in die eigenen Wünsche, Ängste und Abwehrmechanismen ab, um bessere Lösungen für innere und zwischenmenschliche Konflikte zu finden, und nutzen die therapeutische Beziehung als Bühne zur Beobachtung und zur Interpretation dieser Phänomene. Daher verwenden beide Ansätze explizites Lernen, indem sie entweder lehren (z. B. Psychoedukation, Übungen, Arbeitsblätter) oder explizit Verhaltensweisen in Beziehungen interpretieren (z. B. Übertragungsdeutungen).

Im Gegensatz zu spezifischen Techniken hat das kontextuelle Modell in der Psychotherapie die Rolle gemeinsamer Faktoren zur Erklärung der Varianz in den Ergebnissen hervorgehoben, wie z. B. die therapeutische Allianz, Empathie, Responsivität, Reparatur von Brüchen usw. (Norcross und Lambert 2011; Wampold 2015) und einen Fokus auf das implizite Beziehungslernen gelegt. Allerdings sind die allgemeinen Metamodelle der Veränderung, wie sie von z. B. von Grawe (1997) oder Orlinsky und Howard (1987) vorgelegt worden sind, eher deskriptiv oder global, unter Vernachlässigung der Mikroprozesse zwischen Patient:in und Therapeut:in. Aufgrund der überzeugenden Belege für die Wirkung allgemeiner Faktoren schlagen die Autoreninnen des vorliegenden Beitrags vor, anstelle des expliziten Lernens durch Psychoedukation und Einsicht das implizite soziale Lernen mit den Therapeut:innen als Ausgangspunkt für das Verständnis der psychotherapeutischen Wirkung zu betrachten. Im Gegensatz zum eher instruktiven, interpretativen oder auf Fertigkeiten basierenden Lernen beinhaltet implizites Lernen die Verinnerlichung eines prozeduralen Schemas für die Reflexion jeglicher Lebenssituationen. Damit wird in der Konzeption von Veränderungsprozessen ein Übergang vom Inhalt (was) zum Prozess (wie) vollzogen. Eine prozedural verankerte mentale Kapazität ermöglicht eine flexible Auseinandersetzung mit zukünftigen Lebensherausforderungen und führt zu Autonomie und Unabhängigkeit von Lehrerenden, Expert:innen und Therapeut:innen, über die Fähigkeit, eigene Lösungen entdecken zu können.

Beziehungsorientiertes Arbeiten wurde besonders von den psychodynamischen Therapien betont. Alexander und French (1946) beschrieben die Entwicklung der psychodynamischen Technik von der kathartischen Hypnose, der Suggestion, der freien Assoziation zur Freilegung des Unbewussten, der Arbeit an der Übertragungsneurose bis hin zur korrigierenden emotionalen Erfahrung. Die Autoren betonen, dass die klassische psychoanalytische Technik darin besteht, die Wiederholung des alten Konflikts in der therapeutischen Beziehung zu betonen und die Ähnlichkeit der alten Konfliktsituation mit der aktuellen Übertragungssituation hervorzuheben. Die therapeutische Bedeutung der Unterschiede zwischen der ursprünglichen Konfliktsituation und der aktuellen therapeutischen Situation wird dabei oft übersehen. Doch gerade in diesem Unterschied liege das Geheimnis des therapeutischen Vorgehens. Denn die Haltung und Rolle der Therapeut:innen ist eine andere als die der betreuenden Person in der Vergangenheit. Sie/er gibt Patient:innen die Möglichkeit, sich unter günstigeren Umständen immer wieder den früher unerträglichen emotionalen Situationen zu stellen und mit ihnen auf eine andere Weise umzugehen als früher (Alexander und French 1946). Diese Idee, zwischen der alten und der neuen Beziehung zu unterscheiden, um das implizite Beziehungswissen zu aktualisieren, mehr mentale Flexibilität zu schaffen und starre, maladaptive Beziehungsmuster zu verlassen, wurde in der Control-Mastery-Theorie weiterentwickelt (Silberschatz 2005) und an kognitiv-behaviorale Therapieansätze z. B. als Diskriminationsübungen angepasst (McCullough 2000), als limitiertes Reparenting (Kellogg und Young 2006) oder als komplementäre Beziehungsgestaltung (Caspar und Goldfried 2018). Bei Patient:innen mit Persönlichkeitsstörungen kann die Fähigkeit, korrigierende emotionale Erfahrungen zu verstehen und zu verarbeiten, jedoch begrenzt sein und sogar schädigend wirken (Bateman et al. 2023). Denn hier sehen sich Kliniker:innen mit Patient:innen konfrontiert, die nicht willens (z. B. aus Angst vor Illoyalität) oder nicht in der Lage sind, aus neuen Beziehungen und auch aus der therapeutischen Beziehung zu lernen, da negative Erwartungen und eine geringe mentale Flexibilität die Wahrnehmung und Verinnerlichung neuer Erfahrungen behindern. Darüber hinaus ist das Misstrauen in zwischenmenschlich vermitteltes Wissen hoch. Einige Patient:innen mit Persönlichkeitsstörungen können sich auch übermäßig mit dem:r Therapeut:in und der Methode identifizieren, wodurch die Gefahr besteht, dass sie sich anpassen, sich einsichtig geben und Inhalte naiv übernehmen, was sie dann nicht auf andere Beziehungen außerhalb des Sprechzimmers übertragen können, da sie sich einfach anpassen oder die Therapie idealisieren. In diesem Fall können Therapeut:innen als die besseren oder idealen Eltern wahrgenommen werden, was zu weiterer Entfremdung innerhalb der Familien, Loyalitätskonflikten, Abwertung der Eltern, Schuldzuweisungen an die Eltern sowie zu einer Abhängigkeit von Therapeut:innen führen kann. Therapeutische Modelle und Betreuungsinterventionen, die sich auf implizites Lernen stützen, wie MBT und MISC, haben Lösungen für dieses Problem des Misstrauens und der geringen Mentalisierung im Rahmen korrigierender emotionaler Erfahrungen entwickelt.

Um MISC in therapeutische Prozesse einzubeziehen, müssten Fachkräfte zunächst für die emotionalen und kognitiven Komponenten sensibilisiert werden und lernen, ihre Mikrointeraktionen mit ihren Patient:innen über Video-Feedback zu beobachten und zu verstehen. Die emotionalen Komponenten der MISC (Wärme, Lächeln, Blickkontakt, Synchronität, Abwechslung, Empathie, Freude teilen usw.) entsprechen den üblichen wirksamen Zutaten in der Psychotherapie, die jedoch oft nicht systematisch trainiert werden. Bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen reichen emotionale Komponenten zudem nicht allein aus, um epistemisches Misstrauen zu überwinden. Um das Tor zum sozialen Lernen zu öffnen, müssen Patient:innen das Gefühl haben, verstanden zu werden. Dies kann besonders durch die Verlangsamung der Interaktion durch die Anwendung der vermittelnden (kognitiven/lernenden) Komponenten erreicht werden, mit denen Therapeut:innen verdeutlichen, die Patienten verstehen zu wollen. Wie an anderer Stelle erläutert (Sharp et al. 2020), signalisieren die vermittelnden Komponenten z. B. Kindern ein starkes Interesse an ihren mentalen Zuständen und stellen einen „Königsweg“ zur Bildung von epistemischem Vertrauen dar, weil sie notwendigerweise die Anerkennung der Subjektivität und Handlungsfähigkeit des Gegenübers sowie ein Interesse an Zusammenarbeit und Kooperation beinhalten. Auch können die kognitiven Komponenten besonders in hochemotionalen Interaktionen nützlich sein, wenn das Mentalisieren von Therapeut:innen potenziell zum Erliegen kommt, da sie helfen, die Interaktion zu strukturieren und Therapeut:innen Zeit geben, das eigene Mentalisieren wiederherzustellen. Die MBT stimmt in ihren Grundzügen bereits mit vielen Ideen von MISC überein und hat, wie oben beschrieben, deutlicher differenziert, dass das Mentalisieren des Gegenübers in einer impliziten Lerninteraktion die grundlegende Zutat für einen sensiblen Lehrmoment ist. Daher muss die MISC-Intervention um die Haltung ergänzt werden, die genauen mentalen Zustände des anderen nicht kennen zu können (Nichtwissen), auf die eigene Mentalisierung des:r „Lehrerenden“ zu achten und neugierig zu bleiben, ohne zu interpretieren. Die Verbindung beider Ansätze eröffnet die Möglichkeit, Mikroveränderungen in den nun als implizit zu bezeichnenden kognitiven und emotionalen Korrekturerfahrungen zu implementieren und zu beobachten. In aller Bescheidenheit versuchen die Autorinnen des vorliegenden Beitrags zu argumentieren, dass das hier skizzierte implizite vermittelte Lernen im sozialen Kontext einer professionellen Beziehung zwischen Therapeut:in und Patient:in tatsächlich der zentrale Veränderungsmechanismus korrigierender emotionaler Erfahrungen ist. In früheren Beschreibungen von korrigierenden emotionalen Erfahrungen in der Psychotherapie standen jedoch die explizite Benennung von und die Einsicht in Unterschiede zwischen jetzt und damals im Mittelpunkt der Ausarbeitung dieses Veränderungsmechanismus. Es wird vorgeschlagen, die Aufmerksamkeit und das Verständnis auf das implizite Lernen innerhalb professioneller Beziehungen zu verlagern, d. h. auf die Verinnerlichung einer neuen Art zu denken, in Bezug auf jedes mögliche Lebensereignis, das eine Anpassung erfordert. Die Mikroprozesse impliziten Lernens und Vermitteln sollten in Zukunft als Prozessvariable in Psychotherapien weiteruntersucht werden.