Schlafverhalten von Personen nach Implantation einer inversen Schulterprothese im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe

Schlafprobleme bei Personen mit Schulterpathologien sind ein weit verbreitetes Phänomen [15, 22]. Die Verbesserung der Schlafqualität ist bei gegebener Indikation eines der Behandlungsziele der Schulterendoprothetik [2]. Bisher ist unklar, ob veränderte Anatomie und Biomechanik bei inversen Schultertotalprothesen die Schlafqualität längerfristig beeinflussen, denn für eine zuverlässige Einschätzung fehlen bisher objektive Schlafparameter. In diesem Beitrag werden objektiv gemessene Schlafparameter bei Personen mit inverser Schultertotalprothese („reverse total shoulder arthroplasty“ [RTSA]) mit einer gesunden Kontrollgruppe verglichen und die Auswirkungen auf den Schlaf aufgezeigt.

Personen mit Schulterpathologien zeigen aufgrund von Schmerzen und Unbehagen auf der betroffenen Seite zu liegen, eine sehr hohe Prävalenz von Einschlaf- und Durchschlafproblemen [15, 22]. Die Schlafqualität hat jedoch einen großen Einfluss auf verschiedene Gesundheitsaspekte. Sie wirkt sich auf das Hormon- und Herz-Kreislauf-System sowie das mentale Wohlergehen aus und erfüllt eine wichtige Funktion für die Gedächtniskonsolidation [3, 19]. Insgesamt sind Schlafprobleme oftmals der Hauptgrund, warum Personen mit Schulterbeschwerden eine chirurgische Beratung aufsuchen [2].

Seit der Entwicklung der modernen Schulterendoprothetik hat sich dieses Verfahren mittlerweile als eine effektive und erfolgreiche Behandlungsmethode bei Schultergelenksarthrose, irreparablen Rotatorenmanschettenrupturen oder auch Humerusfrakturen etabliert [6]. Hinsichtlich der Schulterendoprothetik existiert klare Evidenz für ein gutes Outcome, was mit reduzierten Schmerzen, verbesserter Schulterfunktion und hoher Patientenzufriedenheit einhergeht [14, 15, 22]. Weitere Studienresultate zeigen zudem auf, dass Personen nach Implantation einer Schultertotalprothese innerhalb eines Jahres über eine Verbesserung des Schlafs berichten. Die Autoren untersuchten jeweils die subjektive Schlafqualität mittels Fragebogen. [14, 22].

Ansok et al. untersuchten erstmals den Schlaf bei Personen mit Schulterpathologie mittels Aktigraphie-Geräten und erkannten, dass die subjektive Wahrnehmung von den objektiv gemessenen Schlafparametern stark abweichen kann [2]. Zudem wurde bisher bei der Untersuchung der Schlafqualität bei Personen mit Schultertotalprothese nicht zwischen einer anatomischen und inversen Schultertotalprothese (RTSA) unterschieden. Die anatomischen und biomechanischen Veränderungen bei der RTSA führen allerdings zu einer Umformung des Schulterreliefs, was wiederum Schmerzen oder ein Unbehagen hervorrufen kann, wenn Betroffene auf der Schulter liegen [10, 23]. Außerdem ist im Langzeitverlauf bei RTSA signifikant häufiger ein Außenrotationsdefizit messbar [17], was sich negativ auf die Schlafposition auswirken kann. Dies beispielsweise bei verminderter Fähigkeit den Arm in eine hohe Abduktions- und Außenrotatiosposition zu führen.

Den Goldstandard zur Erfassung der objektiven Schlafparameter stellt die Polysomnographie dar. Signaldaten verschiedener Körperfunktionen erlauben Rückschlüsse auf die Schlafphasen (Wach‑, Einschlaf‑, Tiefschlaf- und REM-Phase) [4, 7, 12]. Die Aktigraphie erkennt keine Schlafphasen, stellt aber zur Erfassung der objektiven Schlafparameter eine evidenzbasierte, kostengünstige und praktikable Alternative dar [12].

Ziele für diese Arbeit waren erstens zu untersuchen, ob sich die mit Aktigraphie objektiv gemessenen Schlafparameter bei Personen mit RTSA ab einem Jahr postoperativ im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe unterscheiden und zweitens zu explorieren, was mögliche Gründe für einen veränderten Schlaf bei Personen mit RTSA sind.

Diese explorative Querschnittsstudie mit einem Messzeitpunkt erhielt die Genehmigung durch die Ethikkommission Ostschweiz (BASEC Nr. 2021-01024).

Der primäre Outcome-Parameter war die Schlafeffizienz (SE), da dieser die Vergleichbarkeit trotz hoher intra- und interindividueller Variabilität der Schlafdauer erlaubt.

Zur Berechnung der minimalen Stichprobengröße wurde eine Power-Analyse durchgeführt. Hierzu wurde ein Unterschied der SE zwischen den Gruppen von 10 % angenommen. Die erwartete Standardabweichung von ±8,5 wurde aus der Studie von Ansok et al. [2] entnommen, bei welcher die Autoren ebenso objektive Schlafparameter mit Aktigraphie bei Personen mit Schulterpathologien erhoben. Mit einem Alpha von 0,05 und einer Power von 80 % lag die minimale Stichprobengröße bei 11 pro Gruppe (total 22).

Total wurden 183 Nächte protokolliert (KG 85, RTSA-Gruppe 98). Vollständige Aktigraphie-Messnächte waren 150 vorhanden (KG 76, RTSA-Gruppe 74). Tab. 3 zeigt die objektiven Schlafparameter aus der Schlaf-Wach-Analyse. Die Resultate sind in Dezimalwerten sowie in Stunden und Minuten angegeben.

Fünf von 12 Personen lagen während aller Messnächte nie auf ihrer operierten Seite. In der KG hingegen gab es nur eine Person, die entweder nur links oder nur rechts lag. Alle anderen Teilnehmenden aus der KG wechselten zwischen Rückenlage, linker und rechter Seite ab.

Der abgebildete Boxplot in Abb. 4 illustriert, dass der Median der SE in der RTSA-Gruppe leicht höher liegt. Die KG zeigt im Vergleich einen größeren Interquartilsabstand; die Daten sind folglich in der KG weniger konsistent.

In Abb. 5 sind die Gründe für die Wachphasen dargestellt. Die x‑Achse zeigt die Anzahl der Nächte, in denen der Grund genannt wurde.

Schmerzen an der operierten Schulter wurde in einer Nacht von einer Person genannt. In der RTSA-Gruppe wurde häufig keine genauen Angaben für die Wachphasen gemacht (40 Nennungen), außer dass die Schulter jeweils nicht der Grund war. Toilettengänge machten einen großen Anteil der Wachphasen in beiden Gruppen aus.

Die Resultate dieser Studie zeigen auf, dass Personen mit RTSA mindestens 1 Jahr postoperativ hinsichtlich der erhobenen objektiven Schlafparameter keine Unterschiede mehr aufweisen im Vergleich zur KG. Das bedeutet, dass Personen mit RTSA im Langzeitverlauf trotz veränderter Anatomie der Schulter objektiv keinen schlechteren Schlaf mehr zeigen im Vergleich zu Personen gleichen Alters ohne Schultertotalprothese. Für die Praxis ist dies eine wertvolle Erkenntnis, da ein markanter Teil der Personen mit Schulterproblemen im Akutstadium über große Schlafprobleme klagt [15, 22], was zum Zeitpunkt ab 1 Jahr postoperativ objektiv nicht mehr nachgewiesen werden konnte. Diese Resultate unterstützen die bisherigen Erkenntnisse zur subjektiven Einschätzung der Schlafqualität [15, 22].

Vorgängige Studien zeigten auf, dass Personen mit Schulterbeschwerden mit durchschnittlichem Schmerzwert von 7/10 (0 = keine Schmerzen, 10 sehr starke Schmerzen) auf der Numerischen Rating-Skala (NRS) die TST und die SE deutlich negativ beeinflussen [2]. In dieser Studie waren kaum mehr Schmerzen vorhanden mit einem durchschnittlichen Schmerzwert von 0,77 ± 1,11/10 auf der NRS. Dies unterstreicht den bereits mehrfach belegten großen Einfluss von Schmerzen auf die Schlafqualität [2, 13, 15, 21]. Ebenso konnten Tajika et al. in ihrer Arbeit aufzeigen, dass eine eingeschränkte Funktion der oberen Extremität mit vermehrten Schlafstörungen korreliert [20]. In der vorliegenden Studie wurde kaum über eine eingeschränkte Funktion der Schulter berichtet mit einem durchschnittlichen Wert von 0,92 ± 1,16 (0 = gar nicht eingeschränkt, 10 = sehr stark eingeschränkt).

Gründe für die Wachphasen in der Nacht waren nicht mehr die Schmerzen in der Schulter oder das Unbehagen auf der Schulter zu liegen. Andere Gründe, wie beispielsweise Toilettengänge, waren in beiden Gruppen dafür verantwortlich. Es ist bekannt, dass bei älteren Personen die Fragmentierung des Schlafs zunimmt. Einerseits durch häufigeren Tagschlaf [7] und andererseits durch die vermehrten Wachphasen nachts durch die Zunahme an Morbiditäten [8]. Ganze Nächte ohne zu erwachen wurden von der RTSA-Gruppe deutlich häufiger genannt. Es wäre möglich, dass das angewöhnte vermehrte Liegen auf dem Rücken im Langzeitverlauf zu einem ruhigeren Schlaf führt.

Die Resultate zur Körperlage dieser Studie legen dar, dass Personen mit RTSA im Schlaf mit 64,7 % deutlich länger auf dem Rücken lagen als die KG mit 45,4 %. Gemäß vorangegangener Studie, welche die Liegepositionen in der gewöhnlichen Population untersuchte, liegen die Personen durchschnittlich zu 33 % auf dem Rücken und zu 60 % auf der Seite (37 % rechts, 23 % links) [23]. Verglichen mit der vorliegenden Studie fällt auf, dass die KG mit insgesamt rund 47 % Seitenlage nah an diesen Ergebnissen war im Vergleich zur RTSA-Gruppe mit rund 34 % Seitenlage. Möglicherweise gewöhnen sich Personen mit Schulterbeschwerden automatisch ab auf der Seite zu liegen. Durch das Einnehmen der Rückenlage reduziert sich der Druck in der Schulter und somit die Schmerzen. Die Resultate könnten darauf hinweisen, dass die Personen diese Umgewöhnung auch 1 oder 2 Jahre postoperativ nicht wieder verändert haben. Diese Hypothese unterstützt auch die Tatsache, dass 5 von 12 Personen während allen Messnächten nie auf ihrer operierten Seite geschlafen haben und dies dennoch nicht als störend oder einschränkend empfanden.

Das vermehrte Schlafen in Rückenlage kann aus Sicht der Schlafforschung dennoch problematisch werden. Denn das wichtigste Merkmal schwerer obstruktiver respiratorischer Ereignisse ist, dass sie in Rückenlage auftreten. Eine Person mit obstruktiver Schlafapnoe beispielsweise weist in Rückenlage eine ungünstige Lage der Atemwege mit eingeschränkter Funktion der Atemwegsmuskulatur auf [9]. Die vermehrte Einnahme der Rückenlage bei Personen nach RTSA sollte folglich im Fokus weiterer Untersuchungen bleiben.

Die Studie hat Limitationen. Folgende Punkte müssen bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden: