Weniger Extremitätenischämien mit dualer Plättchenhemmung

Eine Behandlung mit Ticagrelor zusätzlich zu ASS kann das Risiko für Revaskularisierungen und Amputationen von Extremitäten bei Diabetikern mit stabiler KHK deutlich reduzieren, vor allem für solche mit PAVK. Dafür spricht eine Auswertung der Interventionsstudie THEMIS.

Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels.

In der 2019 veröffentlichten großen randomisiert-kontrollierten Studie THEMIS ließ sich das Risiko von ischämischen kardiovaskulären Ereignissen signifikant reduzieren, wenn die teilnehmenden Personen – Diabetiker mit stabiler KHK – nicht nur ASS als Plättchenhemmer, sondern zusätzlich auch Ticagrelor bekamen: Solche Ereignisse betrafen im Laufe von 40 Monaten 7,7% mit sowie 8,5% ohne zweiten Plättchenhemmer, allerdings kam es mit der dualen Thrombozytenfunktionshemmung (TFH) auch häufiger zu größeren Blutungen (bei 2,2% versus 1,0%) und Hirnblutungen (bei 0,7% versus 0,5%). Einen irreversiblen Schaden jeglicher Art erlitten 10,1% versus 10,8%, was einer nichtsignifikanten Risikoreduktion von 7% unter dualer TFH entspricht. Der Gesamtnutzen der Ticagrelor-Zusatztherapie scheint in diesem Setting also eher bescheiden zu sein. Eine Subgruppenanalyse deutete immerhin auf Vorteile für Personen mit PCI in der Vorgeschichte und niedrigem Blutungsrisiko.

In einer aktuell veröffentlichten Analyse der Studie untersuchte ein Team um Dr. Marc Bonaca vom Forschungsinstitut CPC Clinical Research in Aurora, USA, ob die duale TFH vaskuläre Ereignisse der Extremitäten verhindern kann. Die duale TFH geht danach mit einem geringeren Risiko für Amputationen und Revaskularisierungen einher. Doch auch hier stellt sich mit Blick auf das Blutungsrisiko die Frage, ob der Nutzen die Risiken überwiegt.

23% weniger Extremitätenischämien

An THEMIS nahmen mehr als 19.200 Diabetiker mit stabiler KHK teil. Alle bekamen niedrig dosiertes ASS (75–150 mg/d), die Hälfte zusätzlich Ticagrelor: erst 90 mg zweimal täglich, später 60 mg, nachdem sich die niedrigere Dosis in anderen Studien als ähnlich wirksam und besser verträglich erwiesen hatte.

Die meisten der Teilnehmenden stammten aus Europa und Südafrika, etwa 80% hatten sich zuvor schon einer Revaskularisierung der Koronararterien unterzogen, insgesamt 58% per PCI. Im Median bestand der Typ-2-Diabetes seit zehn Jahren, ein Drittel waren Frauen.

Rund 9% hatten anfangs eine PAVK. Solche Personen waren im Schnitt älter und hatten eine schwerer ausgeprägte KHK als Teilnehmende ohne PAVK. Auch traten bei ihnen im Laufe von 3,3 Studienjahren erwartungsgemäß häufiger schwere kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall auf (bei 10,7% versus 7,3%) und rund zehnfach häufiger ischämische Ereignisse der Extremitäten (9,5 versus 0,8%).

Innerhalb der jeweiligen Therapiegruppen erlitten 131 Personen (1,3%) mit Ticagrelor-Zusatztherapie sowie 171 (1,6%) mit alleiniger ASS-Behandlung ein ischämisches Ereignis der Extremitäten – die Rate solcher Ereignisse war mit der dualen TFH um 23% reduziert. Größere Amputationen waren aber nur selten nötig – sie betrafen 10 Personen mit und 16 ohne Ticagrelor, auch kam es selten zu einer akuten Extremitätenischämie (4 versus 17 Personen). Häufiger wurden Extremitätengefäße revaskularisiert – bei 1,2% mit sowie 1,5% ohne duale TFH.

Der absolute Nutzen begrenzte sich jedoch im Wesentlichen auf Personen mit PAVK. Hier entwickelten 7,6% mit und 9,5% ohne Ticagrelor Extremitätenischämien, von denen ohne PAVK je 0,7% und 0,8% – ein Unterschied von jeweils 1,9 und 0,1 Prozentpunkten. Relativ betrachtet war die Risikoreduktion unter dualer TFH in beiden Gruppen jedoch vergleichbar.

Interessant ist, dass die Rate für Extremitätenischämien unter den PAVK-Patienten ähnlich hoch war wie die Rate von Herzinfarkten und Schlaganfällen. Personen mit einem vaskulären Dreifachrisiko aus KHK, Diabetes und PAVK könnten also eine weitere Subgruppe darstellen, die von der dualen TFH profitiert, schreiben die Forschenden um Bonaca.