Von Fall zu Fall: Richtige Unterscheidung ist wichtig!

Fehlerhafte Abrechnungen führen zu Honorarstreichungen. Nicht selten steht und fällt die korrekte Abrechnung mit der richtigen Unterscheidung zwischen den EBM-Kategorien „Arztfall“, „Behandlungsfall“ und „Krankheitsfall“. Behandlungsfall, Arztfall, und Krankheitsfall sind im Bundesmantelvertrag (BMV-Ä) und im Arzt-/Ersatzkassenvertrag (EKV) definiert. Darin heißt es zum Behandlungsfall: „Die gesamte von derselben Arztpraxis (Vertragsarzt, Vertragspsychotherapeut, Berufsausübungsgemeinschaft, Medizinisches Versorgungszentrum) innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung gilt jeweils als Behandlungsfall.“ Die Definition des Arztfalls lautet: „Als Arztfall werden alle Leistungen bei einem Versicherten bezeichnet, welche durch denselben Arzt unabhängig vom vertragsarztrechtlichen Status in der vertragsärztlichen Versorgung in demselben Kalendervierteljahr und unabhängig von der Betriebsstätte/Nebenbetriebsstätte zu Lasten derselben Krankenkasse erbracht werden.“ Der Krankheitsfall umfasst definitionsgemäß die Behandlung derselben Erkrankung innerhalb eines Jahres. Während der Krankheitsfall leicht zu merken ist, kann man sich die beiden anderen Begriffe durch eine vereinfachte Darstellung ihrer wesentlichen Inhalte leichter ins Gedächtnis rufen. Behandlungsfall: derselbe Patient, dasselbe Quartal, dieselbe Krankenkasse dieselbe Praxis; Arztfall: derselbe Patient, dasselbe Quartal, dieselbe Krankenkasse, derselbe Arzt. Unschwer ist zu erkennen, dass sich Behandlungsfall und Arztfall in lediglich einem, Punkt unterscheiden, nämlich hinsichtlich Betriebsstätten-Identität beziehungsweise Arzt-Identität. Insbesondere Partner in BAG müssen diesen Unterschied verinnerlicht haben. Konsequenzen in der Abrechnung am Beispiel Bereitschaftspauschale Am Beispiel der EBM-Ziffer 01435 (Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale, 88 Punkte) lassen sich die Konsequenzen der richtigen Unterscheidung zwischen Arztfall und Behandlungsfall im Alltag gut veranschaulichen. Die Berechnung der GOP 01435 ist laut Abrechnungsbestimmung auf „einmal im Behandlungsfall“ begrenzt. Der Behandlungsfall bezieht sich auf die Praxis, also die Betriebsstätte. Darüber hinaus ist die GOP 01435 nicht neben anderen Leistungen berechnungsfähig. In der zweiten Anmerkung zur GOP 01435 heißt es jedoch: „Kommt in demselben Arztfall eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale zur Abrechnung, ist die Gebührenordnungsposition 01435 nicht berechnungsfähig.“ Der Arztfall ist eben nicht der Behandlungsfall, da sich der Arztfall nur auf den einzelnen Arzt (unabhängig von der Betriebsstätte) bezieht, im Gegensatz zum Behandlungsfall, der sich auf die Betriebsstätte bezieht, unabhängig vom einzelnen Arzt, der darin arbeitet. Aus dieser kniffligen Kombination von Definition und Abrechnungsbestimmungen können sich jedoch auch interessante Effekte für die Praxis ergeben: Kommt es innerhalb ein und derselben Betriebsstätte im Rahmen der Behandlung eines Patienten durch einen bestimmten Arzt zu einem „anderen mittelbaren“ (also nicht persönlichen) Arzt-Patienten-Kontakt durch einen anderen Arzt derselben Betriebsstätte, so kann dieser unter seiner Arztnummer (LANR) einmalig die GOP 01435 abrechnen. Dadurch entsteht nun ein weiterer Arztfall. Das hat Konsequenzen für das RLV: Dieser neue Arztfall wiederum fließt in die Berechnung des Regelleistungsvolumens für das entsprechende Quartal im Folgejahr ein! Autor: Dr. Dr. Peter Schlüter privat × Der Allgemeinarzt ist als Hausarzt in Hemsbach an der Bergstraße niedergelassen. Er hält seit mehr als zwei Jahrzehnten Seminare zu allen Themen rund um EBM und GOÄ. Zudem berät er Praxen in betriebswirtschaftlichen Fragen. Homepage: www.vita-lco.de

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Abrechnung: Die aktuellen Änderungen im Blick

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