Primäre Kaiserschnittentbindung mit und ohne antiretrotirale Prophylaxe und Prävention der materno-fetalen Transmission won HIV-1

Zusammenfassung

Hintergrund: Viele Studien über den Kaiserschnitt und die Rate der vertikalen Transmission von HIV-1 (TR) haben sehr unterschiedliche Ergebnisse erbracht, wenn nicht gleichzeitig AZT in der Schwangerschaft gegeben wurde.

Methoden: Um Anhaltspunkte für die Ursachen der Unterschiede zu erhalten, wurden 387 Geburten von HIV-1-infizierten Müttern in eine prospektive Studie einbezogen. Um eine Kontamination des Feten mit mütterlichem Blut beim Kaiserschnitt zu vermeiden, wurde die Uterotomie unter vorsichtiger Präparation und Erhalt der Eihäute bis zur Entwicklung des Feten durchgeführt. 105 Schwangere erhielten AZT von verschiedenen Gestationsaltem an (Median 29. Woche) in Abhängigkeit vom Stadium der HIV-Infektion und dem Auftreten von geburtshilflichen Komplikationen wie vorzeitigen Wehen. Die Mehrheit der Neugeborenen erhielt AZT für zehn Tage i.v. Ergebnisse Gruppe 1: Wenn eine vaginale Geburt angestrebt wurde (n=163), mußte in 18% eine sekundäre Sektio aus geburtshilflicher Indikation durchgeführt werden. In der Gruppe bestand kein signifikanter Unterschied der TR zwischen sekundärer Sektio und vaginaler Geburt (23%–19,5%) (odds ratio [OR]=1,25;95% Kl 0,41–3,44). Beide Subgruppen zeigten erhöhte Risiken für eine kindliche HIV-1 Infektion (p≤0.05) bei einer Frühgeburt <37. Woche, einem Blasensprung (BSP)≥ 4 h, einer Wehendauer vor Entbindung≥5 h, einer CD4-Zellzahl ≤400/ul, p24-Antigenämie und einer Viruslast ≥10 000 Kopien/ml. Gruppe 2: Wenn eine primäre Sektio vereinbart war (n=119; totale TR=4,2%) war das kindliche Infektionsrisiko im Vergleich zu Gruppe 1 signifikant reduziert (OR=0.17;95% Kl 0.04-0,52;p=0.0002);in 16% mußte jedoch eine sekundäre Sektio, zumeist in der frühen Eröffnungsphase, durchgeführt werden, da Wehen oder BSP vor dem vereinbarten Termin auftraten. In der Gruppe bestand kein Unterschied der TR zwischen primärer und sekundärer Sektio (TR=4–5%;OR 1,35; 95% Kl 0,03–14,51). Signifikante Risiken (p≤0.05) einer kindlichen Infektion waren nur Viruslast ≥10 000 Kopien/ml und vorzeitige Wehen. Gruppe 3: Wenn eine primäre Sektio und AZT-Gabe in der Gravidität geplant war (n=105; totale TR=1,3%), fand sich ein signifikanter Unterschied derTR zu Gruppe 1 (OR=0,08;95% Kl 0.1–0.31; p=0.00003), jedoch nicht zur Gruppe 2 (OR=0.44;95% Kl 0.04–2.79). Eine primäre Sektio konnte allerdings nur in 74% durchgeführt werden, wobei kein Unterschied der TR zwischen primärer und sekundärer Sektio vorlag (TR=1,3–4%; OR=2,96; 95% Kl 0,04–235,42). Das einzige prädiktive Risiko einer fetalen Infektion war eine Viruslast ≥10 000 Kopien/ml (p=0.04).

Schlußfolgerung: Ein primärer oder ein sekundärer Kaiserschnitt in der frühen Eröffnungsphase unter chirurgischen Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung einer fetalen Kontamination senkt signifikant das Risiko einer vertikalen HIV-1 Transmission und vermindert den Einfluß der Risikofaktoren niedrige CD4-Zellzahlen, p24-Antigen-ämie, Viruslast, BSP und Wehendauer, jedoch nicht das Risiko durch vorzeitige Wehen. Bei gleichzeitiger Gabe von AZT in der Schwangerschaft und postnatal an das Neugeborene wird auch das Risiko möglicher peripartaler Infektionen durch vorzeitige Wehen gesenkt und gleichzeitig eine zusätzliche Infektionsprävention des Feten bei der operativen Durchführung eines Kaiserschnitts gewährleistet.

Summary

Background: Studies of caesarean section and the rate of perinatal transmission of HIV-1 (RPT) have reported conflicting results if AZT was not administered simultaneously.

Methods: To investigate the probable sources of error, 387 singleton pregnancies of HIV-1-infected mothers were enrolled in a prospective, observational study. To avoid contamination of the fetal mouth with maternal blood at caesarean section, the uterus was opened under careful preparation of the fetal membranes, maintaining their integrity as long as possible. To 105 pregnant women AZT was administered at various gestational ages (median 29th week), depending on the stage of the disease of the mother or obstetrical complications. The majority of newborns received AZT for 10 days I.V.

Results: Group 1: For those, for whom vaginal delivery was intended (n=163, RPT=20.2%), this could be realized in 82% of the cases only. There was no significant difference in the RPT (23%–19,5%) between emergency caesarean section and vaginal delivery (odds ratio [OR]=1,25; 95% CI 0,41–3,44). Risk factors of fetal HIV infection (p≤0.05) were delivery <37^th week, rupture of membranes (ROM) ≥4 h, labor ≥5 h before delivery, CD4 ≤400 cells/ul, p24 antigenemia, and viral load. Group 2: If an elective caesarean section (n=119) was intended, the RPT (4,2%) was reduced compared to group 1 (OR=0.17;95% CI 0.04–0,52;p=0.0002); however, in 16% emergency sections had to be performed because labor or ROM occurred before the planned date of elective caesarean section without difference in the RPT (4-5%) (OR 1,35; 95% CI 0,03–14,51). Significant risks (p≤0.05) of fetal infection were preterm labor and viral load. Group 3: If an elective caesarean section under AZT (n=105) was intended, the RPT (1,3%) was significantly different to group 1 (OR=0,08; 95% CI 0.1–0.31; p=0.00003), but not to group 2 (OR=0.44;95% CI 0.04–2.79). However, an elective caesarean section was feasible only in 74% without significant differences in the RPT (1,3–4%) (OR=2,96; 95% CI 0,04–235,42). Except for the viral load (p=0.04), no risk factor was associated with fetal infection. Conclusions: Elective and emergency caesarean section, performed early in parturition under surgical care to avoid contamination, significantly decreases the risk of fetal transmission, irrespective of low CD4 cell counts, p24 antigenemia, viral load and ROM, but not preterm labor. Simultaneous administration of AZT in gestation and to the newborn further reduces the risk of peripartal infections and obviously provides additional safety at caesarean sections.