Die Invalidität in der privaten Unfallversicherung

Frontmatter

1. Gesundheitsschädigung durch Unfall — was ist versichert?

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

2. Kausalität — welche Kausalitätstheorie gilt?

Zusammenfassung

Die Gesundheitsschädigung muss ursächlich auf ein Unfallereignis bzw. auf eine erhöhte Kraftanstrengung zurückgehen.

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

3. Der Invaliditätsbegriff der Privaten Unfallversicherung – wofür wird geleistet?

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

4. Die Fristenregelungen — welche Fristen sind zu beachten?

Zusammenfassung

Die Versicherungsbedingungen sehen als Voraussetzung für einen Anspruch auf Invaliditätsleistung vor, dass die dauernde Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit als Folge des Unfalls

• • innerhalb eines Jahres (§ 7 I. (1) AUB 88, 94; Ziff. 2.1.1.1 AUB 99, 2008, 2010) bzw. innerhalb von 15 Monaten (Ziff. 2.1.1.2 AUB 2014) eingetreten ist (Invaliditätseintrittsfrist, Anspruchsvoraussetzung) sowie
• • innerhalb von 15 Monaten (§ 7 I. (1) AUB 88, 94; Ziff. 2.1.1.1 AUB 99, 2008, 2010; Ziff. 2.1.1.2 AUB 2014) schriftlich ärztlich festgestellt wird (Anspruchsvoraussetzung) und
• • von der versicherten Person innerhalb von 15 Monaten (§ 7 I. (1) AUB 88, 94; Ziff. 2.1.1.1 AUB 99, 2008, 2010; Ziff. 2.1.1.3 AUB 2014) geltend gemacht wird. Diese Frist ist im Gegensatz zu den beiden zuvor genannten keine Anspruchsvoraussetzung, zu der die Beweislast der versicherten Person obliegt, sondern eine Ausschlussfrist. Deren Ablauf hat der Versicherer darzulegen und zu beweisen. Eine Versäumnis dieser Frist ist grundsätzlich entschuldbar, während zu den beiden zuvor genannten Fristen als Anspruchsvoraussetzungen die Fristversäumung den Anspruch ausschlieβt.

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

5. Das ärztliche Gutachten

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

6. Die Bemessung von Unfallfolgen nach der Gliedertaxe

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

7. Die Bemessung von Unfallfolgen auβerhalb der Gliedertaxe

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

8. Die Bemessung von Mehrfachverletzungen

Zusammenfassung

Für alle Fassungen der AUB gilt, dass bei Mehrfachverletzungen alle Teilinvaliditätsgrade, die nach der Gliedertaxe ermittelt werden, zusammenzurechnen sind (§ 7 I. (2) AUB 88, 94; Ziff. 2.1.2.2.4 AUB 99, 2008, 2010 und 2014).

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

9. Die Leistungskürzung wegen Vorinvalidität – welche Auswirkung hat die Vorinvalidität?

Zusammenfassung

Der Unfallversicherer gewährt Invaliditätsleistungen für Dauerfolgen eines während der Vertragsdauer eingetretenen Unfalls, nicht jedoch für dauernde Funktionsstörungen, die bereits zuvor bestanden haben. Für die „Vorinvalidität“ sehen die verschiedenen Versicherungsbedingungen unterschiedliche Regelungen vor. Auf die Bestimmungen in § 10 (4) AUB 61 soll hier nicht näher eingegangen werden; insoweit wird auf die 2. Auflage verwiesen.

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

10. Die Mitwirkungsregelung — welche Auswirkungen haben unfallfremde Krankheiten oder Gebrechen?

Zusammenfassung

Ebenso wenig wie für vorbestehende Beeinträchtigungen im Sinne einer Vorinvalidität ist der Unfallversicherer für die Mitwirkung unfallfremder Krankheiten oder Gebrechen an der unfallbedingten Erst-Gesundheitsschädigung und deren Folgen leistungspflichtig. Es bedarf deshalb einer Abgrenzung des Mitwirkungsanteils von Krankheiten oder Gebrechen gegenüber den die Invalidität mitverursachenden Folgen des Unfallereignisses. Die Formulierung der Mitwirkungsbestimmung in § 8 AUB 88, 94 läuft darauf hinaus, dass die Leistung um den Anteil der Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen gekürzt wird, wenn dieser mindestens 25 % beträgt:

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

11. Die Bemessung von Funktionsbeeinträchtigungen als Spätfolgen nach Kompartmentsyndrom, Sudeck’scher Dystrophie (CRPS), Ostitis, Arthrose

Zusammenfassung

Alle diese Schadensbilder sind — wenn die primäre Gesundheitsschädigung unfallbedingt ist — Unfallfolgeschäden. Es handelt sich nach unfallbedingter Erst-Gesundheitsschädigung ausnahmslos um Komplikationen, Defektheilungen oder Therapieschäden (unerwünschte Behandlungsergebnisse).

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

12. Wann wird die Invaliditätsleistung fällig?

Zusammenfassung

Der Versicherungsnehmer hat dem Unfallversicherer Unterlagen zum Nachweis des Unfallhergangs und der Unfallfolgen sowie über den Abschluss des für die Feststellung/ Bemessung des Invaliditätsgrades notwendigen Heilverfahrens vorzulegen (§ 11 I. AUB 88, 94; Ziff. 9.1 AUB 99, 2008, 2010, 2014). Er ist also für die – fristgerecht eingetretene – Invalidität und die Höhe des Invaliditätsgrades beweispflichtig. Sobald die entsprechenden Nachweise vorliegen, muss sich der Versicherer darüber erklären, ob und in welcher Höhe er den Anspruch anerkennt. Im Falle des Anerkenntnisses oder bei Einigung zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer nach vorangegangenen Vergleichsverhandlungen ist die Invaliditätsleistung binnen zwei Wochen zur Zahlung fällig (§ 11 II. AUB 88, 94; Ziff. 9.2 AUB 99, 2008, 2010, 2014), im Falle der Feststellung des Invaliditätsanspruchs durch Gerichtsurteil sofort. Wird vom Recht der Neubemessung des Invaliditätsgrades Gebrauch gemacht (Kap. 4), ist die Fälligkeit des Invaliditätsanspruchs aufgeschoben.²⁰

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

13. Sonstige Leistungsarten

Zusammenfassung

Die Invaliditätsfrage steht bei der ärztlichen Begutachtung für die Private Unfallversicherung im Vordergrund. Der ärztliche Sachverständige wird jedoch gelegentlich auch in Fällen hinzugezogen, bei denen es um eine der anderen Leistungsarten geht, die die Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen vorsehen. Auf die wesentlichsten rechtlichen Gesichtspunkte, die dabei zu berücksichtigen sind, soll nachfolgend in komprimierter Form eingegangen werden. Hinsichtlich spezieller Fragen sei auf die weiterführende Literatur verwiesen.²¹

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

14. Bemessungsempfehlungen für Unfallfolgen innerhalb der Gliedertaxe

Zusammenfassung

Die nachfolgenden Bemessungsempfehlungen für Unfallfolgen im Bereich von Hand und Arm bzw. Zehen, Fuβ und Bein sowie die Bemessungsempfehlungen für Unfallfolgen im Bereich der Finger und für Unfallfolgen auβerhalb der Gliedertaxe wurden über einen langwierigen Abstimmungsprozess unter Einbeziehung zahlreicher, gutachtlich erfahrener Kollegen im Auftrag des Arbeitskreises „Sozialmedizin und Begutachtungsfragen“ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) von F. Schröter und E. Ludolph erarbeitet. Sie wurden den hierfür zuständigen Gremien der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) vorgestellt. Die von diesen Gremien ergangenen Anregungen wurden aufgegriffen, sodass die vorliegende Fassung von den beiden zuständigen Fachgesellschaften mitgetragen wird und seit ihrer erstmaligen Veröffentlichung im März 2009 anzuwenden ist (herrschende Meinung).

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

15. Bemessungsempfehlungen für Unfallfolgen auβerhalb der Gliedertaxe

Zusammenfassung

Zu den nachfolgend aufgeführten aktuellen Bemessungsempfehlungen für Unfallfolgen auβerhalb der Gliedertaxe darf zunächst auf die grundsätzlichen Überlegungen in Kap. 7 verwiesen werden.

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

16. Bemessungsempfehlungen für Unfallfolgen an den Sinnesorganen

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

17. Bemessungsempfehlungen für Unfallfolgen auf internistischem Gebiet

Zusammenfassung

Im Vordergrund der Invaliditätsbewertung auf internistischem Fachgebiet stehen neben Lungenfunktionsstörungen die Folgen von Minderungen der Herzleistung (Herzinsuffizienz), soweit der Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis bzw. der primären Gesundheitsschädigung gegeben ist. Gieretz hat Vorschläge für die Bemessung von Funktionsbeeinträchtigungen des Herzens in der Privaten Unfallversicherung veröffentlicht, die mit Genehmigung des Autors hier wiedergegeben werden:⁴⁶

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

18. Bemessungsempfehlungen für Unfallfolgen auf neurologischem Gebiet

Zusammenfassung

Auf neurologischem Gebiet sind

• • Schädigungen peripherer Nerven,
• • Schädigungen des Rückenmarks sowie
• • Schädigungen des Gehirns

zu unterscheiden.

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

19. Bemessungsempfehlungen für Unfallfolgen auf urologischem Gebiet

Zusammenfassung

Schädigungen bzw. Funktionsstörungen an den Harn- und Geschlechtsorganen können durch Verletzungen im Beckenbereich, an Wirbelsäule und Rückenmark sowie durch Hirnschädigungen verursacht werden. Der Invaliditätsgrad hängt vom Ausmaβ der dadurch bedingten Funktionsstörungen ab.

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

20. Die Bedeutung der unfallbedingten Gesundheitsschädigung für die Bildung von Schadenrückstellungen

Zusammenfassung

Die vom Versicherungsnehmer nachgewiesene oder behauptete Gesundheitsschädigung ist für die Schadensbearbeitung in mannigfaltiger Hinsicht von ausschlaggebender Bedeutung. Die Annahme eines Versicherungsfalls setzt zunächst voraus, dass zwischen dem gemeldeten Unfallereignis und der Gesundheitsschädigung ein Kausalzusammenhang besteht. Im Rahmen der sog. Deckungserweiterung auf Folgen einer erhöhten Kraftanstrengung des Versicherten (§ 1 IV. AUB 88, 94; Ziff. 1.4 AUB 99, 2008, 2010, 2014) ist anhand der Gesundheitsschädigung über den Versicherungsschutz zu entscheiden. Schlieβlich stellt sich je nach Art der Verletzung die Frage einer Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen (vgl. § 8 AUB 88, 94; Ziff. 3 AUB 99, 2008, 2010, 2014).

Rolf Lehmann, Elmar Ludolph

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