Akute gastrointestinale Blutungen

Summary

Gastrointestinal bleeding is a potentially life-threatening condition. It is lethal in about 10% of patients. Patients with nosocomial bleeding comprise a high-risk population. Mortality of upper gastrointestinal bleeding in patients of intensive care units is extremely high with 42% to 64%.    In 75–85% of gastrointestinal bleedings, the source of bleeding is located proximal to the ligament of Treitz. Usually, these upper gastrointestinal tract bleedings are more severe than those affecting the lower gastrointestinal tract. By taking the patients’ history and performing a clinical examination, first hints on the bleeding source can be gained. The patients’ prognosis and mortality risk is dependent on the intensity of the hemorrhage, which is reflected by the presence of shock, the decline of the patients’ hemoglobin concentration, the need for blood transfusions or clinical signs such as hematemesis. They are also influenced by pre-existing illness or an older age. Within the last couple of years, scores for upper gastrointestinal bleeding have been developed which aim to assess the patients’ risk of mortality and therefore should alleviate the decision about his need for intensive care treatment. Rebleeding increases the patients’ mortality rates dramatically, especially in patients who are at low risk primarily. As a consequence, one goal in the treatment of gastrointestinal bleeding is to prevent rebleeding. Mechanical ventilation for at least 48 hours and coagulopathy are the two main risk factors for developing clinical significant upper gastrointestinal bleeding as a patient in the ICU. Patients who present with those risk factors are likely to profit from stress ulcer prophylaxis. H2-receptor antagonists are the prophylactic drugs of choice at the moment.    The gold standard in the diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding are endoscopic techniques. Mere drug treatment usually is not as effective. The location of bleeding may also be detected by angiography, which offers the option of therapeutical intervention. Scintigraphy is more sensitive than angiography in diagnosing the presence of bleeding, but detection of the location of hemorrhage is less accurate.    In case of variceal bleeding, balloon tamponade offers a potential therapeutic option by applying local compression. If endoscopic and medical options or balloon tubes are not successful, transjugular porto-systemic shunting can be applied in order to achieve hemostasis.    Surgical techniques, which are aimed to stop gastrointestinal bleeding, are associated with high mortality rates and therefore are the last therapeutic options.

Zusammenfassung

Eine akute gastrointestinale Blutung ist ein potentiell lebensbedrohliches Ereignis. Sie geht mit einer Letalität von ca. 10% einher. Patienten, die sich zum Zeitpunkt der Blutung wegen anderer Erkrankungen im Krankenhaus aufhalten, stellen eine Risikogruppe dar. Intensivpatienten haben bei Entwicklung einer oberen gastrointestinalen Blutung eine deutlich erhöhte Mortalität, die zwischen 42% und 64% liegt.    In 75–85% der gastrointestinalen Blutungen liegt die Blutungsquelle oberhalb des Treitz’schen Bandes. Diese oberen gastrointestinalen Blutungen verlaufen in der Regel auch schwerer als untere gastrointestinale Hämorrhagien. Anamnese und klinische Untersuchung liefern bereits erste Hinweise auf die Blutungsquelle und -art. Die Prognose bzw. die Mortalität der Blutung wird zum Einen durch die Intensität der Blutung bestimmt, die sich im Vorhandensein von Schock, im Abfall der Hämoglobinkonzentration bzw. am Konservenverbrauch oder auch an klinischen Zeichen wie Hämatemesis widerspiegelt. Zum Anderen werden sie durch Begleiterkrankungen und das Alter des Patienten beeinflusst. In den letzten Jahren wurden Scores für die obere gastrointestinale Blutung entwickelt, die helfen sollen, die Prognose des Patienten und somit auch die Notwendigkeit einer Intensivtherapie abzuschätzen. Da vor allem Patienten mit initial eher niedrigem Risiko eine erhöhte Letalität bei Auftreten von Rezidivblutungen zeigen, ist die Verhinderung dieser Rezidive eines der Ziele in der Behandlung der gastrointestinalen Blutungen. In der Intensivtherapie haben Patienten, die über mindestens 48 Stunden beatmet werden müssen und solche mit einer Koagulopathie ein besonders hohes Risiko, eine klinisch bedeutsame obere gastrointestinale Blutung zu entwickeln. Bei diesen Patienten ist der Einsatz eines H2-Rezeptorantagonisten zur Stressulcusprophylaxe bisher am Besten abgesichert.    Mittel der Wahl sowohl zur Diagnosestellung als auch zur Therapie der akuten gastrointestinalen Blutung ist die endoskopische Untersuchung mit Intervention. Alleinige medikamentöse Therapieverfahren sind demgegenüber in der Regel unterlegen. Auch angiographische Verfahren dienen dem Nachweis der Blutungsquelle und bieten die Möglichkeit der therapeutischen Intervention. Die Szintigraphie ist im Vergleich zur Angiographie sensitiver im Nachweis der Blutung, in der Lokalisationsdiagnostik jedoch ungenauer.    Bei den Ösophagus- und Magenvarizenblutungen besteht außerdem als Reservemöglichkeit, die Blutung mittels lokaler Kompression durch Sengstaken-Blakemore- bzw. Linton-Nachlas-Sonden zu stabilisieren. Gelingt dies sowohl mit endoskopischen und medikamentösen Verfahren oder Sonden nicht, bietet die notfallmäßige Anlage eines transjugulären portosystemischen Shunts eine weitere therapeutische Option.    Die Operation ist bei den akuten gastrointestinalen Blutungen mit einer hohen Letalität verbunden und ist daher eine Ultima ratio.