Infrapopliteal arterial occlusive disease in diabetics with critical foot ischaemia: The role of distal-origin bypass grafts

Background: The underlying cause for severe ischaemic foot lesions in diabetics is not infrequently a specific occlusion pattern exclusively involving infrapopliteal arteries. To attain limb salvage in this setting, since the early eighties short vein grafts originating from infragenicular arteries (distal-origin bypasses) were used to bypass the occluded crural vessels. This presentation describes our 15-year experience with this strategy and, in addition, assesses the outcome in patients suffering from end stage renal disease (ESRD). Patients and methods: Since May 1986, 135 diabetic patients underwent 143 so-called "distal-origin bypasses" in the presence of extended infrapopliteal arterial occlusions and critical foot ischaemia (rest pain 3, tissue loss 140). The mean age in this group was 70,1 years. 43 patients had impaired renal function including 16 cases with ESRD. Results: The 30 day mortality in our series was 2.1%. During the follow-up a total of 82 patients died, mainly from cardiovascular causes. Using life-table analysis, primary and secondary patency rates for these bypasses with distal graft origination were 90% and 97% at 30 days, 76% and 83% at 1 year and 46% and 51% at 7 years, respectively. The corresponding limb salvage rates for the whole group amounted to 94%, 80% and 64%. Comparing patients having normal or slightly impaired renal function with those diagnosed of ESRD, a significantly different result with higher limb salvage rates in favour of the first patient subgroup was noted after 5 years (77% vs. 39%; p = 0.0023). Conclusion: In our series, the importance of short vein grafts to avoid limb loss in diabetic patients with infrapopliteal artery occlusions and critical foot ischaemia has been well established. Despite poorer limb salvage rates achieved in ESRD-patients, our results suggest, that even these high risk patients should not be denied arterial reconstruction.

Hintergrund: Nicht selten ist die Ursache ischämischer Fußläsionen bei Diabetikern die arterielle Verschlusskrankheit besonders der infrapoplitealen Arterien. Seit den 80er Jahren werden kurze Venen-Bypasses angelegt, ausgehend von Arterien unterhalb des Knies(«distal-origin bypasses») zur Umgehung verschlossener Unterschenkelarterien, und damit zur Vermeidung von Amputationen. Im Folgenden wird über unsere 15-jährige Erfahrung mit dieser Strategie berichtet, unter besonderer Berücksichtigung von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz. Patienten und Methoden: Seit Mai 1986 wurden 135 Diabetiker mit insgesamt 143 «distal-origin bypasses» versorgt, wegen ausgedehnter arterieller Verschlüsse unterhalb des Knies, bzw. wegen kritischer Fuß-Ischämie (Ruheschmerz n = 3, Gewebsschaden n = 140). Das mittlere Alter betrug 70.1 Jahre; bei 43 Patienten war die Nierenfunktion eingeschränkt (einschließlich 16 Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz). Ergebnisse: Die 30-Tage Mortalität betrug in unserer Kohorte 2,1%. Im Zeitraum der Nachbeobachtung verstarben 82 Patienten, zumeist an kardiovaskulären Erkrankungen. Die Lebenstafel-Analysen zeigen, dass die primären und sekundären Offenheitsraten dieser «distal-origin bypasses» 90% bzw. 97% (nach 30 Tagen), 76% bzw. 83% (nach 1 Jahr), und 46% bzw. 51% (nach 7 Jahren) betrugen. Die entsprechenden Beinerhaltungsraten betrugen 94%, 80% und 64%. Ohne terminale Niereninsuffizienz war die Beinerhaltungsrate signifikant höher als mit terminaler Niereninsuffizienz (77% versus 39%, p = 0.0023). Schlussfolgerung: Die vorliegende Studie zeigt deutlich die Bedeutung der kurzen Venen-Bypasses zur Vermeidung des Beinverlustes bei Diabetikern mit infrapoplitealen Verschlüssen und kritischer Fuß-Ischämie. Trotz schlechterer Ergebnisse bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz legen unsere Ergebnisse nahe, diese Revaskularisierungsmethode auch solchen Hochrisiko-Patienten nicht vorzuenthalten.