Resumos

Introdução

No Brasil, a reestruturação da Atenção Primária à Saúde (APS) se inscreveu no movimento de Reforma Sanitária com a proposição de reordenamento dos modelos assistenciais, sendo denominada Atenção Básica à Saúde (AB)¹1. Giovanella L, Mendonça MHM. Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadora dos cuidados? Rio de Janeiro: CEBES; 2012. p. 7-74.

2. Giovanella L; Mendonça MHM. Atenção Primária à Saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2012. p. 493-545.^-33. Aquino R, Medina MG, Nunes CA, Sousa MF. Estratégia Saúde da Família e reordenamento do Sistema de Serviços de Saúde. In: Paim JS, Almeida Filho N, organizadores. Saúde Coletiva: teoria e prática. Rio de Janeiro: Medbook; 2013. p. 353-70.. Ao longo da trajetória da AB, foram implementadas iniciativas para estimular a atração e fixação de profissionais de saúde em regiões remotas, como o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS – 1976), o Programa de Interiorização do Sistema Único de Saúde (Pisus – 1993), o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS – 2001) e, posteriormente, o Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (Provab – 2011)⁴4. Angotti Neto H. Políticas de interiorização do médico brasileiro. Rev Ibérica. 2013; 21(7):41-56.

5. Brito LM. Programa Mais Médicos: satisfação dos usuários das unidades básicas de saúde de Ceilândia/DF quanto ao atendimento médico [Monografia]. Ceilândia (GO): Faculdade de Ceilândia, UnB; 2014.^-66. Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JTR, Figueiredo AMF, Araújo SQ, et al. Mais Médicos: um programa brasileiro em uma perspectiva internacional. Interface (Botucatu). 2015; 54(19):623-34..

Contudo, persistiu um cenário com predomínio de iniquidade distributiva quanto aos recursos humanos na área da Saúde, especialmente médicos, que trouxe limitações para a continuidade do cuidado³3. Aquino R, Medina MG, Nunes CA, Sousa MF. Estratégia Saúde da Família e reordenamento do Sistema de Serviços de Saúde. In: Paim JS, Almeida Filho N, organizadores. Saúde Coletiva: teoria e prática. Rio de Janeiro: Medbook; 2013. p. 353-70. devido a fatores como a rotatividade e multiplicidade de vínculos de trabalho dos profissionais de saúde, atuação concomitante nos setores público e privado, longas jornadas semanais, rendimentos diferenciados e plantão como atividade prioritária e predomínio da atuação assistencial⁷7. Scheffer M. Demografia Médica no Brasil 2015. São Paulo: Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Conselho Regional de Medicina; 2015. 284 p.. Esse conjunto de fatores fundamentaram a consecução de uma proposta do Conselho Nacional de Saúde (CNS)⁸8. Ministério da Saúde (BR). Conselho Nacional de Saúde. Resolução 439, de 07 de abril de 2011. Brasília, DF: MS; 2011., que assinalava a necessidade de criação de políticas que direcionassem uma distribuição mais equânime dos profissionais de saúde em todas as regiões do país.

É possível supor que as manifestações de junho de 2013, impulsionadas por reivindicações de direitos sociais⁹9. Magno LD, Paim JS. Dos clamores das ruas aos rumores no Congresso: uma análise da conjuntura recente da saúde no Brasil. RECIIS – Rev Eletron Comun Inf Inov Saúde. 2015; 9(4):1-14., ressoaram no interior dos Ministérios da Saúde e da Educação, culminando na implementação de estratégias voltadas para provimento de médicos na AB¹⁰10. Pinto HA, Sales MJTS, Oliveira FPO, Brizolara R, Figueiredo AM, Santos JT. O Programa Mais Médicos e o fortalecimento da Atenção Básica. Rev. Saúd Debate. 2014; (51):105-20., para a reorientação da formação superior em saúde¹¹11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Assistência Médico- Sanitária. Brasília; 2005.

12. Conselho Federal de Medicina. Demografia Médica no Brasil: dados gerais e descrições de desigualdades. Brasília: Conselho Regional de Medicina; 2011.^-1313. Universidade Federal de Minas Gerais. Observatório de Recursos Humanos em Saúde do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva. Avaliação nacional da demanda de médicos especialistas percebida pelos gestores de saúde: relatório técnico de projeto. Belo Horizonte, Faculdade de Medicina; 2009., a publicação de novas diretrizes políticas¹⁰10. Pinto HA, Sales MJTS, Oliveira FPO, Brizolara R, Figueiredo AM, Santos JT. O Programa Mais Médicos e o fortalecimento da Atenção Básica. Rev. Saúd Debate. 2014; (51):105-20.^,1414. Santos LLR. Demografia médica: provimento e fixação de médicos em áreas de maior vulnerabilidade [monografia]. Rio de Janeiro (RJ): Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra; 2013.

15. Morais I, Alkmin D, Lopes J, Santos M, Leonel M, Santos R, et al. Jornais Folha de São Paulo e Correio Braziliense: o que dizem sobre o programa mais médicos? Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(2):112-20.^-1616. Couto MP. O Programa Mais Médicos: a formulação de uma nova política pública de saúde no brasil [dissertação]. Curitiba (PR): Setor de Ciências Sociais Aplicadas, UFPR; 2015. e a instituição do Programa Mais Médicos (PMM)¹⁷17. Medida Provisória n.º 621/2013, de 08 de julho de 2013. Institui o Programa Mais Médicos e dá outras providências. Convertida na Lei n.º 12.871/2013. Brasília (DF): Diário Oficial da União. 2013.^,1818. Lei n.º 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e no 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Brasília (DF): Diário Oficial da União. 2013.. Contudo, diversos estudos indicaram que o processo de implementação do PMM foi permeado por opiniões controversas, sem uma análise dos eventos críticos e do posicionamento dos distintos atores sociais¹⁶16. Couto MP. O Programa Mais Médicos: a formulação de uma nova política pública de saúde no brasil [dissertação]. Curitiba (PR): Setor de Ciências Sociais Aplicadas, UFPR; 2015.^,1919. Molina J, Suárez J, Cannon LRC, Oliveira G, Fortunato MA. O Programa Mais Médicos e as Redes de Atenção à Saúde no Brasil. Saúde Debate. 2014; (52): 190-220.

20. Durcan MS, Targa LV. Médicos para atenção primária em regiões rurais e remotas no Brasil: situação atual e perspectivas. Rev Bras Med Fam Comun. 2014; 32(9):233-34.^-2121. Silva EPS. Tem hora que a gente se pergunta por que é que não se junta tudo numa coisa só? Programa Mais Médicos para o Brasil: caminhos da intersetorialidade [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Educação, UFRGS; 2014.. Nesse sentido, este estudo objetivou identificar e mapear os principais eventos críticos e os posicionamentos dos atores sociais durante o processo de formulação e implementação do PMM no Brasil no período de 2013 a 2015.

Metodologia

Trata-se de uma análise documental sobre o processo de implementação do Programa Mais Médicos no Brasil no período de 2013 (período de publicação da Lei nº12.871/2013, que instituiu o PMM) a 2015.

A busca de referências se fez por acesso a bases de dados informatizadas e busca integrada na Biblioteca Virtual em Saúde (Lilacs, Medline e Cochrane) e na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde (MS), além dos periódicos da área da Saúde Coletiva (Interface, Saúde em Debate, Saúde Coletiva, Ciência e Saúde Coletiva), repositórios institucionais de várias universidades públicas (Unicamp, UFBA, UERJ, UFPR, UNB, UFRGS) – com intuito de recuperar dissertações e teses – e páginas digitais de entidades governamentais e não governamentais (Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, Associação Brasileira de Saúde Coletiva, Conselho Federal de Medicina, MS e Ministério da Educação e Cultura). A inclusão das bases, dos periódicos e dos sites permitiu mapear atores e iniciativas adotadas referentes às facilidades, dificuldades, oportunidades e ameaças nas etapas de formulação e implementação do PMM. Foi adotada também a busca de artigos referenciados nos textos selecionados, devido à escassez de documentos sobre a temática.

Foram utilizados os descritores e operadores booleanos “mais médicos” ou “programa mais médicos”, em português. A coleta de dados ocorreu entre os meses de setembro a dezembro de 2015, abarcando documentos técnicos e normativos (leis, portarias, decretos e relatórios técnicos de gestão), artigos científicos e dissertações de mestrado.

Uma base de dados única em Excel sistematizou um total de 160 documentos, compilados e submetidos a processo de seleção e análise, por meio dos seguintes critérios de inclusão: publicações de 2013 a 2015; resumo disponível (artigos científicos); discussão da temática do objeto de estudo.

Após leitura dos títulos e resumos, foram excluídos sete documentos, e com a leitura dos textos na íntegra, excluíram-se 43 documentos, por não discutir a temática. Assim, 58 documentos constituíram a revisão, analisados por consenso entre dois dos pesquisadores.

A análise foi realizada ancorada nas contribuições teóricas propostas por Teixeira²²22. Teixeira CF. Planejamento em saúde: conceitos, métodos e experiências. In: Carmen Fontes Teixeira, organizadora. Salvador: EDUFBA; 2010. e nas etapas para a construção de uma agenda estratégica (formulação e implementação). Além disso, a análise também abrangeu as adaptações de Teixeira²²22. Teixeira CF. Planejamento em saúde: conceitos, métodos e experiências. In: Carmen Fontes Teixeira, organizadora. Salvador: EDUFBA; 2010. à proposta teórica de Carlos Matus²³23. Matus C. Política, planejamento e governo. Brasília: IPEA; 1996. acerca do mapeamento de atores sociais, classificando-os como atores governamentais (representantes de instituições e órgãos direta e indiretamente envolvidos com a condução política das ações de saúde nas diversas esferas de governo) e não governamentais (representantes de organizações da sociedade civil e/ou não governamentais, politicamente ou que participem do processo de implementação de ações de saúde nas regiões e estados do país). Foram caracterizados os posicionamentos dos atores centrais, secundários e coadjuvantes no processo, que poderiam estar atuando como aliados (atores que apoiam as proposições políticas do ator central), oponentes (atores que se opõem às proposições políticas do ator central) ou indiferentes (atores sem posicionamento definido e que podem ser conquistados por meio do convencimento ou cooptação)²²22. Teixeira CF. Planejamento em saúde: conceitos, métodos e experiências. In: Carmen Fontes Teixeira, organizadora. Salvador: EDUFBA; 2010..

Resultados e discussão

Dos 58 documentos analisados, 70,9% das publicações originaram de entidades médicas; 20%, de artigos científicos; e 9,1%, de monografias, dissertações e documentos normativos. Entre estes, 40,9% discutiram a etapa de formulação do PMM (Formulação e análise de propostas – quadro 1) e 59,1% discutiram o processo de implementação do PMM (desenho de estratégias, formalização de políticas e operacionalização do programa – Quadro 2).

Formulação e análise da proposta

No reconhecimento dos problemas, os documentos sinalizaram a iniquidade distributiva dos médicos no Brasil como um dos principais desafios para a efetivação integral do SUS²¹21. Silva EPS. Tem hora que a gente se pergunta por que é que não se junta tudo numa coisa só? Programa Mais Médicos para o Brasil: caminhos da intersetorialidade [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Educação, UFRGS; 2014.^,2424. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. Governo já fala em prorrogar Mais Médicos até 2019. CEBES, 20 maio 2014 [citado 2 Out 2015]. Disponível em: <http://cebes.org.br/2014/05/governo-ja-fala-em-prorrogar-mais-medicos-ate-2019/>
http://cebes.org.br/2014/05/governo-ja-f... ^,2525. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Programa mais médicos – dois anos: mais saúde para os brasileiros. Brasília, DF: MS; 2015.. Além disso, apontaram uma disputa pela força de trabalho entre alguns municípios, com base em remuneração atrativa (altos salários), gerando alta rotatividade desses profissionais e descontinuidade das ações de saúde⁶6. Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JTR, Figueiredo AMF, Araújo SQ, et al. Mais Médicos: um programa brasileiro em uma perspectiva internacional. Interface (Botucatu). 2015; 54(19):623-34.^,1010. Pinto HA, Sales MJTS, Oliveira FPO, Brizolara R, Figueiredo AM, Santos JT. O Programa Mais Médicos e o fortalecimento da Atenção Básica. Rev. Saúd Debate. 2014; (51):105-20.^,1616. Couto MP. O Programa Mais Médicos: a formulação de uma nova política pública de saúde no brasil [dissertação]. Curitiba (PR): Setor de Ciências Sociais Aplicadas, UFPR; 2015.^,2626. Cyrino EG, Pinto HA, Oliveira FP, Figueiredo AM. O Programa Mais Médicos e a formação no e para o SUS: por que a mudança? Esc Anna Nery. 2015; 19(1):5-10.

27. Cambriocoli F. Um quarto dos profissionais do Mais Médicos atua em capitais ou regiões metropolitanas. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, 20 out. 2014.

28. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. Mais Médicos leva 3,5 mil profissionais a todo o país e supera meta. CEBES, 15 abr. 2014. [acesso 2015 Jul 30]. Disponível em: < http://cebes.org.br/2014/04/3786/ >
http://cebes.org.br/2014/04/3786/...

29. Carvalho D. Para além da atenção básica, Mais Médicos amplia discussão sobre formação profissional. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. 24 Mar. 2014.

30. Chioro A. Mais e melhores médicos para o Brasil. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. 30 Jul. 2014.

31. Aquino Y. Mais Médicos vai ser avaliado e pode ampliar número de estrangeiros, diz Dilma. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. Dez. 2013.^-3232. Carvalho D. Para OMS, o Mais Médicos só é bom para o Brasil se for temporário. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. Nov. 2013..

Diante desse cenário, diversas discussões foram desencadeadas. Em abril de 2011, o MS promoveu o Seminário Nacional Sobre Escassez, Provimento e Fixação de Profissionais de Saúde em Áreas Remotas e de Maior Vulnerabilidade, objetivando “debater e oferecer subsídios para a construção de propostas e de viabilidade política e técnica que assegurassem acesso universal aos serviços de atenção à saúde [...]”³³33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Seminário Nacional sobre Escassez, Provimento e Fixação de Profissionais de Saúde em Áreas Remotas de Maior Vulnerabilidade. Brasília, DF: MS; 2012., com representação dos diversos poderes; dos setores de saúde, educação e trabalho; e do controle social dos três entes federados.

Em janeiro de 2013, ocorreu a campanha “Cadê o médico?”, realizada pela Frente Nacional de Prefeitos¹⁶16. Couto MP. O Programa Mais Médicos: a formulação de uma nova política pública de saúde no brasil [dissertação]. Curitiba (PR): Setor de Ciências Sociais Aplicadas, UFPR; 2015.^,2525. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Programa mais médicos – dois anos: mais saúde para os brasileiros. Brasília, DF: MS; 2015.. Em julho, manifestações populares reivindicaram melhores condições de acesso aos serviços de saúde e a inclusão de ações prioritárias na agenda governamental¹⁰10. Pinto HA, Sales MJTS, Oliveira FPO, Brizolara R, Figueiredo AM, Santos JT. O Programa Mais Médicos e o fortalecimento da Atenção Básica. Rev. Saúd Debate. 2014; (51):105-20.^,1515. Morais I, Alkmin D, Lopes J, Santos M, Leonel M, Santos R, et al. Jornais Folha de São Paulo e Correio Braziliense: o que dizem sobre o programa mais médicos? Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(2):112-20.^,3434. Santos RSO. Médicos brasileiros conservadores: o Programa Mais Médicos pela retórica da intransigência [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Ceolândia, UnB; 2014..

Esse processo contribuiu para a consolidação da análise situacional e subsidiou a priorização dos problemas e desenho de estratégias pelos Ministérios da Saúde, da Educação e do Planejamento, que, representados por seus ministros, apresentaram à presidência a Exposição Interministerial de Motivos (EIM) n.º 24/2013-MS-MEC-MP, elencando ações prioritárias³⁵35. Padilha ARS, Oliva AM, Belchior MA. Exposição de Motivos Interministerial n.º 24-2013/MS-MEC-MP vinculada à Lei Federal n.º 12.871/2013. Brasília (DF); 2013.. A EIM foi utilizada para editar, em julho, a Medida Provisória (MP) n.º 621/2013¹⁷17. Medida Provisória n.º 621/2013, de 08 de julho de 2013. Institui o Programa Mais Médicos e dá outras providências. Convertida na Lei n.º 12.871/2013. Brasília (DF): Diário Oficial da União. 2013..

Os referidos ministérios estimaram a proporção, em 2012, de 1,8 médicos por mil habitantes⁵5. Brito LM. Programa Mais Médicos: satisfação dos usuários das unidades básicas de saúde de Ceilândia/DF quanto ao atendimento médico [Monografia]. Ceilândia (GO): Faculdade de Ceilândia, UnB; 2014.^,1414. Santos LLR. Demografia médica: provimento e fixação de médicos em áreas de maior vulnerabilidade [monografia]. Rio de Janeiro (RJ): Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra; 2013.^,3636. Mendes BC. O programa MM trará bons resultados? [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, UnB; 2014., com base em dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e do Conselho Federal de Medicina (CFM)¹¹11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Assistência Médico- Sanitária. Brasília; 2005.^,1212. Conselho Federal de Medicina. Demografia Médica no Brasil: dados gerais e descrições de desigualdades. Brasília: Conselho Regional de Medicina; 2011.. Porém, Silva²¹21. Silva EPS. Tem hora que a gente se pergunta por que é que não se junta tudo numa coisa só? Programa Mais Médicos para o Brasil: caminhos da intersetorialidade [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Educação, UFRGS; 2014. afirma que esses dados são questionados pelo próprio CFM, que calculou dois médicos por mil habitantes. Por outro lado, segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil possuía, de fato, uma reduzida proporção³⁷37. Organização Mundial da Saúde (OMS). World health statistics. Genebra; 2011..

Diante da ausência de um parâmetro internacional para a mensuração da proporção ideal de médicos no país, convencionou-se utilizar os parâmetros do Reino Unido (2,7 médicos por mil habitantes), por ser um país com um sistema universal. No entanto, considerando os egressos de Medicina, a meta só seria alcançada em 2035, sem uma intervenção efetiva²¹21. Silva EPS. Tem hora que a gente se pergunta por que é que não se junta tudo numa coisa só? Programa Mais Médicos para o Brasil: caminhos da intersetorialidade [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Educação, UFRGS; 2014..

Para Mendes³⁶36. Mendes BC. O programa MM trará bons resultados? [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, UnB; 2014. e Schanaider³⁸38. Schanaider A. Mais ou menos médicos. Rev Col Bras Cirurg. 2014; 41(5): 303-4., apenas a ampliação do número de médicos não resolveria a dificuldade de alocação nas áreas mais vulneráveis, pois estes poderiam optar por alternativas mais vantajosas. Scheffer³⁹39. Scheffer M. Programa Mais Médicos: em busca de respostas satisfatórias. Interface (Botucatu). 2015; 19(54):637-40. alertou a iminência de uma concorrência exacerbada em áreas que já contavam com uma alta densidade de médicos.

Alguns defensores do PMM discorreram sobre as propostas de modificações nas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) dos cursos de graduação de Medicina, na residência médica e na formação de especialistas¹⁰10. Pinto HA, Sales MJTS, Oliveira FPO, Brizolara R, Figueiredo AM, Santos JT. O Programa Mais Médicos e o fortalecimento da Atenção Básica. Rev. Saúd Debate. 2014; (51):105-20.. Silva²¹21. Silva EPS. Tem hora que a gente se pergunta por que é que não se junta tudo numa coisa só? Programa Mais Médicos para o Brasil: caminhos da intersetorialidade [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Educação, UFRGS; 2014., Ferreira⁴⁰40. Ferreira S. Dois anos do Programa Mais Médicos. É para comemorar? Brasília: Conselho Federal de Medicina; 2015. e o CFM⁴¹41. Conselho Federal de Medicina. Fenam protocola denúncia e questiona o programa Mais Médicos junto ao TCU. 2013 [citado 07 Out 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24128:fenam-protocola-denuncia-e-questiona-programa-mais-medicos-junto-ao-tcu&catid=3
http://portal.cfm.org.br/index.php?optio... apontaram como alternativa à precarização do trabalho médico e à deficiência de políticas de interiorização a criação da carreira de estado para o médico do SUS. D’avila⁴²42. D’Avila RL. CFM denuncia ameaça à formação médica por políticas públicas. Brasília: Conselho Federal de Medicina; 2014., por outro lado, propõe a estruturação de um plano de carreira no SUS, também, para enfermeiros e odontólogos.

Porém, o CFM assinalou que, das 12 mil vagas ofertadas em 2013 para o programa de residência médica, três mil ficaram ociosas devido à desestruturação de alguns programas⁴³43. Conselho Federal de Medicina. Para CFM, proposta do governo para a residência médica é temerária. Brasília; 2013 [citado 17 Nov 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&id=24038:para-cfm-proposta-do-governo-para-a-residencia-medica-e-temeraria
http://portal.cfm.org.br/index.php?optio... . Também enfatizou que a proposta de criação de um Fórum de Regulação das profissões de saúde que constava na MP (e foi suprimida integralmente) poderia alterar as competências das profissões, especialmente as exclusivas dos médicos e as atribuições dos Conselhos de Medicina⁴⁴44. Conselho Federal de Medicina. CFM ajudou a reduzir danos causados pela MP 621 e não apoia “Mais Médicos”, diz presidente. Brasília; 2013 [citado 17 Nov 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24232:cfm-ajudou-a-reduzir-danos-causados-pela-mp-621-e-nao-apoia-mais-medicos-diz-presidente&catid=3
http://portal.cfm.org.br/index.php?optio... .

Com o intuito de defender e justificar tais posicionamentos, o CFM e outras entidades médicas elaboraram o documento “MP 621/2013: Fragilidades técnicas e legais que colocam a saúde da população em risco”, posteriormente enviado aos parlamentares⁴⁵45. Comitê Nacional de Mobilização das Entidades Médicas. MP 621/2013: fragilidades técnicas e legais que colocam a saúde da população em risco. 2013 [citado 05 Out 2015]. Disponível em: http://www.endocrino.org.br/media/uploads/PDFs/contrarraz%C3%B5es_mp_621.pdf
http://www.endocrino.org.br/media/upload... , no qual apontaram divergências estatísticas quanto à distribuição profissional no Brasil.

Após a publicação da MP nº 621/2013, o Congresso Nacional designou uma Comissão Mista Integrada (CMI), constituída por senadores e deputados, para emitir um parecer sobre a norma, sob a presidência do Senador João Alberto Souza (PMDB/MA), a vice-presidência do Deputado Francisco Escórcio (PMDB/MA), tendo como relator o deputado Rogério Carvalho (PT/SE) e como relator-revisor o senador Mozarildo Cavalcanti (PT/RR)¹⁶16. Couto MP. O Programa Mais Médicos: a formulação de uma nova política pública de saúde no brasil [dissertação]. Curitiba (PR): Setor de Ciências Sociais Aplicadas, UFPR; 2015.^,4646. Diário do Senado Federal. 12 jul. 2013. p. 46584-46585 [citado 5 Out 2015]. Disponível em: http://legis.senado.leg.br/159.diarios/BuscaDiario?tipDiario=1&datDiario=12/07/2013&paginaDireta=46584
http://legis.senado.leg.br/159.diarios/B... . Considerando a sua composição heterogênea, a comissão foi palco de inúmeros debates e controvérsias em torno das proposições do programa.

Os parlamentares apresentaram 1376 proposições de emendas ao PMM para todos os eixos do programa, com evidência para os partidos políticos DEM, PCdoB, PDT, PEN, PMDB, PP, PPS, PR, PRB, PSC, PSD, PSDB, PT, PTB e PV. Uma maior quantidade de proposições foi apresentada pelo PSDB, PMDB e DEM, com 160, 125 e 114 emendas, respectivamente¹⁶16. Couto MP. O Programa Mais Médicos: a formulação de uma nova política pública de saúde no brasil [dissertação]. Curitiba (PR): Setor de Ciências Sociais Aplicadas, UFPR; 2015..

A MP nº 621/2013 contemplou muitas questões polêmicas, como a ampliação da duração dos cursos de graduação em Medicina por mais dois anos. Essa ampliação gerou desconfortos principalmente para os estudantes de Medicina, Instituições de Ensino e entidades médicas, que sugeriram alterações do projeto original, quanto à implantação de novos cursos de Medicina embasados nas novas DCN¹⁰10. Pinto HA, Sales MJTS, Oliveira FPO, Brizolara R, Figueiredo AM, Santos JT. O Programa Mais Médicos e o fortalecimento da Atenção Básica. Rev. Saúd Debate. 2014; (51):105-20.^,1616. Couto MP. O Programa Mais Médicos: a formulação de uma nova política pública de saúde no brasil [dissertação]. Curitiba (PR): Setor de Ciências Sociais Aplicadas, UFPR; 2015.^,1717. Medida Provisória n.º 621/2013, de 08 de julho de 2013. Institui o Programa Mais Médicos e dá outras providências. Convertida na Lei n.º 12.871/2013. Brasília (DF): Diário Oficial da União. 2013..

Finalizado o momento da priorização, prosseguiu-se para a formalização do programa em três eixos de ação: 1) investimento na melhoria da infraestrutura da rede de saúde, especialmente nas Unidades Básicas de Saúde (UBS); 2) ampliação e reformas curriculares dos cursos de graduação em Medicina e residência médica no país; e 3) Projeto Mais Médicos para o Brasil (PMMB), que previa a provisão emergencial de médicos em áreas vulneráveis do país¹⁵15. Morais I, Alkmin D, Lopes J, Santos M, Leonel M, Santos R, et al. Jornais Folha de São Paulo e Correio Braziliense: o que dizem sobre o programa mais médicos? Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(2):112-20.^,1818. Lei n.º 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e no 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Brasília (DF): Diário Oficial da União. 2013..

Implementação do PMM

A operacionalização do PMM exigiu uma articulação intersetorial entre os setores saúde e educação, dos três níveis de organização político-administrativa do país, por meio das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, e a participação das universidades públicas e privadas¹⁵15. Morais I, Alkmin D, Lopes J, Santos M, Leonel M, Santos R, et al. Jornais Folha de São Paulo e Correio Braziliense: o que dizem sobre o programa mais médicos? Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(2):112-20.^,3535. Padilha ARS, Oliva AM, Belchior MA. Exposição de Motivos Interministerial n.º 24-2013/MS-MEC-MP vinculada à Lei Federal n.º 12.871/2013. Brasília (DF); 2013..

Os critérios para alocação dos médicos e a definição das regiões prioritárias levaram em consideração seis perfis: capital; região metropolitana; G100 (cem municípios > oitenta mil habitantes e alta vulnerabilidade social); perfil de pobreza (municípios com 20% da população ou mais vivendo em pobreza extrema); distritos sanitários especiais indígenas (DSEI); e demais localidades⁵5. Brito LM. Programa Mais Médicos: satisfação dos usuários das unidades básicas de saúde de Ceilândia/DF quanto ao atendimento médico [Monografia]. Ceilândia (GO): Faculdade de Ceilândia, UnB; 2014.^,1010. Pinto HA, Sales MJTS, Oliveira FPO, Brizolara R, Figueiredo AM, Santos JT. O Programa Mais Médicos e o fortalecimento da Atenção Básica. Rev. Saúd Debate. 2014; (51):105-20.^,1515. Morais I, Alkmin D, Lopes J, Santos M, Leonel M, Santos R, et al. Jornais Folha de São Paulo e Correio Braziliense: o que dizem sobre o programa mais médicos? Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(2):112-20.^,1818. Lei n.º 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e no 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Brasília (DF): Diário Oficial da União. 2013.^,2525. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Programa mais médicos – dois anos: mais saúde para os brasileiros. Brasília, DF: MS; 2015.^,2828. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. Mais Médicos leva 3,5 mil profissionais a todo o país e supera meta. CEBES, 15 abr. 2014. [acesso 2015 Jul 30]. Disponível em: < http://cebes.org.br/2014/04/3786/ >
http://cebes.org.br/2014/04/3786/... ^,3636. Mendes BC. O programa MM trará bons resultados? [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, UnB; 2014..

Os municípios classificados aderiram voluntariamente e assinaram um Termo de Compromisso, que visava garantir aos médicos moradia, alimentação e deslocamento; manter as UBS funcionando em boas condições; implantar ou apoiar os Programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade (PRMFC); e assegurar aos profissionais o tempo necessário para as atividades de aperfeiçoamento. Após firmar o compromisso, as vagas eram solicitadas²⁵25. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Programa mais médicos – dois anos: mais saúde para os brasileiros. Brasília, DF: MS; 2015..

No primeiro ano do PMM, foram publicados editais de convocação de médicos registrados no Brasil, seguido de convocações de brasileiros formados no exterior, mas sem registro no país, e estrangeiros com registro no exterior, até suprir a maioria das vagas disponíveis⁵5. Brito LM. Programa Mais Médicos: satisfação dos usuários das unidades básicas de saúde de Ceilândia/DF quanto ao atendimento médico [Monografia]. Ceilândia (GO): Faculdade de Ceilândia, UnB; 2014.^,2121. Silva EPS. Tem hora que a gente se pergunta por que é que não se junta tudo numa coisa só? Programa Mais Médicos para o Brasil: caminhos da intersetorialidade [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Educação, UFRGS; 2014.. Destaca-se que o período de atuação desses médicos no programa era de três anos prorrogáveis por igual período⁴⁷47. Conselho Federal de Medicina. Equívocos do Mais Médicos são apontados pela AMBr na Câmara dos Deputados. Brasília; 2013 [citado 17 Nov 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24139:-equivocos-do-mais-medicos-sao-apontados-pela-ambr-na-camara-dos-deputados&catid=3
http://portal.cfm.org.br/index.php?optio... ^,4848. Cunha RRC. Entidades médicas de Goiás anunciam mobilização em defesa da classe médica. Brasília: CFM; 2014..

Para auxiliar na contratação de médicos estrangeiros sem diploma revalidado, o MS firmou cooperação com a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), interligada à Organização Mundial da Saúde (OMS), especificando exigências técnicas e financeiras para os componentes do programa¹⁹19. Molina J, Suárez J, Cannon LRC, Oliveira G, Fortunato MA. O Programa Mais Médicos e as Redes de Atenção à Saúde no Brasil. Saúde Debate. 2014; (52): 190-220.^,3636. Mendes BC. O programa MM trará bons resultados? [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, UnB; 2014..

A Opas/OMS também firmou convênio de cooperação com o Ministério da Saúde Pública de Cuba para mobilizar médicos cubanos, ocupar as vagas disponíveis e estimular a troca de experiências referentes à prática na APS, considerando o histórico de atuação dos profissionais em outros países¹⁹19. Molina J, Suárez J, Cannon LRC, Oliveira G, Fortunato MA. O Programa Mais Médicos e as Redes de Atenção à Saúde no Brasil. Saúde Debate. 2014; (52): 190-220.^,2525. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Programa mais médicos – dois anos: mais saúde para os brasileiros. Brasília, DF: MS; 2015.^,3636. Mendes BC. O programa MM trará bons resultados? [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, UnB; 2014.^,3939. Scheffer M. Programa Mais Médicos: em busca de respostas satisfatórias. Interface (Botucatu). 2015; 19(54):637-40..

Cabe ressaltar que os médicos que não possuíam registro no CFM, obtiveram um Registro Único por meio do MS, que permitia a atuação apenas em atividades definidas pelo PMM⁵5. Brito LM. Programa Mais Médicos: satisfação dos usuários das unidades básicas de saúde de Ceilândia/DF quanto ao atendimento médico [Monografia]. Ceilândia (GO): Faculdade de Ceilândia, UnB; 2014.^,1616. Couto MP. O Programa Mais Médicos: a formulação de uma nova política pública de saúde no brasil [dissertação]. Curitiba (PR): Setor de Ciências Sociais Aplicadas, UFPR; 2015.^,2121. Silva EPS. Tem hora que a gente se pergunta por que é que não se junta tudo numa coisa só? Programa Mais Médicos para o Brasil: caminhos da intersetorialidade [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Educação, UFRGS; 2014.^,3636. Mendes BC. O programa MM trará bons resultados? [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, UnB; 2014.^,4949. Kamikawa GK, Motta ID. Direito a saúde e estudo da política pública do Programa Mais Médicos. Rev Jur Cesumar. 2014; 14(2):341-67.. A dispensa de revalidação do diploma gerou insatisfação por parte das entidades médicas, que alegaram ingerência estatal na autonomia dos Conselhos Federal e Regional de Medicina, além de considerar a medida um risco para a população, devido à ausência de regras claras e criteriosas para a seleção dos médicos⁴⁰40. Ferreira S. Dois anos do Programa Mais Médicos. É para comemorar? Brasília: Conselho Federal de Medicina; 2015.^,4747. Conselho Federal de Medicina. Equívocos do Mais Médicos são apontados pela AMBr na Câmara dos Deputados. Brasília; 2013 [citado 17 Nov 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24139:-equivocos-do-mais-medicos-sao-apontados-pela-ambr-na-camara-dos-deputados&catid=3
http://portal.cfm.org.br/index.php?optio... .

O CFM reiterou que, mesmo não emitindo os registros, a coordenação do PMM deveria comunicar a relação de médicos e o local de atuação, porque, embora com registro provisório, os profissionais estariam submetidos às leis vigentes quanto à responsabilização profissional, civil, penal e ética⁴⁴44. Conselho Federal de Medicina. CFM ajudou a reduzir danos causados pela MP 621 e não apoia “Mais Médicos”, diz presidente. Brasília; 2013 [citado 17 Nov 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24232:cfm-ajudou-a-reduzir-danos-causados-pela-mp-621-e-nao-apoia-mais-medicos-diz-presidente&catid=3
http://portal.cfm.org.br/index.php?optio... .

Como alternativa, foi exigido ao intercambista a participação em um período de acolhimento para avaliação da proficiência na língua portuguesa, habilidade de comunicação e qualificação, visando ao aprofundamento teórico e prático acerca dos princípios e diretrizes do SUS, mediante o acompanhamento e avaliação de tutores acadêmicos¹⁶16. Couto MP. O Programa Mais Médicos: a formulação de uma nova política pública de saúde no brasil [dissertação]. Curitiba (PR): Setor de Ciências Sociais Aplicadas, UFPR; 2015.^,2929. Carvalho D. Para além da atenção básica, Mais Médicos amplia discussão sobre formação profissional. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. 24 Mar. 2014..

Outra questão debatida foi o preenchimento das primeiras vagas dos editais de seleção do PMM por um maior contingente de médicos estrangeiros, de nacionalidade cubana, devido ao termo de cooperação técnica¹⁹19. Molina J, Suárez J, Cannon LRC, Oliveira G, Fortunato MA. O Programa Mais Médicos e as Redes de Atenção à Saúde no Brasil. Saúde Debate. 2014; (52): 190-220.^,2525. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Programa mais médicos – dois anos: mais saúde para os brasileiros. Brasília, DF: MS; 2015.^,3636. Mendes BC. O programa MM trará bons resultados? [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, UnB; 2014.^,5050. Molina J. Para não perder o trem da história! Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(1):1-4.. Campos⁵¹51. Campos GWS. Mais médicos e a construção de uma política de pessoal para a Atenção Básica no Sistema Único de Saúde (SUS). Interface (Botucatu). 2015; 19(54):641-2., Pinho⁵²52. Pinho MO. A intermediação de mão-de-obra na administração pública por meio de organismos internacionais: problemas quanto à efetividade das normas de proteção trabalhista [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Direito, UnB; 2014., Martins⁵³53. Martins IGS. Mais Médicos promove o “neoescravagismo” no Brasil, diz Ives Gandra. Brasília: CFM; 2014. e o CFM⁵⁴54. Conselho Federal de Medicina. Cubanos abandonam Programa reclamando de falta de pagamento. Brasília; 2014. [citado 12 Dez 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24799:cubanos-abandonam-programa-reclamando-de-falta-de-pagamento&catid=3
http://portal.cfm.org.br/index.php?optio... apontaram como injusto o pagamento parcial da bolsa aos profissionais e as restrições ao livre trânsito dos familiares dos médicos em serviço no Brasil. Alguns autores consideraram os termos de cooperação entre os países uma conivência ante à opressão aos cubanos⁵¹51. Campos GWS. Mais médicos e a construção de uma política de pessoal para a Atenção Básica no Sistema Único de Saúde (SUS). Interface (Botucatu). 2015; 19(54):641-2.^,5353. Martins IGS. Mais Médicos promove o “neoescravagismo” no Brasil, diz Ives Gandra. Brasília: CFM; 2014._.

Entretanto, os intercambistas tiveram os seus direitos garantidos, segundo os acordos internacionais¹⁶16. Couto MP. O Programa Mais Médicos: a formulação de uma nova política pública de saúde no brasil [dissertação]. Curitiba (PR): Setor de Ciências Sociais Aplicadas, UFPR; 2015., e os médicos brasileiros adquiriram o direito de inscrição na Previdência Social, sendo afastadas as contestações acerca do vínculo celetista e da possível ampliação de despesas para o Executivo, objeto de crítica do CFM⁵⁵55. Salles M. O que falta discutir sobre a saúde pública brasileira. Rev Cult Ext USP. 2013; (10):11-7..

Por outro lado, Scheffer⁷7. Scheffer M. Demografia Médica no Brasil 2015. São Paulo: Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Conselho Regional de Medicina; 2015. 284 p. e Ferreira⁴⁰40. Ferreira S. Dois anos do Programa Mais Médicos. É para comemorar? Brasília: Conselho Federal de Medicina; 2015. verificaram fiscalizações por parte de diversos CRMs, que indicaram recorrentes substituições de médicos brasileiros por intercambistas.

Cambricoli²⁷27. Cambriocoli F. Um quarto dos profissionais do Mais Médicos atua em capitais ou regiões metropolitanas. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, 20 out. 2014. questionou a alocação de alguns médicos do programa, pois quase um quarto dos selecionados atuava ou iria atuar em capitais ou regiões metropolitanas. Contrariamente, os dados do MS (2014) indicaram a ampliação de 14.090 médicos, abrangendo uma população de 48,6 milhões de pessoas (em localidades prioritárias) de 3.866 municípios e 33 distritos indígenas, com 75% no semiárido do Nordeste, na periferia de grandes centros urbanos (com Índice de Desenvolvimento Humano baixo ou muito baixo) e em municípios e regiões com população quilombola¹⁹19. Molina J, Suárez J, Cannon LRC, Oliveira G, Fortunato MA. O Programa Mais Médicos e as Redes de Atenção à Saúde no Brasil. Saúde Debate. 2014; (52): 190-220..

Para a formação médica, a Lei nº 12.871/2013 propiciou mudanças estruturais com a indução da reformulação das DCN para o curso de Medicina, na perspectiva das redes de atenção à saúde, metodologias ativas de ensino aprendizagem e inserção precoce nos serviços de saúde, alinhando a formação médica às novas exigências e necessidades da população e do SUS²⁵25. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Programa mais médicos – dois anos: mais saúde para os brasileiros. Brasília, DF: MS; 2015.^,2626. Cyrino EG, Pinto HA, Oliveira FP, Figueiredo AM. O Programa Mais Médicos e a formação no e para o SUS: por que a mudança? Esc Anna Nery. 2015; 19(1):5-10.. O Governo Federal propôs a criação de 11,5 mil vagas de graduação em Medicina até 2017 e de 12,4 mil vagas de residência médica até 2018, com foco na AB e Estratégia Saúde da Família¹⁸18. Lei n.º 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e no 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Brasília (DF): Diário Oficial da União. 2013.^,2020. Durcan MS, Targa LV. Médicos para atenção primária em regiões rurais e remotas no Brasil: situação atual e perspectivas. Rev Bras Med Fam Comun. 2014; 32(9):233-34.^,2626. Cyrino EG, Pinto HA, Oliveira FP, Figueiredo AM. O Programa Mais Médicos e a formação no e para o SUS: por que a mudança? Esc Anna Nery. 2015; 19(1):5-10..

O CFM assinalou a necessidade de maior rigor na abertura de novos cursos e fiscalização dos existentes, indicando que, dos 42 municípios que implantaram escolas médicas de 2013 a julho de 2015, 60% (25) não atendiam ao critério de cinco leitos do SUS por aluno matriculado, conforme diretrizes do MEC⁴³43. Conselho Federal de Medicina. Para CFM, proposta do governo para a residência médica é temerária. Brasília; 2013 [citado 17 Nov 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&id=24038:para-cfm-proposta-do-governo-para-a-residencia-medica-e-temeraria
http://portal.cfm.org.br/index.php?optio... . Além disso, advertiu a existência de vagas ociosas, falta de estrutura dos programas e condições de trabalho inadequadas⁴³43. Conselho Federal de Medicina. Para CFM, proposta do governo para a residência médica é temerária. Brasília; 2013 [citado 17 Nov 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&id=24038:para-cfm-proposta-do-governo-para-a-residencia-medica-e-temeraria
http://portal.cfm.org.br/index.php?optio... .

Por meio do termo de adesão, o gestor local do SUS deveria oferecer condições estruturais necessárias para o funcionamento do curso de graduação em Medicina²⁶26. Cyrino EG, Pinto HA, Oliveira FP, Figueiredo AM. O Programa Mais Médicos e a formação no e para o SUS: por que a mudança? Esc Anna Nery. 2015; 19(1):5-10.. A adequação por meio do Programa de Requalificação de UBS (Requalifica UBS)⁵⁶56. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 2206, de 14 de Setembro de 2011. Institui, no âmbito da Política Nacional de Atenção Básica, o Programa de Requalificação de Unidades Básicas de Saúde e o respectivo Componente Reforma. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011. e incremento orçamentário, para ações de informatização das UBS, implantação do novo sistema de informação da Atenção Básica (Sisab) e da estratégia e-SUS, com prontuário eletrônico para os serviços de saúde²⁵25. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Programa mais médicos – dois anos: mais saúde para os brasileiros. Brasília, DF: MS; 2015., foram apontados como essenciais para a ampliação da efetividade da AB¹⁹19. Molina J, Suárez J, Cannon LRC, Oliveira G, Fortunato MA. O Programa Mais Médicos e as Redes de Atenção à Saúde no Brasil. Saúde Debate. 2014; (52): 190-220.. Para tanto, a lei também se referiu à constituição de Contratos Organizativos da Ação Pública Ensino-Saúde (Coapes)¹⁴14. Santos LLR. Demografia médica: provimento e fixação de médicos em áreas de maior vulnerabilidade [monografia]. Rio de Janeiro (RJ): Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra; 2013.^,2525. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Programa mais médicos – dois anos: mais saúde para os brasileiros. Brasília, DF: MS; 2015.. Não obstante, alguns profissionais continuaram a alegar condições de trabalho inadequadas⁴⁸48. Cunha RRC. Entidades médicas de Goiás anunciam mobilização em defesa da classe médica. Brasília: CFM; 2014..

Em 2015, os ministérios divulgaram uma análise intitulada “Programa Mais Médicos – dois anos: mais saúde para os brasileiros”, contemplando as motivações e o contexto para a criação do programa. Contudo, a indefinição da conjuntura política e social direcionava para a descontinuidade do programa, apesar de uma medida provisória ter sido publicada contemplando a prorrogação do programa por mais três anos²⁵25. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Programa mais médicos – dois anos: mais saúde para os brasileiros. Brasília, DF: MS; 2015..

Mapeamento e posicionamento dos atores sociais

Esta análise documental permitiu ainda identificar atores que interferiram e/ou influenciaram nas definições de ações e estratégias, assim como compreender como foi “desenhada” e implementada a política pública²²22. Teixeira CF. Planejamento em saúde: conceitos, métodos e experiências. In: Carmen Fontes Teixeira, organizadora. Salvador: EDUFBA; 2010..

Os posicionamentos e o manejo dos recursos do poder, por parte dos atores sociais, desencadeou um conjunto de “iniciativas” divergentes no processo de implementação local, regional e nacional do PMM. Foi possível identificar os atores secundários, classificando-os como aliados, opositores e indiferentes ao ator central (MS e MEC)⁶6. Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JTR, Figueiredo AMF, Araújo SQ, et al. Mais Médicos: um programa brasileiro em uma perspectiva internacional. Interface (Botucatu). 2015; 54(19):623-34.^,1010. Pinto HA, Sales MJTS, Oliveira FPO, Brizolara R, Figueiredo AM, Santos JT. O Programa Mais Médicos e o fortalecimento da Atenção Básica. Rev. Saúd Debate. 2014; (51):105-20.^,1616. Couto MP. O Programa Mais Médicos: a formulação de uma nova política pública de saúde no brasil [dissertação]. Curitiba (PR): Setor de Ciências Sociais Aplicadas, UFPR; 2015.^,2626. Cyrino EG, Pinto HA, Oliveira FP, Figueiredo AM. O Programa Mais Médicos e a formação no e para o SUS: por que a mudança? Esc Anna Nery. 2015; 19(1):5-10.

27. Cambriocoli F. Um quarto dos profissionais do Mais Médicos atua em capitais ou regiões metropolitanas. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, 20 out. 2014.

28. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. Mais Médicos leva 3,5 mil profissionais a todo o país e supera meta. CEBES, 15 abr. 2014. [acesso 2015 Jul 30]. Disponível em: < http://cebes.org.br/2014/04/3786/ >
http://cebes.org.br/2014/04/3786/...

29. Carvalho D. Para além da atenção básica, Mais Médicos amplia discussão sobre formação profissional. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. 24 Mar. 2014.

30. Chioro A. Mais e melhores médicos para o Brasil. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. 30 Jul. 2014.

31. Aquino Y. Mais Médicos vai ser avaliado e pode ampliar número de estrangeiros, diz Dilma. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. Dez. 2013.^-3232. Carvalho D. Para OMS, o Mais Médicos só é bom para o Brasil se for temporário. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. Nov. 2013.^,5757. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. Mais Médicos atende demanda e cobre todos os distritos sanitários indígenas. CEBES, 08 set. 2014 [citado 5 Out 2015]. Disponível em: http://cebes.org.br/2014/09/mais-medicos-atende-demanda-e-cobre-todos-os-distritos-sanitarios-indigenas/
http://cebes.org.br/2014/09/mais-medicos... . O quadro 3 sistematiza o mapeamento dos posicionamentos.

Quanto às iniciativas de legitimação do PMM, foi possível identificar negociações políticas, técnicas e táticas dos atores centrais⁵5. Brito LM. Programa Mais Médicos: satisfação dos usuários das unidades básicas de saúde de Ceilândia/DF quanto ao atendimento médico [Monografia]. Ceilândia (GO): Faculdade de Ceilândia, UnB; 2014.^,1515. Morais I, Alkmin D, Lopes J, Santos M, Leonel M, Santos R, et al. Jornais Folha de São Paulo e Correio Braziliense: o que dizem sobre o programa mais médicos? Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(2):112-20.^,1616. Couto MP. O Programa Mais Médicos: a formulação de uma nova política pública de saúde no brasil [dissertação]. Curitiba (PR): Setor de Ciências Sociais Aplicadas, UFPR; 2015.^,3535. Padilha ARS, Oliva AM, Belchior MA. Exposição de Motivos Interministerial n.º 24-2013/MS-MEC-MP vinculada à Lei Federal n.º 12.871/2013. Brasília (DF); 2013..

Os atores sociais aliados foram mapeados a partir de sua inserção no processo decisório e defendiam, entre outras questões, que a falta de médicos decorria da omissão dos governos anteriores e do corporativismo da categoria médica⁵⁸58. Feuerwerker LCM. Médicos para o SUS: gestão do trabalho e da educação na saúde no olho do furacão. Interface (Botucatu). 2013, 17(47):929-30., representado por organizações como a Opas/OMS (que mediou a contratação de médicos estrangeiros, firmou termo de cooperação com o Ministério da Saúde Pública de Cuba e mobilizou médicos cubanos).

Algumas Instituições de Ensino Superior (IES), a Advocacia Geral da União (AGU) e a Central Única dos Trabalhadores (CUT) defendiam a legalidade do trabalho dos médicos contratados, baseadas na integração ensino e serviço; e FNP e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) defendiam a necessidade de mais médicos nos municípios, para garantir a integralidade das ações na APS. Além da participação da Associação Nacional do Ministério Público de Defesa da Saúde, Organização Não Governamental de Defesa dos Direitos Humanos, Associação Ordem dos Bacharéis do Brasil¹⁶16. Couto MP. O Programa Mais Médicos: a formulação de uma nova política pública de saúde no brasil [dissertação]. Curitiba (PR): Setor de Ciências Sociais Aplicadas, UFPR; 2015.^,1919. Molina J, Suárez J, Cannon LRC, Oliveira G, Fortunato MA. O Programa Mais Médicos e as Redes de Atenção à Saúde no Brasil. Saúde Debate. 2014; (52): 190-220.

20. Durcan MS, Targa LV. Médicos para atenção primária em regiões rurais e remotas no Brasil: situação atual e perspectivas. Rev Bras Med Fam Comun. 2014; 32(9):233-34.^-2121. Silva EPS. Tem hora que a gente se pergunta por que é que não se junta tudo numa coisa só? Programa Mais Médicos para o Brasil: caminhos da intersetorialidade [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Educação, UFRGS; 2014.^,5050. Molina J. Para não perder o trem da história! Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(1):1-4..

Em contraponto, os opositores ao PMM denunciavam a existência de interesses eleitorais implícitos, configurando a medida como “populista” e o interesse implícito de manter o governo no poder⁴⁸48. Cunha RRC. Entidades médicas de Goiás anunciam mobilização em defesa da classe médica. Brasília: CFM; 2014.^,5050. Molina J. Para não perder o trem da história! Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(1):1-4.^,5959. Torres RDR. Mercado de trabalho para médico no Brasil. Debates GVsaúde. 2013; 36(3):30-6..

Como opositores, algumas escolas médicas e entidades médicas, como o CFM, defendiam que o percentual de médicos no país era compatível com as necessidades e denunciava a interferência do Estado na autonomia dos Conselhos de Medicina, irregularidade na modalidade de contratação quanto à legislação trabalhista vigente no país, e apontavam falta de rigor na abertura de escolas médicas⁴⁷47. Conselho Federal de Medicina. Equívocos do Mais Médicos são apontados pela AMBr na Câmara dos Deputados. Brasília; 2013 [citado 17 Nov 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24139:-equivocos-do-mais-medicos-sao-apontados-pela-ambr-na-camara-dos-deputados&catid=3
http://portal.cfm.org.br/index.php?optio... ^,4848. Cunha RRC. Entidades médicas de Goiás anunciam mobilização em defesa da classe médica. Brasília: CFM; 2014.^,5858. Feuerwerker LCM. Médicos para o SUS: gestão do trabalho e da educação na saúde no olho do furacão. Interface (Botucatu). 2013, 17(47):929-30.. A Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (Denem) defendia que a criação do PMM era falaciosa, considerando como problemas prioritários da saúde pública brasileira a ausência de infraestrutura e de gerenciamento adequado das unidades de saúde⁵⁵55. Salles M. O que falta discutir sobre a saúde pública brasileira. Rev Cult Ext USP. 2013; (10):11-7..

Ainda nesse contexto, pôde-se incluir as Organizações Sociais, a Fundação Hospitalar de Minas Gerais e os partidos políticos de oposição ao governo: PSDB e o DEM. Estes atores defendiam que o PMM era uma ameaça à saúde das pessoas, devido à não exigência de revalidação dos diplomas dos médicos estrangeiros; assinalavam a existência de políticas fragmentadas relacionadas a Recursos Humanos no SUS, falta de supervisão ou tutoria, com situações em que os intercambistas atendiam sozinhos, e a dificuldade de comunicação (no idioma português)⁴4. Angotti Neto H. Políticas de interiorização do médico brasileiro. Rev Ibérica. 2013; 21(7):41-56.^,55. Brito LM. Programa Mais Médicos: satisfação dos usuários das unidades básicas de saúde de Ceilândia/DF quanto ao atendimento médico [Monografia]. Ceilândia (GO): Faculdade de Ceilândia, UnB; 2014.^,3535. Padilha ARS, Oliva AM, Belchior MA. Exposição de Motivos Interministerial n.º 24-2013/MS-MEC-MP vinculada à Lei Federal n.º 12.871/2013. Brasília (DF); 2013.^,3636. Mendes BC. O programa MM trará bons resultados? [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, UnB; 2014.^,3838. Schanaider A. Mais ou menos médicos. Rev Col Bras Cirurg. 2014; 41(5): 303-4.^,4040. Ferreira S. Dois anos do Programa Mais Médicos. É para comemorar? Brasília: Conselho Federal de Medicina; 2015.

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Esse cenário, apesar de evidenciar a disposição dos grupos de oposição e da base aliada do governo e uma diversidade de interesses no processo, culminou com a aprovação da Lei nº 12.871/2013¹⁵15. Morais I, Alkmin D, Lopes J, Santos M, Leonel M, Santos R, et al. Jornais Folha de São Paulo e Correio Braziliense: o que dizem sobre o programa mais médicos? Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(2):112-20.^,1616. Couto MP. O Programa Mais Médicos: a formulação de uma nova política pública de saúde no brasil [dissertação]. Curitiba (PR): Setor de Ciências Sociais Aplicadas, UFPR; 2015.^,1818. Lei n.º 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e no 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Brasília (DF): Diário Oficial da União. 2013.^,3535. Padilha ARS, Oliva AM, Belchior MA. Exposição de Motivos Interministerial n.º 24-2013/MS-MEC-MP vinculada à Lei Federal n.º 12.871/2013. Brasília (DF); 2013.. Independente das polêmicas, Kamikawa e Motta⁴⁹49. Kamikawa GK, Motta ID. Direito a saúde e estudo da política pública do Programa Mais Médicos. Rev Jur Cesumar. 2014; 14(2):341-67. correlacionaram a elaboração da MP com uma tentativa de garantir o direito à saúde da população.

Os documentos revelaram atores com posicionamento indiferente ou contraditório frente ao PMM, como algumas IES e órgãos de controle do Estado, como o Ministério Público do Trabalho (que discorda da forma de contratação trabalhista), a Coordenadoria Nacional de Combate às Irregularidades Trabalhistas (que defendia a inserção profissional por intermédio de concurso público, em atendimento aos ditames constitucionais), o Tribunal de Contas da União (TCU) e a Comissão Mista¹⁸18. Lei n.º 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e no 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Brasília (DF): Diário Oficial da União. 2013.^,5454. Conselho Federal de Medicina. Cubanos abandonam Programa reclamando de falta de pagamento. Brasília; 2014. [citado 12 Dez 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24799:cubanos-abandonam-programa-reclamando-de-falta-de-pagamento&catid=3
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72. Conselho Federal de Medicina. Mais três cubanos na BA, PE e MA abandonam programa do governo. Brasília: CFM; 2014 [citado 18 Out 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24482:mais-tres-cubanos-na-ba-pe-e-ma-abandonam-programa-do-governo&catid=3
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73. Conselho Federal de Medicina. Ministério público diz que médica Cubana tem razão e que salário deve ser pago na íntegra. Brasília: CFM; 2014 [citado 24 Out 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24473:ministerio-publico-diz-que-medica-cubana-tem-razao-e-que-salario-deve-ser-pago-na-integra&catid=3
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74. Conselho Federal de Medicina. MP vai questionar contratação pelo Mais Médicos. Brasília: CFM; 2013 [citado 30 Nov 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24292:mp-vai-questionar-contratacao-pelo-mais-medicos&catid=3
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Quanto à Comissão Mista, apesar das inúmeras emendas apresentadas, não foi possível identificar a construção do consenso quanto às prioridades que constituíram a agenda estratégica propriamente dita, tendo em vista a atuação dos parlamentares direcionada a atender interesses próprios e partidários, fato consubstanciado pelo elevado número de propostas apresentadas e pelo alto percentual de emendas rejeitadas pela CMI que analisava a MP¹⁶16. Couto MP. O Programa Mais Médicos: a formulação de uma nova política pública de saúde no brasil [dissertação]. Curitiba (PR): Setor de Ciências Sociais Aplicadas, UFPR; 2015..

Os indiferentes elencaram também alguns desafios na etapa de formulação do PMM: alta rotatividade dos profissionais entre os municípios⁶¹61. Gonçalves CR. Recursos humanos: fator crítico para as redes de atenção à saúde. Saúde em Debate. 2014; 38(100):26-34.; necessidade de revisão da formação médica¹⁵15. Morais I, Alkmin D, Lopes J, Santos M, Leonel M, Santos R, et al. Jornais Folha de São Paulo e Correio Braziliense: o que dizem sobre o programa mais médicos? Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(2):112-20.; insuficiência de vagas nos cursos de graduação em Medicina, em todas as regiões do país¹⁵15. Morais I, Alkmin D, Lopes J, Santos M, Leonel M, Santos R, et al. Jornais Folha de São Paulo e Correio Braziliense: o que dizem sobre o programa mais médicos? Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(2):112-20.; e o fato de que o PMM era uma iniciativa que visava uma maior regulação do Estado sobre a profissão médica⁵¹51. Campos GWS. Mais médicos e a construção de uma política de pessoal para a Atenção Básica no Sistema Único de Saúde (SUS). Interface (Botucatu). 2015; 19(54):641-2. e baixa adesão e atuação de médicos brasileiros na primeira etapa do PMM¹⁸18. Lei n.º 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e no 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Brasília (DF): Diário Oficial da União. 2013.^,5454. Conselho Federal de Medicina. Cubanos abandonam Programa reclamando de falta de pagamento. Brasília; 2014. [citado 12 Dez 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24799:cubanos-abandonam-programa-reclamando-de-falta-de-pagamento&catid=3
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73. Conselho Federal de Medicina. Ministério público diz que médica Cubana tem razão e que salário deve ser pago na íntegra. Brasília: CFM; 2014 [citado 24 Out 2015]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24473:ministerio-publico-diz-que-medica-cubana-tem-razao-e-que-salario-deve-ser-pago-na-integra&catid=3
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Considerações finais

Esta revisão documental cumpriu o propósito de elencar os eventos críticos, as motivações e identificar o processo de formulação e implementação do PMM, estabelecendo-se um jogo de condução, que incluiu “concessões” e “negociações” em torno dos interesses e posicionamentos dos atores sociais, considerando o pressuposto da priorização da atenção primária e da ampliação da inserção de profissionais com formação adequada para atuar na saúde pública. Contudo, cabe enfatizar que, para que um programa dessa natureza se mantenha, é necessário fortalecer o desenvolvimento de estratégias de médio e longo prazo relacionadas à formação e qualificação dos médicos.

Apesar de o PMM ter sido implementado em um contexto politicamente favorável e de os resultados preliminares de alguns estudos evidenciarem a ampliação para 65% dos municípios e em todas as regiões do país (13% no Norte; 35% no Nordeste, 27% no Sudeste, 17% no Sul e 6% no Centro-Oeste)⁷⁶76. Ministério da Saúde (BR). FIOCRUZ. Ministério da Educação e Cultura. Pesquisa Avaliativa do Programa Mais Médicos – Brasil – 2014-2016. [citado 10 Maio 2016]. Disponível em: http://apsredes.org/mais-medicos/pesquisa/pesquisa-avaliativa-programa-mais-medicos
http://apsredes.org/mais-medicos/pesquis... , incluindo a extensão do acesso dos usuários quilombolas aos serviços de saúde⁷⁷77. Pereira LL, Silva HP, Santos LMP. Projeto Mais Médicos para o Brasil: estudo de caso em comunidades quilombolas. Rev ABPN. 2015;7(16): 28-51., persistiram as polêmicas relacionadas às questões trabalhistas.

O termo de cooperação com a Opas, apesar de ter contemplado médicos de 47 países, apontou divergências quanto à contratação dos médicos cubanos. Os artigos destacaram, especialmente, a baixa remuneração dos profissionais, devido à apropriação de parte do salário pelo governo, a inexistência de garantias trabalhistas e de direitos relacionados à mobilidade destes e dos seus familiares⁵⁰50. Molina J. Para não perder o trem da história! Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(1):1-4.

51. Campos GWS. Mais médicos e a construção de uma política de pessoal para a Atenção Básica no Sistema Único de Saúde (SUS). Interface (Botucatu). 2015; 19(54):641-2.^-5252. Pinho MO. A intermediação de mão-de-obra na administração pública por meio de organismos internacionais: problemas quanto à efetividade das normas de proteção trabalhista [monografia]. Brasília (DF): Faculdade de Direito, UnB; 2014.. Tal situação a que estavam submetidos gerou manifestações de descontentamentos e proposições para aprofundar o debate com a sociedade sobre a pertinência dessa modalidade de contratualização dos profissionais cubanos.

Por fim, mesmo submetido a tantos questionamentos e a algumas incertezas, notou-se que o PMM foi uma estratégia importante no que tange à regulação de recursos humanos para o SUS e tem um papel de destaque para a ampliação do acesso à saúde e o fortalecimento da Atenção Básica no país.

Referências

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Histórico