RESUMO

Dentre as diferentes intervenções fisioterapêuticas existentes, a terapia com laser de baixa intensidade (LBI) é altamente utilizada em distúrbios musculoesqueléticos. Evidências sugerem que o LBI é eficaz na modulação de mediadores inflamatórios, contribuindo para o reparo tecidual e sendo, portanto, indicado para o tratamento de condições inflamatórias em geral. Contudo, resultados heterogêneos foram relatados sobre sua eficácia em tendinopatias de ombro. Assim, o objetivo deste estudo foi revisar sistematicamente ensaios clínicos randomizados sobre os efeitos do LBI na dor e na funcionalidade de pacientes com tendinopatia de ombro. Dois revisores realizaram independentemente buscas nas bases de dados PubMed, SciELO, Cochrane e PEDro. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, com seres humanos diagnosticados com tendinopatia de ombro e submetidos ao LBI, com desfechos de dor e/ou funcionalidade. A avaliação do risco de viés de cada estudo foi realizada por meio da escala PEDro. Oito estudos (73%) foram considerados com menor risco de viés, e três (27%) foram considerados com alto risco de viés. Onze estudos, totalizando 486 participantes, foram incluídos nesta revisão. O LBI reduz de forma estatisticamente significativa a dor em 45% dos estudos, e apenas um estudo apresentou aumento estatisticamente significativo na funcionalidade. Futuras revisões sistemáticas sobre o efeito combinado de LBI e exercícios, assim como sobre o efeito da terapia de LBI com dosagens recomendadas no tratamento de tendinopatias de ombro, são ainda necessárias.

Descritores:
Tendinopatia; Ombro; Terapia a Laser; Dor; Funcionalidade

RESUMEN

Entre las diferentes intervenciones fisioterapéuticas existentes, la terapia con láser de baja intensidad (LBI) es muy utilizada en el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos. Las evidencias apuntan que la LBI es eficaz en la modulación de mediadores inflamatorios, contribuyendo a la reparación de tejidos, y está indicada para el tratamiento de afecciones inflamatorias en general. Sin embargo, se han informado resultados heterogéneos sobre su eficacia en las tendinopatías del hombro. Este trabajo tuvo como objetivo revisar sistemáticamente ensayos clínicos aleatorios sobre los efectos de la LBI acerca del dolor y la funcionalidad de pacientes con tendinopatía del hombro. Dos revisores realizaron de forma independiente búsquedas en las bases de datos PubMed, SciELO, Cochrane y PEDro. Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorios de humanos diagnosticados con tendinopatía del hombro sometidos a terapia con láser como tratamiento, con medidas de dolor y/o resultados funcionales. La evaluación del riesgo de sesgo de cada estudio se realizó mediante la escala PEDro. Ocho estudios (73%) se consideraron de menor riesgo de sesgo, y tres (27%) se consideraron de alto riesgo de sesgo. Once estudios, con un total de 486 participantes, se incluyeron en esta revisión. La LBI redujo de manera significativa el dolor estadísticamente en el 45% de los estudios y solo uno mostró un aumento estadísticamente significativo en la funcionalidad. Todavía se necesitan revisiones sistemáticas adicionales del efecto combinado de la LBI con ejercicios, así como el efecto de la LBI con las dosis recomendadas en el tratamiento de la tendinopatía del hombro.

Palabras clave:
Tendinopatía; Hombro; Terapia por Láser; Dolor; Funcionalidad

ABSTRACT

Among the various existing physiotherapeutic interventions, low-level laser therapy (LLLT) is broadly used for treating musculoskeletal disorders. Evidence suggests that LLLT is effective in modulating inflammatory mediators, contributing to tissue repair and thus being indicated for the treatment of inflammatory conditions in general. However, heterogeneous results have been reported regarding its efficacy for shoulder tendinopathies. Thus, the aim of this study was to systematically review randomized controlled trials on the effects of LLLT on pain and function outcomes of patients with shoulder tendinopathy. Two reviewers independently searched the PubMed, SciELO, Cochrane, and PEDro databases. We included randomized controlled trials of humans diagnosed with shoulder tendinopathy and treated with LLLT, with outcome measures of pain and/or function. The risk of bias of each study was assessed using the PEDro scale. Eight studies (73%) were considered as having low risk of bias and three (27%) were considered as having high risk. Eleven studies, involving 486 participants, were included in this review. LLLT showed statistically significant pain reduction in 45% of the studies, and only one study demonstrated a statistically significant increase in function. Further systematic reviews are still needed for assessing the additive effect of LLLT with exercise, as well as the effect of LLLT using recommended dosages in the treatment of shoulder tendinopathy.

Keywords:
Tendinopathy; Shoulder; Laser Therapy; Pain; Function

INTRODUÇÃO

Desordens no complexo do ombro são uma das causas mais comuns de distúrbios musculoesqueléticos¹1. Roquelaure Y, Ha C, Leclerc A, Touranchet A, Sauteron M, Melchior M, et al. Epidemiologic surveillance of upper-extremity musculoskeletal disorders in the working population. Arthritis Rheum. 2006;55(5):765-78. doi: 10.1002/art.22222
https://doi.org/10.1002/art.22222... ^{), (2}2. Badley EM, Tennant A. Changing profile of joint disorders with age: Findings from a postal survey of the population of Calderdale, West Yorkshire, United Kingdom. Ann Rheum Disc. 1992;51(3):366-71. doi: 10.1136/ard.51.3.366
https://doi.org/10.1136/ard.51.3.366... . A incidência de dor no ombro é inferior apenas à da dor lombar, afetando entre 16% e 21% da população³3. Michener LA, Walsworth MK, Burnet EN. Effectiveness of rehabilitation for patients with subacromial impingement syndrome: A systematic review. J Hand Ther. 2004;17(2):152-64. doi: 10.1197/j.jht.2004.02.004
https://doi.org/10.1197/j.jht.2004.02.00... ^{), (4}4. Abrisham SM, Kermani-Alghoraishi M, Ghahramani R, Jabbari L, Jomeh H, Zare M. Additive effects of low-level laser therapy with exercise on subacromial syndrome: a randomised, double-blind, controlled trial. Clin Rheumatol. 2011;30(10):1341-6. doi: 10.1007/s10067-011-1757-7
https://doi.org/10.1007/s10067-011-1757-... ⁾ e alcançando de 7 a 25 a cada mil consultas de clínica geral por ano⁵5. Otadi K, Hadian MR, Olyaei G, Jalaie S. The beneficial effects of adding low-level laser to ultrasound and exercise in Iranian women with shoulder tendonitis: a randomized clinical trial. J Back Muscoloskelet Rehabil. 2012;25(1):13-9. doi: 10.3233/BMR-2012-0305
https://doi.org/10.3233/BMR-2012-0305... .

Há diferentes causas para esses distúrbios no complexo do ombro, sendo a maioria relacionada a doenças articulares ou adjacentes, como a síndrome do impacto subacromial (SIS), que inclui a tendinite do bíceps e a tendinite do manguito rotador, além da tendinite calcárea, da bursite subacromial e da ruptura do manguito rotador⁶6. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Acupuncture for shoulder pain. Cocharane Database Syst Rev. 2005;2(1):[32 p]. doi: 10.1002/14651858.CD005319
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00531... ^{), (7}7. Cunningham LS, Kelsey JL. Epidemiology of musculoskeletal impairments and associated disability. Am J Public Health. 1984;74:574-9. doi: 10.2105/ajph.74.6.574.
https://doi.org/10.2105/ajph.74.6.574... . Os principais sinais e sintomas são dor, limitação de movimento e força e perda da função do ombro⁴4. Abrisham SM, Kermani-Alghoraishi M, Ghahramani R, Jabbari L, Jomeh H, Zare M. Additive effects of low-level laser therapy with exercise on subacromial syndrome: a randomised, double-blind, controlled trial. Clin Rheumatol. 2011;30(10):1341-6. doi: 10.1007/s10067-011-1757-7
https://doi.org/10.1007/s10067-011-1757-... . As tendinites são um tipo de tendinopatia⁸8. Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to abandon the "tendinitis" myth: painful, overuse tendon conditions have a non-inflammatory pathology. BMJ. 2002;324:626-7. doi: 10.1136/bmj.324.7338.626.
https://doi.org/10.1136/bmj.324.7338.626... , uma lesão não fibrosa que pode ocorrer em qualquer articulação em razão do uso excessivo ou repetitivo do tendão. A tendinopatia mais prevalente do complexo do ombro é a do supraespinhal⁵5. Otadi K, Hadian MR, Olyaei G, Jalaie S. The beneficial effects of adding low-level laser to ultrasound and exercise in Iranian women with shoulder tendonitis: a randomized clinical trial. J Back Muscoloskelet Rehabil. 2012;25(1):13-9. doi: 10.3233/BMR-2012-0305
https://doi.org/10.3233/BMR-2012-0305... .

O tratamento para as tendinopatias do ombro incluem tanto intervenções farmacológicas, como anti-inflamatórios não esteroidais e injeções de corticosteroides, quanto não farmacológicas, como intervenções fisioterapêuticas, que dispõem de recursos eletrotermoterapêuticos e cinesioterapêuticos que permitem a diminuição do quadro de dor e a melhora da amplitude de movimento²2. Badley EM, Tennant A. Changing profile of joint disorders with age: Findings from a postal survey of the population of Calderdale, West Yorkshire, United Kingdom. Ann Rheum Disc. 1992;51(3):366-71. doi: 10.1136/ard.51.3.366
https://doi.org/10.1136/ard.51.3.366... . Dentre as diferentes intervenções fisioterapêuticas sugeridas, a terapia com laser de baixa intensidade (LBI) é altamente utilizada em distúrbios reumatológicos e musculoesqueléticos, e tem mostrado resultados como efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e bioestimuladores⁹9. Dogan SK, Ay S, Evcik D. The effectiveness of low-laser therapy in subacromial impingement syndrome: a randomized placebo-controlled double-blind prospective study. Clinics. 2010;65(10):1019-22. doi: 10.1590/S1807-59322010001000016
https://doi.org/10.1590/S1807-5932201000... . Evidências sugerem que o LBI é eficaz na modulação de mediadores inflamatórios, como TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-10 e prostaglandina E₂, tanto em estudos experimentais quanto em estudos clínicos, reduzindo a dor e contribuindo para o reparo tecidual¹⁰10. Bjordal JM, Lopes-Martins RAB, Iversen VV. A randomised, placebo-controlled trial of low-level laser therapy for activated Achilles tendinitis with microdialysis measurement of peritendinous prostaglandin E2 concentrations. Br J Sports Med. 2006;40:76-80. doi: 10.1136/bjsm.2005.020842
https://doi.org/10.1136/bjsm.2005.020842... ^{), (11}11. Tomazoni SS, Frigo L, dos Reis Ferreira TC, Casalechi HL, Teixeira S, de Almeida P, et al. Effects of photobiomodulation therapy and topical non-steroidal anti-inflammatory drug on skeletal muscle injury induced by contusion in rats-part 1: Morphological and functional aspects. Lasers Med Sci. 2017;32:2111-20. doi: 10.1007/s10103-017-2346Z
https://doi.org/10.1007/s10103-017-2346Z... . Além disso, o LBI induz à proliferação celular, à síntese de colágeno e de proteínas, bem como a cicatrização de feridas por irradiação direta sem resposta térmica³3. Michener LA, Walsworth MK, Burnet EN. Effectiveness of rehabilitation for patients with subacromial impingement syndrome: A systematic review. J Hand Ther. 2004;17(2):152-64. doi: 10.1197/j.jht.2004.02.004
https://doi.org/10.1197/j.jht.2004.02.00... ^{), (9}9. Dogan SK, Ay S, Evcik D. The effectiveness of low-laser therapy in subacromial impingement syndrome: a randomized placebo-controlled double-blind prospective study. Clinics. 2010;65(10):1019-22. doi: 10.1590/S1807-59322010001000016
https://doi.org/10.1590/S1807-5932201000... , sendo, portanto, indicada para o tratamento de condições inflamatórias em geral, como as tendinopatias.

Contudo, resultados controversos foram reportados após o uso da terapia com LBI no tratamento de tendinopatias do ombro⁴4. Abrisham SM, Kermani-Alghoraishi M, Ghahramani R, Jabbari L, Jomeh H, Zare M. Additive effects of low-level laser therapy with exercise on subacromial syndrome: a randomised, double-blind, controlled trial. Clin Rheumatol. 2011;30(10):1341-6. doi: 10.1007/s10067-011-1757-7
https://doi.org/10.1007/s10067-011-1757-... ^{), (12}12. Yeldan I, Cetin E, Ozdincler AR. The effectiveness of low-level laser therapy on shoulder function in subacromial impingement syndrome. Disabil Rehabil. 2009;31(11):935-40. 10.1080/09638280802377985.
https://doi.org/10.1080/0963828080237798... . Além disso, uma revisão sistemática sobre LBI em tendinopatias em geral, que também relacionou desfechos de dor e funcionalidade, reportou evidências conflitantes sobre a eficácia do LBI no tratamento da tendinopatia¹³13. Tumilty S, Munn J, McDonough S, Hurley DA, Basford JR, Baxter GD. Low-level laser treatment of tendinopathy: a systematic review with meta-analysis. Photomed Laser Surg. 2010;28(1):3-16. doi: 10.1089/pho.2008.2470
https://doi.org/10.1089/pho.2008.2470... . Dos 25 estudos incluídos nesta revisão sistemática prévia, doze reportaram efeitos positivos sobre o efeito do LBI e 13 foram inconclusivos ou não mostraram efeito¹³13. Tumilty S, Munn J, McDonough S, Hurley DA, Basford JR, Baxter GD. Low-level laser treatment of tendinopathy: a systematic review with meta-analysis. Photomed Laser Surg. 2010;28(1):3-16. doi: 10.1089/pho.2008.2470
https://doi.org/10.1089/pho.2008.2470... . Entretanto, o efeito específico do LBI em tendinopatias de ombro ainda não foi revisado sistematicamente. Sendo assim, este estudo teve como objetivo revisar sistematicamente ensaios clínicos randomizados sobre os efeitos do LBI na dor e na funcionalidade de pacientes com tendinopatia de ombro.

METODOLOGIA

Esta revisão sistemática foi realizada de acordo com as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses¹⁴14. Galvão TF, Pansani TSA, Harrad D. Principais itens para relatar revisões sistemáticas e meta-análises: a recomendação PRISMA. Epidemiol Serv Saúde. 2015;24(2):335-42. doi: 10.5123/S1679-49742015000200017
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201500... (PRISMA), previamente registrada no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) (registro: CDR42019135198).

A busca foi realizada nas bases de dados PubMed, SciELO, Cochrane e PEDro, desde o início das publicações nas bases de dados até abril de 2019, a partir das seguintes combinações de descritores: (1) tendonitis OR tendinitis OR tendinopathy OR subacromial impingement OR impingement syndrome OR shoulder tendonitis OR shoulder tendinitis OR rotator cuff tendonitis OR rotator cuff tendinitis OR supraspinatus tendonitis OR supraspinatus tendinitis; e (2) low-level laser therapy OR low-intensity laser therapy OR low energy laser therapy OR phototherapy OR HeNe laser OR IR laser OR GaAIAs OR GaAs; e (3) randomized clinical trial e termos booleanos correspondentes.

Os estudos foram selecionados independentemente por dois autores a partir dos seguintes critérios de inclusão: (1) ensaios clínicos randomizados; (2) com seres humanos diagnosticados com tendinopatia de ombro; (3) submetidos à laserterapia como tratamento, associada ou não a outras terapias; e (4) com desfechos de dor e/ou funcionalidade. Em caso de qualquer discordância durante o processo de seleção dos estudos, um terceiro revisor foi consultado. Estudos que avaliaram o efeito da laserterapia no tratamento de tendinopatias de outros complexos articulares que não o complexo do ombro ou que utilizassem a laserterapia de alta potência ao invés de baixa potência ou mesmo que utilizassem a laserterapia em pontos acupunturais ou em sujeitos sem tendinopatia de ombro foram excluídos.

As seguintes informações foram extraídas dos estudos por dois revisores independentes: autor e ano da publicação; características da amostra; diagnóstico (de acordo com a descrição do próprio estudo); parâmetros do laser; intervenção comparativa; desfechos; resultados principais e escore da PEDro.

O risco de viés de cada estudo foi avaliado por meio da escala PEDro, que apresenta níveis positivos de confiabilidade e validade¹⁵15. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther. 2003;83(8):713-21. doi:10.1093/ptj/83.8.713
https://doi.org/10.1093/ptj/83.8.713... ^{)- (17}17. Morton NA. The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: a demographic study. Aust J Physiother. 2009;55(2):129-33. doi:10.1016/S0004-9514(09)70043-1
https://doi.org/10.1016/S0004-9514(09)70... . A pontuação do escore é de 1 a 10. Ensaios clínicos com escore superior a 6 foram considerados com menor risco de viés, e estudos com pontuação menor ou igual a 6 foram considerados com alto risco de viés¹⁸18. Armijo-Olivo S, da Costa BR, Cummings GG, Ha C, Fuentes J, Saltaji H, et al. PEDro or Cochrane to assess the quality of clinical trials? a meta-epidemiological study. PLoS One. 2015;10(7):e0132634. doi: 10.1371/journal.pone.0132634
https://doi.org/10.1371/journal.pone.013... .

A análise dos dados foi realizada de forma descritiva. Primeiramente, efetuou-se uma comparação geral dos efeitos do laser em tendinopatias de ombro sobre os desfechos de dor e funcionalidade. Em seguida, foi realizada uma análise para subgrupos, observando o efeito do laser em diagnósticos específicos e os tipos de laser utilizados.

RESULTADOS

A Figura 1 apresenta o fluxograma completo da pesquisa. As características dos artigos incluídos são apresentadas na Tabela 1. Enquanto seis estudos não relataram efeitos significativos após o tratamento com LBI, ⁽⁹9. Dogan SK, Ay S, Evcik D. The effectiveness of low-laser therapy in subacromial impingement syndrome: a randomized placebo-controlled double-blind prospective study. Clinics. 2010;65(10):1019-22. doi: 10.1590/S1807-59322010001000016
https://doi.org/10.1590/S1807-5932201000... ^{), (12}12. Yeldan I, Cetin E, Ozdincler AR. The effectiveness of low-level laser therapy on shoulder function in subacromial impingement syndrome. Disabil Rehabil. 2009;31(11):935-40. 10.1080/09638280802377985.
https://doi.org/10.1080/0963828080237798... ^{), (19}19. Bal A, Eksioglu E, Gurcay E, Gulec B, Karaahmet O, Cakci A. Low-level laser therapy in subacromual impingement syndrome. Photomed Laser Surg. 2009;27(1):31-6. doi:10.1089/pho.2007.2222
https://doi.org/10.1089/pho.2007.2222... ^{)- (21}21. Vecchio P, Cave M, King V, Adebajo AO, Smith M, Hazleman BL. A double-blind study of the effectiveness of low-level laser treatment of rotator cuff tendinitis. Br J Rheumatol. 1993;32(8):740-2. doi: 10.1093/rheumatology/32.8.740
https://doi.org/10.1093/rheumatology/32.... ⁾ cinco estudos⁴4. Abrisham SM, Kermani-Alghoraishi M, Ghahramani R, Jabbari L, Jomeh H, Zare M. Additive effects of low-level laser therapy with exercise on subacromial syndrome: a randomised, double-blind, controlled trial. Clin Rheumatol. 2011;30(10):1341-6. doi: 10.1007/s10067-011-1757-7
https://doi.org/10.1007/s10067-011-1757-... ^{), (5}5. Otadi K, Hadian MR, Olyaei G, Jalaie S. The beneficial effects of adding low-level laser to ultrasound and exercise in Iranian women with shoulder tendonitis: a randomized clinical trial. J Back Muscoloskelet Rehabil. 2012;25(1):13-9. doi: 10.3233/BMR-2012-0305
https://doi.org/10.3233/BMR-2012-0305... ^{), (17}17. Morton NA. The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: a demographic study. Aust J Physiother. 2009;55(2):129-33. doi:10.1016/S0004-9514(09)70043-1
https://doi.org/10.1016/S0004-9514(09)70... ^{), (20}20. Yavuz F, Duman I, Taskaynatan MA, Tan AK. Low-level laser therapy versus ultrasound therapy in the treatment of subacromial impingement syndrome: a randomized clinical trial. J Back Musculoskelet Rehabil. 2014;27(3):315-20. doi: 10.3233/BMR-130450
https://doi.org/10.3233/BMR-130450... ^{), (21}21. Vecchio P, Cave M, King V, Adebajo AO, Smith M, Hazleman BL. A double-blind study of the effectiveness of low-level laser treatment of rotator cuff tendinitis. Br J Rheumatol. 1993;32(8):740-2. doi: 10.1093/rheumatology/32.8.740
https://doi.org/10.1093/rheumatology/32.... relataram algum efeito positivo do LBI.

Foi observada uma diminuição estatisticamente significativa da dor mensurada por meio da escala analógica visual (VAS) em cinco (45%) dos estudos⁴4. Abrisham SM, Kermani-Alghoraishi M, Ghahramani R, Jabbari L, Jomeh H, Zare M. Additive effects of low-level laser therapy with exercise on subacromial syndrome: a randomised, double-blind, controlled trial. Clin Rheumatol. 2011;30(10):1341-6. doi: 10.1007/s10067-011-1757-7
https://doi.org/10.1007/s10067-011-1757-... ^{), (22}22. Eslamian F, Shakouri SK, Ghojazadeh M, Nobari OE, Eftekharsadat B. Effects of low-laser therapy in combination with physiotherapy in the management of rotator cuff tendinitis. Lasers Med Sci. 2012;27(5):951-8. doi: 10.1007/s10103-011-1001-3
https://doi.org/10.1007/s10103-011-1001-... ^{), (23}23. England S, Farrell AJ, Coppock JS, Struthers G, Bacon PA. Low power laser therapy of shoulder tendonitis. Scand J Rheumatol. 1989;18(6):427-31. doi: 10.3109/03009748909102106
https://doi.org/10.3109/0300974890910210... ^{)- (25}25. Saunders L. Laser versus ultrasound in the treatment of supraspinatus tendinosis: Randomised controlled trial. Physiotherapy. 2003;89(6):365-73. doi: 10.1016/S0031-9406(05)60029-6
https://doi.org/10.1016/S0031-9406(05)60... após o uso do LBI em relação ao placebo ou a outras modalidades terapêuticas. Os outros seis estudos (55%) que não identificaram diferença significativa por meio da VAS⁵5. Otadi K, Hadian MR, Olyaei G, Jalaie S. The beneficial effects of adding low-level laser to ultrasound and exercise in Iranian women with shoulder tendonitis: a randomized clinical trial. J Back Muscoloskelet Rehabil. 2012;25(1):13-9. doi: 10.3233/BMR-2012-0305
https://doi.org/10.3233/BMR-2012-0305... ^{), (9}9. Dogan SK, Ay S, Evcik D. The effectiveness of low-laser therapy in subacromial impingement syndrome: a randomized placebo-controlled double-blind prospective study. Clinics. 2010;65(10):1019-22. doi: 10.1590/S1807-59322010001000016
https://doi.org/10.1590/S1807-5932201000... ^{), (12}12. Yeldan I, Cetin E, Ozdincler AR. The effectiveness of low-level laser therapy on shoulder function in subacromial impingement syndrome. Disabil Rehabil. 2009;31(11):935-40. 10.1080/09638280802377985.
https://doi.org/10.1080/0963828080237798... ^{), (19}19. Bal A, Eksioglu E, Gurcay E, Gulec B, Karaahmet O, Cakci A. Low-level laser therapy in subacromual impingement syndrome. Photomed Laser Surg. 2009;27(1):31-6. doi:10.1089/pho.2007.2222
https://doi.org/10.1089/pho.2007.2222... ^{)- (21}21. Vecchio P, Cave M, King V, Adebajo AO, Smith M, Hazleman BL. A double-blind study of the effectiveness of low-level laser treatment of rotator cuff tendinitis. Br J Rheumatol. 1993;32(8):740-2. doi: 10.1093/rheumatology/32.8.740
https://doi.org/10.1093/rheumatology/32.... foram comparados à terapia de exercícios, associados ou não à laserterapia placebo e a outras terapias.

Cinco estudos não mensuraram a função do ombro⁴4. Abrisham SM, Kermani-Alghoraishi M, Ghahramani R, Jabbari L, Jomeh H, Zare M. Additive effects of low-level laser therapy with exercise on subacromial syndrome: a randomised, double-blind, controlled trial. Clin Rheumatol. 2011;30(10):1341-6. doi: 10.1007/s10067-011-1757-7
https://doi.org/10.1007/s10067-011-1757-... ^{), (21}21. Vecchio P, Cave M, King V, Adebajo AO, Smith M, Hazleman BL. A double-blind study of the effectiveness of low-level laser treatment of rotator cuff tendinitis. Br J Rheumatol. 1993;32(8):740-2. doi: 10.1093/rheumatology/32.8.740
https://doi.org/10.1093/rheumatology/32.... ^{), (23}23. England S, Farrell AJ, Coppock JS, Struthers G, Bacon PA. Low power laser therapy of shoulder tendonitis. Scand J Rheumatol. 1989;18(6):427-31. doi: 10.3109/03009748909102106
https://doi.org/10.3109/0300974890910210... ^{)- (25}25. Saunders L. Laser versus ultrasound in the treatment of supraspinatus tendinosis: Randomised controlled trial. Physiotherapy. 2003;89(6):365-73. doi: 10.1016/S0031-9406(05)60029-6
https://doi.org/10.1016/S0031-9406(05)60... . Dos seis estudos que o fizeram, uma melhora estatisticamente significativa na função foi observada em apenas um estudo²²22. Eslamian F, Shakouri SK, Ghojazadeh M, Nobari OE, Eftekharsadat B. Effects of low-laser therapy in combination with physiotherapy in the management of rotator cuff tendinitis. Lasers Med Sci. 2012;27(5):951-8. doi: 10.1007/s10103-011-1001-3
https://doi.org/10.1007/s10103-011-1001-... , no qual a terapia com laser foi associada a outras modalidades, como exercícios, ultrassom, TENS e calor superficial, e sendo utilizado o questionário Disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) para avaliação. Os resultados da terapia com LBI para os desfechos dor e funcionalidade estão apresentados na Tabela 2.

A síndrome do impacto subacromial foi o diagnóstico mais prevalente dentre os estudos incluídos nesta revisão. Analisando o efeito da laseterapia sob essa condição clínica, dos cinco estudos que citaram a síndrome do impacto subacromial, apenas um mostrou resultado significativo⁴4. Abrisham SM, Kermani-Alghoraishi M, Ghahramani R, Jabbari L, Jomeh H, Zare M. Additive effects of low-level laser therapy with exercise on subacromial syndrome: a randomised, double-blind, controlled trial. Clin Rheumatol. 2011;30(10):1341-6. doi: 10.1007/s10067-011-1757-7
https://doi.org/10.1007/s10067-011-1757-... , apresentando melhora da VAS de pacientes que foram submetidos à laserterapia e a um protocolo de exercícios, comparado ao grupo placebo e protocolo de exercícios. A Tabela 3 apresenta os resultados do LBI na dor e na função em relação ao diagnóstico das tendinopatias apresentado nos estudos.

Analisando o tipo de laser utilizado nos estudos nos quais o comprimento de onda variou de 820nm a 850nm (AsGaAl) e de 890nm a 904nm (AsGa), dois⁴4. Abrisham SM, Kermani-Alghoraishi M, Ghahramani R, Jabbari L, Jomeh H, Zare M. Additive effects of low-level laser therapy with exercise on subacromial syndrome: a randomised, double-blind, controlled trial. Clin Rheumatol. 2011;30(10):1341-6. doi: 10.1007/s10067-011-1757-7
https://doi.org/10.1007/s10067-011-1757-... ^{), (23}23. England S, Farrell AJ, Coppock JS, Struthers G, Bacon PA. Low power laser therapy of shoulder tendonitis. Scand J Rheumatol. 1989;18(6):427-31. doi: 10.3109/03009748909102106
https://doi.org/10.3109/0300974890910210... dos quatro estudos (50%) que utilizaram o tipo de laser AsGa apresentaram diminuição estatisticamente significativa da dor, e três²²22. Eslamian F, Shakouri SK, Ghojazadeh M, Nobari OE, Eftekharsadat B. Effects of low-laser therapy in combination with physiotherapy in the management of rotator cuff tendinitis. Lasers Med Sci. 2012;27(5):951-8. doi: 10.1007/s10103-011-1001-3
https://doi.org/10.1007/s10103-011-1001-... ^{), (24}24. Saunders L. The efficacy of low-level laser therapy in supraspinatus tendinitis. Clin Rehabil. 1995;9(2):126-34. doi: 10.1177/026921559500900207
https://doi.org/10.1177/0269215595009002... ^{), (25}25. Saunders L. Laser versus ultrasound in the treatment of supraspinatus tendinosis: Randomised controlled trial. Physiotherapy. 2003;89(6):365-73. doi: 10.1016/S0031-9406(05)60029-6
https://doi.org/10.1016/S0031-9406(05)60... dos sete estudos (43%) que utilizaram o tipo de laser AsGaAl, diminuição estatisticamente significativa da dor pela VAS, sendo que um deles²²22. Eslamian F, Shakouri SK, Ghojazadeh M, Nobari OE, Eftekharsadat B. Effects of low-laser therapy in combination with physiotherapy in the management of rotator cuff tendinitis. Lasers Med Sci. 2012;27(5):951-8. doi: 10.1007/s10103-011-1001-3
https://doi.org/10.1007/s10103-011-1001-... mostrou melhora estatisticamente significativa em relação à funcionalidade pela DASH. A Tabela 4 apresenta os desfechos para dor e função em relação ao tipo de laser utilizado.

DISCUSSÃO

Esta foi a primeira revisão sistemática sobre os efeitos do LBI para dor e função de pacientes com tendinopatia de ombro. Revisões anteriores observaram o efeito da terapia com LBI em diferentes tendinopatias, ou incluíram estudos que utilizaram tanto laserterapia de baixa intensidade como de alta intensidade²⁶26. Haslerud S, Magnussen LH, Joensen J, Lopes-Martins RAB, Bjordal JM. The efficacy of low-level laser therapy for shoulder tendinopathy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Physiother Res Int. 2015;20(2):108-25. doi: 10.1002/pri.1606
https://doi.org/10.1002/pri.1606... . Esta revisão foi conduzida de acordo com as recomendações PRISMA¹⁴14. Galvão TF, Pansani TSA, Harrad D. Principais itens para relatar revisões sistemáticas e meta-análises: a recomendação PRISMA. Epidemiol Serv Saúde. 2015;24(2):335-42. doi: 10.5123/S1679-49742015000200017
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201500... , garantindo consistência e uniformidade na descrição da revisão sistemática. Além disso, registramos esta revisão prospectivamente no PROSPERO. Nossos achados demonstraram que houve melhora significativa da dor no tratamento de tendinopatias de ombro com a aplicação do LBI em 5 de 11 estudos incluídos, em melhora da funcionalidade em apenas 1 de 6 estudos que aplicaram avalições para função do ombro.

Dentre os estudos incluídos nesta revisão, apenas 54% observaram o efeito do LBI na funcionalidade de pacientes com tendinopatia de ombro, e apenas um reportou um aumento estatisticamente significativo na funcionalidade. Em uma revisão sistemática sobre lasertarapia para tendinopatias de ombro prévia, Haslerud et al.²⁶ demonstraram que o LBI é uma opção segura e eficaz de tratamento da dor em pacientes com tendinopatia do ombro²⁶26. Haslerud S, Magnussen LH, Joensen J, Lopes-Martins RAB, Bjordal JM. The efficacy of low-level laser therapy for shoulder tendinopathy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Physiother Res Int. 2015;20(2):108-25. doi: 10.1002/pri.1606
https://doi.org/10.1002/pri.1606... . Porém, diferente da nossa revisão, essa pesquisa incluiu estudos com a utilização de laserterapia de alta intensidade e que não visassem somente à patologia do tendão, mas também pontos-gatilho e laserterapia em pontos de acupuntura, aumentando o número de estudos incluídos, e, portanto, população atingida, o que impede a comparação direta com os nossos achados.

Em uma revisão sistemática sobre tratamentos não medicamentosos e não cirúrgicos para as condições do ombro, Hawk et al. ⁽²⁷27. Hawk C, Minkalis AL, Khorsan R, Daniels CJ, Homack D, Gliedt JA, et al. Systematic review of nondrug, nonsurgical treatment of shoulder conditions. J Manipulative Physiol Ther. 2017;40(5):293-319. doi: 10.1016/j.jmpt.2017.04.00
https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2017.04.0... , reforçaram que a cinesioterapia associada à terapia de LBI resultou em melhorias na dor e na função do ombro²⁷27. Hawk C, Minkalis AL, Khorsan R, Daniels CJ, Homack D, Gliedt JA, et al. Systematic review of nondrug, nonsurgical treatment of shoulder conditions. J Manipulative Physiol Ther. 2017;40(5):293-319. doi: 10.1016/j.jmpt.2017.04.00
https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2017.04.0... , corroborando com Hasterud et al. ⁽²⁶26. Haslerud S, Magnussen LH, Joensen J, Lopes-Martins RAB, Bjordal JM. The efficacy of low-level laser therapy for shoulder tendinopathy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Physiother Res Int. 2015;20(2):108-25. doi: 10.1002/pri.1606
https://doi.org/10.1002/pri.1606... , que afirmam que a soma do LBI a um programa de tratamento baseado em exercícios pode acelerar a melhora da função física, pois no momento em que a inflamação é controlada e o reparo do tendão é estimulado, o resultado final é de redução da dor e uma recuperação mais rápida²⁶26. Haslerud S, Magnussen LH, Joensen J, Lopes-Martins RAB, Bjordal JM. The efficacy of low-level laser therapy for shoulder tendinopathy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Physiother Res Int. 2015;20(2):108-25. doi: 10.1002/pri.1606
https://doi.org/10.1002/pri.1606... . Nossos achados estão de acordo com o que foi descrito anteriormente, uma vez que grande parte dos estudos que apresentaram melhoria da dor - além do único estudo com resultado significativo para função de ombro - relacionaram o LBI com outros tipos de recursos fisioterapêuticos⁴4. Abrisham SM, Kermani-Alghoraishi M, Ghahramani R, Jabbari L, Jomeh H, Zare M. Additive effects of low-level laser therapy with exercise on subacromial syndrome: a randomised, double-blind, controlled trial. Clin Rheumatol. 2011;30(10):1341-6. doi: 10.1007/s10067-011-1757-7
https://doi.org/10.1007/s10067-011-1757-... ^{), (22}22. Eslamian F, Shakouri SK, Ghojazadeh M, Nobari OE, Eftekharsadat B. Effects of low-laser therapy in combination with physiotherapy in the management of rotator cuff tendinitis. Lasers Med Sci. 2012;27(5):951-8. doi: 10.1007/s10103-011-1001-3
https://doi.org/10.1007/s10103-011-1001-... ^{)- (25}25. Saunders L. Laser versus ultrasound in the treatment of supraspinatus tendinosis: Randomised controlled trial. Physiotherapy. 2003;89(6):365-73. doi: 10.1016/S0031-9406(05)60029-6
https://doi.org/10.1016/S0031-9406(05)60... .

A heterogeneidade de resultados desta revisão pode se dar pelas diferentes patologias diagnosticadas e pelos diferentes parâmetros de laserterapia empregados nos estudos. Segundo Lopes-Martins et al. ⁽²⁸28. Lopes-Martins RAB, Marcos RL, Leal-Junior ECP, Bjordal JM. Low-level laser therapy and world association for laser therapy dosage recommendations in musculoskeletal disorders and injuries. Photomed Laser Surg. 2018;36(9):457-9. doi: 10.1089/pho.2018.4493
https://doi.org/10.1089/pho.2018.4493... , estudos que não conseguem encontrar efeitos positivos em seus resultados se devem a dois fatores importantes: abrangência da população afetada e dosagem adequada²⁸28. Lopes-Martins RAB, Marcos RL, Leal-Junior ECP, Bjordal JM. Low-level laser therapy and world association for laser therapy dosage recommendations in musculoskeletal disorders and injuries. Photomed Laser Surg. 2018;36(9):457-9. doi: 10.1089/pho.2018.4493
https://doi.org/10.1089/pho.2018.4493... . A efetividade da laserterapia na influência dos tecidos depende de algumas condições, como, por exemplo, o comprimento de onda, a potência, a frequência, a quantidade de energia aplicada, o tipo de tecido e sua capacidade de absorção²⁹29. Dantas EM, Carvalho CM, Batista SHB, de Menezes MRA, Dantas WRM. Analgesic effect of GaAlAs laser on anesthetic action. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2011;11(2):75-82.. Para as tendinopatias de ombro, as recomendações da World Association for Photobiomodulation Therapy (WALT) variam de acordo com o comprimento de onda e o tipo de laser utilizados. Para o laser de GaAs, em que o comprimento de onda é de 904nm, são recomendadas doses que variam de 2 a 4 Joules em 2 a 3 pontos por áreas de 1cm². Já o laser de GaAIAs, em que o comprimento de onda é de 780nm a 860nm, são recomendadas doses que variam de 4 a 8 Joules, em 1 a 3 pontos de 1cm². Ainda, mesmo que essas diretrizes de dosagem de tratamento em desordens articulares e tendinopatias existam desde 2005²⁹29. Dantas EM, Carvalho CM, Batista SHB, de Menezes MRA, Dantas WRM. Analgesic effect of GaAlAs laser on anesthetic action. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2011;11(2):75-82., foi possível observar uma considerável variabilidade nos parâmetros utilizados nos estudos apresentados aqui. Verifica-se, portanto, que ainda existem dúvidas sobre a dose e o comprimento de onda adequados - dúvidas estas que devem ser elucidadas com mais estudos sobre o assunto²⁹29. Dantas EM, Carvalho CM, Batista SHB, de Menezes MRA, Dantas WRM. Analgesic effect of GaAlAs laser on anesthetic action. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2011;11(2):75-82..

Baseados nos achados desta revisão sistemática, o LBI em tendinopatias de ombro deve ser utilizada com cautela para alívio da dor e melhora da funcionalidade, uma vez que os achados dos estudos incluídos são controversos. Ainda, o LBI parece ter um papel como uma terapia complementar, associada a um protocolo abrangente de exercícios, pois quando a terapia com LBI é somada a intervenções conservadoras, é possível observar a eficácia desse recurso²²22. Eslamian F, Shakouri SK, Ghojazadeh M, Nobari OE, Eftekharsadat B. Effects of low-laser therapy in combination with physiotherapy in the management of rotator cuff tendinitis. Lasers Med Sci. 2012;27(5):951-8. doi: 10.1007/s10103-011-1001-3
https://doi.org/10.1007/s10103-011-1001-... .

Esta revisão sistemática apresenta algumas limitações. Apenas estudos de língua inglesa foram incluídos; três estudos⁵5. Otadi K, Hadian MR, Olyaei G, Jalaie S. The beneficial effects of adding low-level laser to ultrasound and exercise in Iranian women with shoulder tendonitis: a randomized clinical trial. J Back Muscoloskelet Rehabil. 2012;25(1):13-9. doi: 10.3233/BMR-2012-0305
https://doi.org/10.3233/BMR-2012-0305... ^{), (23}23. England S, Farrell AJ, Coppock JS, Struthers G, Bacon PA. Low power laser therapy of shoulder tendonitis. Scand J Rheumatol. 1989;18(6):427-31. doi: 10.3109/03009748909102106
https://doi.org/10.3109/0300974890910210... ^{), (25}25. Saunders L. Laser versus ultrasound in the treatment of supraspinatus tendinosis: Randomised controlled trial. Physiotherapy. 2003;89(6):365-73. doi: 10.1016/S0031-9406(05)60029-6
https://doi.org/10.1016/S0031-9406(05)60... apresentavam alto risco de viés, além da heterogeneidade em termos de métodos, patologias diagnosticadas e diferentes tipos de laser e de dosagem, o que nos impediu de conduzir uma meta-análise.

CONCLUSÃO

Esta revisão sistemática sugere que os resultados para a utilização da terapia com LBI para a melhora da dor e da funcionalidade em tendinopatias de ombro são controversos. Apenas 45% dos 11 estudos incluídos observaram diminuição estatisticamente significativa da dor, e apenas 1 dos 6 estudos que avaliaram funcionalidade observaram aumento estatisticamente significativo desse desfecho. Portanto, futuras revisões sistemáticas sobre o efeito combinado de LBI e exercícios, assim como sobre o efeito da terapia de LBI com dosagens recomendadas no tratamento de tendinopatias de ombro, são necessárias.

Datas de Publicação

Histórico