Resumos

ARTIGOS ORIGINAIS

Tabagismo na coorte de nascimentos de 1982: da adolescência à vida adulta, Pelotas, RS

Tabaquismo en la cohorte de nacimientos de 1982: de la adolescencia a la vida adulta, Pelotas, Sur de Brasil

Ana M B Menezes^I; Gicele C Minten^I; Pedro C Hallal^I; Cesar G Victora^I; Bernardo L Horta^I; Denise P Gigante^I; Fernando C Barros^II

^IPrograma de Pós-Graduação em Epidemiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil

^IIMestrado em Saúde e Comportamento. Universidade Católica de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil

^{Correspondência | Correspondence} Correspondência | Correspondence: Ana Maria Baptista Menezes R. Marechal Deodoro, 1160 - 3º Piso 96020-220 Pelotas, RS, Brasil E-mail: anamene@terra.com.br

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a prevalência de tabagismo em adolescentes e adultos jovens pertencentes a uma coorte de nascimentos de base populacional.

MÉTODOS: Estudo prospectivo de coorte dos nascidos em 1982 na cidade de Pelotas, RS, entrevistados em 1997, 2000-1 e 2005. O desfecho estudado foi o tabagismo, definido como consumo de pelo menos um cigarro na última semana nos acompanhamentos de 1997 e 2000-1. No acompanhamento de 2005, a variável dependente foi tabagismo atual. A análise ajustada foi realizada por meio de regressão de Poisson.

RESULTADOS: As prevalências de tabagismo entre homens foram de 5,9%, 20,2% e 27,6% nos acompanhamentos de 1997, 2000-1 e 2005, respectivamente. Os respectivos valores para as mulheres foram 9,3%, 27,5% e 23,6%. A idade média de início do fumo foi de 15,1 anos (dp=2,5). Na análise multivariável, menor escolaridade materna, baixa renda familiar em 1982, ter sido pobre durante todo o período acompanhado e fumo materno na gravidez estiveram significativamente associados com maiores prevalências de fumo em ambos os sexos. A cor da pele não branca associou-se com maior risco de fumo apenas entre as mulheres. A amamentação não mostrou associação com tabagismo. Nas mulheres, o fumo esteve inversamente associado com o peso ao nascer na análise bruta, mas perdeu a significância na ajustada.

CONCLUSÕES: A maior concentração de tabagismo nos grupos mais pobres sugere que condutas como o combate ao fumo na gestação e o aumento do preço do cigarro poderiam ter importante impacto populacional.

Descritores: Adulto. Tabagismo, epidemiologia. Fatores Socioeconômicos. Desigualdades em Saúde. Estudos de Coortes. Brasil.

RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar la prevalencia de tabaquismo en adolescentes y adultos jóvenes pertenecientes a una cohorte de nacimientos de base poblacional.

MÉTODOS: Estudio prospectivo de cohorte de los nacidos en 1982 en la ciudad de Pelotas, RS, entrevistados en 1997, 2000-1 y 2005. El desenlace estudiado fue el tabaquismo, definido como consumo de al menos un cigarro en la última semana en los acompañamientos de 1997 y 2000-1. En el seguimiento de 2005, la variable dependiente fue tabaquismo actual. El análisis ajustado fue realizado por medio de regresión de Poisson.

RESULTADOS: Las prevalencias de tabaquismo entre hombres fueron de 5,9%, 20,2% y 27,6% en los seguimientos de 1997, 2000-1 y 2005, respectivamente. Los respectivos valores para las mujeres fueron 9,3%, 27,5% y 23,6%. La edad promedio de inicio de fumar fue de 15,1 años (dp=2,5). En el análisis multivariable, menor escolaridad materna, baja renta familiar en 1982, haber sido pobre durante todo el período acompañado y el fumar de la madre durante el embarazo estuvieron significativamente asociados con mayores prevalencias de fumar en ambos sexos. El color de la piel no blanca se asoció con mayor riesgo de fumar entre las mujeres. El amamantamiento no mostró asociación con el tabaquismo. En las mujeres, el fumar estuvo inversamente asociado con el peso al nacer en el análisis bruto, pero perdió la significancia en el ajustado.

CONCLUSIONES: La mayor concentración de tabaquismo en los grupos más pobres sugiere que conductas como el combate al fumar en la gestación y el aumento de precio del cigarro podrían tener importante impacto poblacional.

Descriptores: Adulto. Tabaquismo, epidemiologia. Factores Socioeconómicos. Desigualdades en la Salud. Estudios de Cohortes. Brasil.

INTRODUÇÃO

Estudos da literatura internacional, a maioria de delineamento transversal, apontam prevalências de tabagismo em diferentes locais e faixas etárias.5,6,8,^a a World Helth Orgniztion. Tobcco Free Inititive - TFI. Genev; 2007[citdo 2007 jn 28]. Disponível em http://www.who.int./tobacco Tem havido redução do tabagismo nos países de renda alta, especialmente entre os homens, enquanto que nos de renda média ou baixa tem sido observado aumento, particularmente em mulheres.^8,9 Adolescentes, especialmente do sexo feminino, têm apresentado prevalência elevada de tabagismo, mesmo em alguns países de renda alta.^b b International Network of Women Against Tobacco. Women the next wave of the tobacco epidemic: an overview. Vancouver; 1999[citado 2006 out 13]. Disponível em http://www.inwat.org/inwatmtalk.htm

Em 1994, Lopez et al¹¹ descreveram quatro estágios da epidemia de tabagismo, nos quais as diferenças entre os sexos na prevalência e na mortalidade relacionadas ao fumo são destacadas. No Brasil, não se observa o padrão da epidemia do tabagismo descrita por Lopez et al¹¹ para países em desenvolvimento, onde está incluída a América Latina. Algumas das características desta epidemia no País são semelhantes às dos países desenvolvidos, enquanto outras são similares às dos países em desenvolvimento. O nível socioeconômico, avaliado tanto por renda como por escolaridade, tem sido um dos principais fatores responsáveis pelas diversas etapas desta epidemia. A literatura é consistente no que concerne à associação inversamente proporcional entre fumo e diferentes indicadores econômicos.^13,14,17

O objetivo do presente artigo foi analisar a prevalência de tabagismo nos acompanhamentos da coorte de nascimento de Pelotas de 1982 e a associação entre tabagismo no último acompanhamento segundo variáveis sociodemográficas e condições de saúde.

MÉTODOS

Em 1982, todos os nascimentos ocorridos na cidade de Pelotas, RS, foram monitorizados nos hospitais da cidade, incluindo 5.914 nascidos vivos; desses, 3.037 eram do sexo masculino e 2.877 do sexo feminino.¹⁹ Detalhes da metodologia encontram-se publicados em outros artigos.^4,19,20 No ano de 1997, uma amostra sistemática de 70 dos 259 setores censitários da cidade foi sorteada e adolescentes nascidos em 1982, com idade de 15 anos, foram entrevistados. Outros três acompanhamentos da coorte foram realizados nos anos de 2000, 2001 e 2004-5. Em 2000, os homens (idade de 18 anos) que compareceram ao alistamento militar foram entrevistados; em 2001, a mesma amostra sistemática de 1997 foi visitada, sendo entrevistadas as jovens nascidas em 1982 (idade de 19 anos);²⁰ e, no ano de 2004-5, rastreou-se toda a coorte com idade de 23 anos.¹⁹ As taxas de seguimento dos acompanhamentos de 1997, 2000, 2001 e 2004-5 foram de: 71,8%, 78,9%, 69% e 77,4%, respectivamente.¹⁹

O desfecho foi definido, nos acompanhamentos de 1997 e 2000-1, como "ter fumado algum cigarro na última semana". No acompanhamento de 2004-5, a variável dependente foi tabagismo atual. Tais desfechos serão chamados "tabagismo" ao longo do artigo. As seguintes variáveis independentes foram analisadas: sexo, cor da pele, escolaridade materna em anos de estudo, renda familiar em salários mínimos (SM) em 1982, mudança de renda no período de 1982 a 2005, peso ao nascer, tabagismo materno durante toda a gravidez e amamentação. Para a variável mudança de renda, definiu-se como "pobre" os indivíduos incluídos no tercil inferior de renda.² Investigou-se ainda a idade de início do fumo, o número de cigarros fumados e a idade de cessação do fumo para os ex-fumantes.

Para testar as associações, utilizaram-se os testes de qui-quadrado para heterogeneidade ou tendência linear na análise bruta, e os testes de Wald para heterogeneidade e para tendência linear na análise multivariável. Para variáveis contínuas, analisaram-se a média e o desvio-padrão. A análise foi estratificada por sexo e a análise ajustada - realizada utilizando regressão de Poisson - seguiu um modelo hierárquico com: cor da pele no primeiro nível, variáveis socioeconômicas, fumo materno e peso ao nascer no segundo nível e amamentação no terceiro nível. Foi realizado ajuste para as variáveis de mesmo nível ou níveis superiores no modelo hierárquico. Permaneceram no modelo todas as variáveis com p<0,20, com o objetivo de controle de confusão. Foram consideradas estatisticamente significativas as variáveis com valor p<0,05.

Consentimento informado verbal foi obtido dos responsáveis pelas crianças nas fases do estudo de 1982-1986, como era a prática comum naquela época, quando inexistia um comitê de ética na Universidade Federal de Pelotas. Nas fases recentes, o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade, filiado ao Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), aprovou o estudo, sendo obtido consentimento informado por escrito dos participantes.

RESULTADOS

As prevalências de tabagismo conforme o sexo, nos acompanhamentos da coorte de nascimentos de 1982, são mostradas na Figura. A prevalência de tabagismo no sexo feminino praticamente triplicou entre os 15 e 19 anos. Dos 19 aos 23 anos, houve 14% de redução. Nos homens, o aumento de prevalência de fumo dos 15 aos 18 anos foi menor do que para a as mulheres. Além disso, os homens ainda mostraram aumento de prevalência de fumo entre os 18 e 23 anos, ao redor de 37%. O aumento da prevalência de tabagismo foi estatisticamente significativo tanto para homens quanto para mulheres (p de tendência < 0,001). Do total de 1.463 indivíduos fumantes no último acompanhamento, a idade média de início do tabagismo foi de 15,1 anos (dp=2,5). Entre os fumantes, a média de cigarros fumados por dia foi de 13,1 (dp=9,5).

A Tabela 1 descreve a prevalência de tabagismo por sexo, conforme as variáveis independentes. Cor não-branca, menor escolaridade das mães, baixa renda familiar em 1982, ter sido pobre durante toda a vida e fumo materno na gravidez estiveram significativamente associados com maiores prevalências de fumo em ambos os sexos. A duração da amamentação não mostrou associação com tabagismo em nenhum dos sexos. Peso ao nascer, ao contrário das demais variáveis, mostrou associação inversa com tabagismo apenas no sexo feminino.

Nas Tabelas 2 e 3 observam-se as análises bruta e ajustada com as razões de prevalência de fumo conforme as variáveis independentes, estratificadas por sexo masculino e feminino, respectivamente. Mulheres com pele não-branca apresentaram 35% maior risco de tabagismo em comparação às brancas. A baixa escolaridade materna, a baixa renda familiar e o fato de ter sido pobre do nascimento até a idade adulta estiveram associados com risco aumentado de tabagismo em ambos os sexos. O fumo materno durante a gravidez mostrou um efeito dose-resposta para as prevalências de tabagismo na idade adulta, permanecendo este efeito mesmo após ajuste para as demais variáveis e em ambos os sexos. A magnitude do efeito foi um pouco maior no sexo feminino, embora o teste de interação não tenha sido estatisticamente significativo (dados não mostrados). No sexo masculino, não se observou associação entre baixo peso ao nascer e tabagismo. Na análise ajustada, não houve associação do peso ao nascer ou da amamentação com a prevalência de tabagismo, nem em homens nem em mulheres.

DISCUSSÃO

As estimativas para 2020 são de 10 milhões de mortes anuais por doenças associadas ao tabaco, sendo 70% dessas em países de renda baixa ou média.^c c Pan American Health Organization. Framework convention on tobacco control: a public health opportunity for the Americas. Washington; 2001 [citado 2006 out 15]. Disponível em http://www.paho.org/english/gov/ce/spp/spp35_8-e.pdf Além da alta morbimortalidade causada pelas inúmeras substâncias tóxicas e cancerígenas do cigarro, há o problema da drogadição pelo uso da nicotina.⁷ O efeito aditivo da nicotina é reconhecidamente um dos maiores dentre as substâncias que causam dependência orgânica, resultando em consumo maior do que de outras drogas pelo fato de ser uma droga lícita.¹⁰ Embora a redução ou a cessação do tabagismo esteja dentro das prioridades de todas as agendas internacionais em saúde, tem sido muito difícil atingir as metas desejadas. A drogadição à nicotina geralmente inicia na adolescência,¹⁰ dos quais 30% dos adolescentes que experimentam a nicotina tornam-se drogaditos.

Estudos de coorte prospectivos que possam identificar as tendências no tabagismo e os fatores que levam os indivíduos a consumir cigarros podem contribuir para a adoção de condutas preventivas.

O estudo de coorte de nascimentos em Pelotas, de 1982, e seu acompanhamento em vários momentos ao longo da adolescência e início da vida adulta, podem trazer importantes contribuições para a formulação de estudos de intervenção, por meio da visualização das tendências de tabagismo ao longo da vida e do efeito de variáveis precoces sobre o tabagismo na adolescência e idade adulta.

Existem diversas maneiras de se operacionalizar o desfecho tabagismo em estudos epidemiológicos.12,^a a World Helth Orgniztion. Tobcco Free Inititive - TFI. Genev; 2007[citdo 2007 jn 28]. Disponível em http://www.who.int./tobacco Nas coortes de Pelotas, optou-se por utilizar o indicador "pelo menos um cigarro fumado na semana anterior à entrevista" para adolescentes e "fumo atual" para adultos. Tais definições podem resultar em algum grau de erro de classificação, visto que, especialmente entre adolescentes, a experimentação do cigarro e o fumo ocasional fazem parte da socialização dos jovens e nem sempre o relato é fidedigno.¹² No entanto, nossas definições estão de acordo com vários artigos na literatura científica, tanto nacional quanto internacional.¹²

Algumas das características dos estágios da epidemia do tabagismo apresentada por Lopez et al¹¹ são detectadas no presente estudo. Uma delas é o fato de que as jovens do sexo feminino fumam mais do que os do sexo masculino (p=0,03 aos 15 anos e <0,001 aos 19 anos). A maioria dos estudos realizados em países em desenvolvimento mostra uma maior prevalência de tabagismo no sexo masculino na idade adulta, enquanto que na adolescência, o tabagismo é mais prevalente entre as adolescentes.^1,12

Outro achado já constatado em outra coorte de Pelotas é a associação entre fumo materno na gestação e fumo na adolescência;¹³ jovens de 11 anos com mães fumantes na gravidez tiveram 80% maior risco para serem fumantes na adolescência do que aqueles sem mães fumantes, sugerindo a existência de um efeito intergeracional do fumo; isto pode ser parcialmente explicado pelos achados de estudos em animais que mostram aumento do número de receptores nicotínicos causados pela exposição intra-útero à nicotina.¹⁶

Em relação à associação inversa com variáveis socioeconômicas, o efeito dose-resposta foi evidente. Tal achado é o mesmo utilizando-se qualquer variável que represente um indicador socioeconômico, seja escolaridade materna, mudança de renda no período estudado ou renda familiar ao nascimento. O estudo de Monteiro et al¹⁵ mostrou tendência de tabagismo em adultos brasileiros de 1989 a 2003, com decréscimo de 34,8% para 22,4% no período, uma redução mais marcante entre os homens. Os dados de 2003 mostram ainda uma forte associação inversa entre escolaridade e tabagismo,¹⁵ corroborando os achados do presente estudo.

A magnitude dos riscos no sexo feminino foi superior à do sexo masculino em todas as associações estatisticamente significativas na análise ajustada. Testes formais de interação por sexo não mostraram valores estatisticamente significativos (dados não apresentados), mas optou-se por mostrar os resultados separadamente, de acordo com publicações prévias sobre tabagismo em adolescentes e adultos.^13,15

Conclui-se que a prevalência de fumo nos membros da coorte de nascimentos em 1982 aumentou com a idade, atingindo cerca de um quarto dessas pessoas aos 23 anos. A concentração do tabagismo nos grupos mais pobres sugere que condutas como o aumento do preço do cigarro - medida das mais eficazes para a redução do tabagismo, segundo o Banco Mundial¹⁸ - teriam um impacto populacional importante. Outra medida importante seria a prevenção do fumo na gestação uma vez que a presença do mesmo é fator de risco para ambos os sexos. Os resultados da coorte de Pelotas de 2004 mostraram uma prevalência de 25,1% de fumo gestacional, uma redução importante se comparada com o observado em 1982 (35,6%).³ Esta redução pode ter efeitos benéficos sobre futuras gestações, particularmente se a tendência decrescente for mantida.

Recebido: 10/10/2007

Revisado: 19/9/2008

Aprovado: 30/9/2008

Artigo baseado em dados da pesquisa "Coorte de nascimentos de Pelotas 1982", realizada pelo Programa de Pós-graduação em Epidemiologia - Universidade Federal de Pelotas.

O estudo da coorte de nascimentos de 1982 é atualmente financiado pela iniciativa da Wellcome Trust intitulada Major Awards for Latin America on Health Consequences of Population Change. Fases anteriores do estudo foram financiadas pelo International Development Research Center, pela Organização Mundial da Saúde, pelo Overseas Development Administration, pela União Européia, pelo Programa Nacional de Núcleos de Excelência (PRONEX) e pelo Conselho Nacional de Pesquisa e Ministério da Saúde.

Este artigo seguiu o mesmo processo de revisão por pares de qualquer outro manuscrito submetido a este periódico, sendo garantido o anonimato entre autores e revisores. Editores e revisores declaram não haver conflito de interesses que pudesse afetar o processo de julgamento do artigo.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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