Resumos

O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento II - Mortes por causas externas

The national mortality information system: problems and proposals for solving them II - Deaths due to external causes

Maria Helena Prado de Mello Jorge^I; Sabina Léa Davidson Gotlieb^II; Ruy Laurenti^II

^IDepartamento de Epidemiologia Faculdade de Saúde Pública Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 715; 01246-904 - São Paulo, SP, Brasil; mhpjorge@usp.br

^IIDepartamento de Epidemiologia Faculdade de Saúde Pública Universidade de São Paulo

RESUMO

As causas externas representam importante fator na mortalidade do Brasil. Conhecer quem é vulnerável e quais os motivos disso constituem um elemento fundamental para políticas de prevenção de acidentes e violências. Para que esses programas sejam efetivos, é necessário um detalhamento sobre as reais causas de morte. O objetivo desta pesquisa foi verificar, dentre as declarações de óbito (DO) por causas externas, aquelas que poderiam ter causas básicas melhor descritas, bem como o ganho possível diante de metodologia do resgate/recuperação da informação. Foram estudados 320 óbitos do último trimestre de 2000, de quinze cidades com características demográficas e socioeconômicas heterogêneas. A metodologia baseou-se em visitas aos Institutos de Medicina Legal e Delegacias de Polícia (com consulta aos laudos e Boletins de Ocorrência) e aos domicílios dos falecidos. Do total, 164 (51,3%) já poderiam ser considerados bem definidos, em uma primeira análise; dos demais, 83 constituíam óbitos por causa externa do tipo ignorado e 73, diagnóstico incompleto de causa externa. Após a investigação houve mudanças apreciáveis na distribuição dessas mortes: o total de homicídios foi cinco vezes maior; os suicídios dobraram sua freqüência; e os acidentes de transporte tornaram-se 90% a mais do que os informados pelas DO originais, diminuindo sensivelmente as mortes por causas externas de tipo ignorado. Embora se reconheça que as mortes por violências e acidentes sejam melhor informadas do que as naturais, há ainda muito a ser feito enquanto os legistas não alcançarem um patamar ideal no preenchimento das DO. A adoção desta metodologia, simples, acessível e exeqüível, possibilita o desejado aprimoramento das estatísticas de mortalidade.

Palavras-chave: Causas externas. Mortalidade. Qualidade da informação.

ABSTRACT

Given that the importance of morbidity and mortality due to accidents and violence is increasing in Brazil and that, coroners frequently do not fill out the death certificate (DC) with the external cause which prompted the lesion that led to death, a decision was made to analyze all these deaths, even cases in which the information in the original DC could be considered appropriate. The aim of this research was to verify the level and amount of proper information put into the DC and up to what extent the ones labeled as inadequate could be enhanced; it also aimed to verify the gains provided by using a very simple method for recovering information. There were 320 deaths due to external causes, in the last quarter of 2000, in 15 Brazilian municipalities with heterogeneous demographic, social and economic characteristics, in the states of Sergipe, São Paulo, Mato Grosso. The clarification of each situation was obtained through consultation to autopsy reports in Forensic Institutes, reports at police stations and, whenever necessary, home visits. The results showed important changes in these causes of death. The numbers of deaths due to homicides, suicides and transportation accidents grew, respectively, six fold, two-fold and 90% after the investigation in relation to the original DC; and there was a significant decrease in deaths due to unknown external causes. Although deaths due to external causes are known to be better informed than deaths due to natural causes, there is much to be done in order to solve the problem of ill-defined causes. The adoption of this very simple and accessible methodology can lead to the desired improvement in these data.

Keywords: Mortality. External causes. Quality of information.

Introdução

A importância dos acidentes e violências como causa de morte vem crescendo a cada dia, situação que tem sido mostrada por diversos pesquisadores^1-4. Sua freqüência mostra-se elevada e a ocorrência em faixas etárias baixas, principalmente de adolescentes e de jovens, empresta ao Brasil o título de quase campeão em relação ao indicador de nível de saúde Anos Potenciais de Vida Perdidos. Estudo recente mostrou que, para o Estado de São Paulo, a eliminação da violência como causa de morte representaria ganho de pelo menos dois anos na esperança de vida, sendo que na Região Metropolitana seu valor alcançaria 4 anos⁵.

As informações sobre esses eventos constituem elementos importantes para o monitoramento de sua tendência no país e, conseqüentemente, do impacto de intervenções e políticas públicas voltadas para a sua redução. Assim, conhecer quem é vulnerável, em que grau e por que motivos, é imperioso quando se pensa em termos de prevenção e, nesse sentido, a informação completa, correta e fidedigna, principalmente quanto à causa da morte, mostra-se imprescindível.

A análise das mortes por causas externas pressupõe, a priori, o esclarecimento de alguns pontos. A Organização Mundial de Saúde - OMS - informa que, sempre que a causa da morte for uma lesão ou outro efeito de uma causa externa classificada no capítulo XIX da Classificação Internacional de Doenças - 10ª Revisão (CID-10), as circunstâncias que deram origem a essa afecção deverão ser selecionadas como causa básica para tabulação e codificadas entre V01 e Y89⁶. Esse princípio deixa claro que as causas básicas corresponderão aos tipos de causas externas (englobadas no capítulo XX da CID-10) que originaram as lesões e nunca a essas lesões. A lógica desta orientação é a de que, do ponto de vista da prevenção, não adianta conhecer a natureza da lesão (por exemplo, traumatismo, ferimento, hemorragia); é necessário precisar os tipos de agravos (atropelamento por ônibus, homicídio por arma de fogo, queda acidental de janela etc.) que ocasionaram essas lesões para, assim, poder preveni-las.

Outro ponto a ser levantado é o de que a lei brasileira determina que, nas mortes suspeitas ou decorrentes de causas externas (não conseqüentes a doenças), a Declaração de Óbito (DO) seja fornecida sempre por perito legista após necropsia (Código de Processo Penal, art. 262). Os médicos legistas, entretanto, não poucas vezes colocam no atestado somente a chamada "causa médica" da morte (natureza da lesão), negligenciando o aspecto relativo ao tipo de causa externa. Este fato levou o Ministério da Saúde a incluir na DO, a partir da segunda metade da década de 90, as variáveis do campo VIII (Prováveis circunstâncias da morte não natural), estas também, entretanto, nem sempre preenchidas. Trabalho de Laurenti et al.⁷, feito a partir de 6.279 declarações de óbito do Estado do Rio de Janeiro, em 1999, mostrou que, especificamente para a variável 59 - "Descrição sumária do evento", o que fora anotado pelo médico possibilitou completa descrição das circunstâncias do acidente/violência em 56,4% dos casos; em 30,9% o campo estava em branco, aparecendo os demais 12,7% anotados de forma a não permitir a identificação da real causa básica da morte, já que, na grande maioria dos casos, a informação prestada correspondia ao que já fora descrito nas Partes I e II da DO.

A ausência da informação adequada nas DO tem levado alguns Serviços de Estatística/Epidemiologia das Secretarias de Saúde/Planejamento, responsáveis pela codificação das causas de morte, a procurar os Institutos de Medicina Legal visando ao aprimoramento das causas declaradas, já que, desde 1979, alguns autores têm afirmado que estas instituições dispõem de dados minuciosos, apenas não os transcrevendo para as DO^8,9. A total ausência de informação, apesar disso, continua a existir, sendo que no Brasil a porcentagem de mortes por causas externas em que não se sabe sequer se decorrentes de homicídio, suicídio ou acidente, foi estimada ao redor de 10% no final da década de 90², embora em época não muito distante chegasse a mais de 50% em alguns municípios brasileiros, como no Rio de Janeiro¹⁰. É importante salientar que percentuais elevados de causas externas de tipo ignorado constituem um obstáculo para o estabelecimento de um real panorama epidemiológico.

Este trabalho visa analisar as mortes por acidentes e violências, na perspectiva de avaliação do SIM/MS, já referida em outro trabalho¹¹. O objetivo da análise dos óbitos por causas externas foi verificar o nível de preenchimento das DO e em que medida a informação poderia ser melhorada. Visou ainda conhecer, em todos os casos em que houve mudança de causa básica, qual a nova causa considerada. Este processo permite estabelecer uma verdadeira rede de "migração" de causas desconhecidas (ou mal informadas) para outras, analisando possíveis ganhos quanto ao detalhamento das causas e a conseqüente modificação do quadro epidemiológico.

Material e Métodos

Tendo em vista que, muitas vezes, os legistas não colocam na DO o tipo de causa que provocou a lesão que originou a morte^12,13, optou-se por trabalhar com este grupo, analisando inclusive os casos em que a informação constante na DO original já poderia ser considerada de certa forma adequada, do ponto de vista do correto preenchimento da causa básica da morte.

Foram selecionados óbitos por causas externas (capítulo XX da CID-10)⁶ ocorridos no último trimestre de 2000 nos quinze municípios referidos em trabalho anterior¹¹, sendo três em Sergipe, cinco em São Paulo e sete em Mato Grosso.

O resgate das informações sobre cada morte se deu por meio de consultas ao laudo necroscópico no Instituto Médico Legal e ao Boletim de Ocorrência Policial nas Delegacias de Polícia ou em visita domiciliar. Essas informações foram anotadas em formulários especialmente preparados para esse fim.

O total de casos analisados foi igual a 320 óbitos por acidentes e violências, sendo 164 bem definidos e 156 não definidos. Alguns foram alocados nas categorias de causas externas de tipo totalmente não definido (Y10 a Y34 da CID-10), casos em que era possível detectar somente tratar-se de morte decorrente de causa externa.

Outros casos foram considerados como diagnósticos incompletos nas causas externas, tendo sido assim distribuídos:

• acidentes de transporte não especificados (X89) = 35 óbitos

• demais acidentes = 31 óbitos

  quedas não especificadas (W19) = 2 óbitos

  afogamentos não especificados (W74) = 13 óbitos

  acidentes com fogo ou chamas não especificados (X09) = 2 óbitos

exposição acidental a fatores não especificados (X59) = 14 óbitos

• suicídios não especificados (X84) = 2 óbitos

• homicídios não especificados (Y09) = 5 óbitos.

Esses casos foram chamados diagnósticos incompletos de nível I.

Finalmente, dentre os considerados bem definidos para uma macro-análise, selecionaram-se alguns que ainda poderiam ter a causa melhor especificada (casos denominados "diagnósticos incompletos de nível II").

Resultados e Discussão

Nos quinze municípios estudados ocorreram, no período, 320 óbitos por causas externas. Destes, 164, correspondendo a 51,3%, para uma primeira análise, foram considerados como bem definidos, sobressaindo o fato de que 88,2% dos suicídios e 92,8% dos homicídios encontravam-se nessa condição. Quanto às mortes acidentais verificou-se que 65% dos acidentes de transporte e 39,2% dos demais acidentes apresentaram-se adequadamente informados (Tabela 1).

Os demais 156 casos distribuíram-se em 83 óbitos, para os quais se sabia apenas tratar-se de morte decorrente de acidente ou violência (Y10 a Y34 da CID-10), razão pela qual foram designados como "causas externas mal definidas", e 73 óbitos foram considerados como decorrentes de "diagnósticos incompletos de causas externas".

Óbitos por causas externas mal definidas

Este grupo de causas foi eqüivalente aos casos mal definidos, pois nada se sabia sobre o tipo de causa externa que levara à morte, a não ser tratar-se de óbito decorrente de uma lesão e não de causa natural; estiveram nessa situação 83 casos. Em 54 casos a informação era totalmente ignorada (Y34), pois em geral o que estava anotado na DO era somente a natureza da lesão: traumatismo, hemorragia, ferimento etc.; em 29 eventos foi possível saber, pelo menos, que 15 mortes haviam sido provocadas por arma de fogo, sete por instrumento cortante, cinco por instrumento contundente, uma por sufocação e uma por outro meio especificado, sem se conhecer, entretanto, a intencionalidade dessas mortes, dado o fato de não existir na DO original menção que levasse a distinguir tratar-se de acidente, suicídio ou homicídio (Tabela 2).

Após a investigação verificou-se terem ocorrido 15 perdas (18,1%) e, dos casos restantes, foi possível definir melhor 56 casos (82,3%), permanecendo na categoria "ignorado" apenas 12 (17,7%) (proporções calculadas sobre o total de casos com informação conhecida). A Tabela 2 mostra, para o conjunto dos municípios, para que tipo de causa houve migração.

Em dois casos (2,9%) a nova causa básica, segundo regras de codificação da CID-10, foi considerada natural: o primeiro era queda levando à fratura e pôde-se constatar que a paciente era portadora de osteoporose, tendo a fratura sido decorrente desta patologia; o segundo caso era uma queda conseqüente a ataque epiléptico, sendo, portanto, a epilepsia a causa básica da morte.

Com a nova causa básica foram detectados também 19 acidentes de transporte (27,9%), nove óbitos no grupo dos demais acidentes (13,2%), quatro entre os suicídios (5,9%) e 22 realocados nos homicídios (32,4%) (Figura 1). Esses valores evidenciam uma proporção de resgate de informação bem mais elevada do que os descritos por Drumond et al.⁹, visto que esses autores não conseguiram esclarecer 66,4% dos casos analisados em São Paulo.

Esses resultados possibilitam mostrar que os Institutos de Medicina Legal, na grande maioria das vezes, dispõem de dados que permitem esclarecer melhor a causa de cada morte. O que geralmente ocorre é que essas informações não são transcritas nas declarações de óbito, fato que leva à presença de dados ainda incompletos e incorretos no Sistema de Informação de Mortalidade.

Óbitos por causas externas com diagnóstico incompleto de nível I

Compuseram esse grupo 73 óbitos distribuídos em 35 acidentes de transporte, 31 entre os "demais acidentes", dois suicídios e cinco homicídios (Tabela 1).

Das 35 mortes por acidentes de transporte nas quais a qualidade da vítima e as circunstâncias do acidente não eram conhecidas (casos codificados em V89 da CID-10) apenas um caso foi considerado "perdido", oito mantiveram-se na mesma situação e 26, correspondendo a 76,5%, passaram a bem definidos (Tabela 3).

Quanto ao grupo dos "demais acidentes" (Tabela 4), verificou-se que 14 enquadraram-se na categoria de "exposição acidental a fatores não especificados" (X59 da CID-10), o que corresponde, simplesmente, à categoria "acidente".

Com relação aos 14 acidentes não especificados, a metodologia da investigação permitiu detalhar 13, dos quais 11 foram para acidentes de transporte terrestre, um para acidente causado por máquina e um para acidente causado por impacto de objeto. Dos que se tornaram acidente de transporte, a qualidade da vítima era pedestre em três casos, ciclista em um caso, motociclista em dois casos, ocupante de automóvel em quatro casos e ocupante de caminhonete em um caso. Comparando estes resultados com o trabalho realizado em São Paulo, relativo aos óbitos de 1996⁹, verificou-se que a quantidade de casos esclarecidos foi maior, visto que esses autores encontraram um resíduo de cerca de 20%, e na atual pesquisa apenas um caso permaneceu como acidente de tipo ignorado. Quanto à nova causa básica, constatou-se que mais de 80% eram, na realidade, acidentes de transporte terrestre, valor que, naquele estudo, estava em torno de 30%.

Quanto às quedas não especificadas, os dois casos puderam ser melhor detalhados, passando a uma queda bem definida e um acidente de transporte.

Para os dois casos inicialmente codificados como acidentes causados por fogo de tipo não especificado, verificou-se que em um foi mantido o diagnóstico e no outro a investigação levou à conclusão de homicídio.

A análise dos afogamentos e submersão acidentais (W65 a W74 da CID-10) mostrou aspectos interessantes. Dos 18 casos ocorridos dentre todas as causas externas, 13 (72,2%) foram codificados como "afogamento sem outra especificação". Estes, excluindo-se as duas perdas, transformaram-se em cinco afogamentos bem definidos, um homicídio por afogamento e cinco foram mantidos como afogamentos não especificados.

Quanto aos dois óbitos por suicídios, em um desses casos o laudo não foi localizado e no outro nada constava no documento que levasse a pensar em suicídio. Dessa forma, teoricamente o caso deveria passar a ser codificado como "evento de intenção ignorada". A hipótese explicativa para que a informação sobre suicídio constasse apenas da DO original baseia-se no fato de que, ao preencher o documento, estando presente alguém da família, a informação deve ter sido dada por essa pessoa, não tendo sido a mesma transferida para o laudo.

Em relação aos homicídios, apenas cinco foram codificados como "agressão por meios não especificados (categoria Y09), sendo que, após a investigação, três tornaram-se bem definidos (X95; X99; Y00), um se manteve inalterado e, para um caso, não foi possível obter qualquer informação adicional (Perda). Pode-se referir, em razão dos achados, que o homicídio apresentou-se como um tipo de causa externa bem definido e no qual ocorreram poucas modificações após a investigação, já que a grande maioria se manteve como o mesmo tipo de homicídio; deve-se ressaltar, entretanto, que em um caso foi possível detalhar melhor o homicídio, codificando-o entre as intervenções legais, a partir da descrição das circunstâncias do evento prevista no novo modelo de DO implantada em 2000/2001 .

Na Figura 2 podem ser apreciadas de forma esquemática as mudanças ocorridas nos óbitos por causas externas com "diagnósticos incompletos". Assim, apesar de serem mantidas algumas freqüências, houve trocas importantes após a consulta às fontes mencionadas. Dos 38 óbitos que se tornaram acidentes de transporte bem definidos, 26 já o eram anteriormente, mas com diagnóstico incompleto, e 12 estavam classificados como "demais acidentes". Os cinco homicídios, reconhecidos como bem definidos após a investigação, foram decorrentes de duas mortes diagnosticadas como "demais acidentes" e três classificadas como homicídios, mas com diagnóstico incompleto.

Óbitos por acidentes de transporte com diagnóstico incompleto de nível II

A 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças, ao tratar dos acidentes de transporte, adota, como eixo classificatório, primeiramente a qualidade da vítima e em seguida a especificação do tipo de acidente, ou seja, considera importante serem analisados tanto o papel da vítima como as circunstâncias do acidente. O veículo ocupado pela pessoa traumatizada é codificado pelos dois primeiros caracteres, desde que se considere o mesmo como sendo o fator mais importante a ser identificado para fins de prevenção⁶. Assim, por exemplo, V01 a V09 identifica Pedestre traumatizado em acidentes de transporte, V10 a V19 Ciclista traumatizado...., enquanto o 3º caracter, no caso de pedestres traumatizados, especifica o tipo de acidente: V01 - Pedestre traumatizado em colisão com veículo a pedal.

A distribuição dos óbitos por acidentes de transporte segundo os agrupamentos entre V01 e V99 pode ser apreciada na Tabela 5.

Ao trabalhar apenas com os casos onde qualidade da vítima e as circunstâncias do acidente eram ignoradas, a análise foi feita somente com os 35 casos codificados em V89 (acidentes de transporte terrestre, nos quais a qualidade da vítima e as circunstâncias do acidente não eram conhecidas) (casos vistos no item 3.2. redistribuídos segundo a Tabela 3).

Ao analisar também o detalhamento do tipo do acidente foi importante evidenciar a possibilidade de redistribuição das categorias V09, V19, V29, V49 e V69 (conforme já salientado, relativas ao conhecimento do tipo de vítima e desconhecimento do tipo de acidente), como está retratado na Tabela 6.

Os achados evidenciam que nos 44 casos que englobaram as categorias referidas, em um não foi possível localizar o laudo. Dos 43 restantes, em 17 a informação tornou-se bem definida (39,5%) para outros agrupamentos ou no mesmo agrupamento; em 26 (60,5%) a informação da DO original não sofreu qualquer alteração, ou seja, os dados que constavam no IML eram os mesmos dados transcritos na DO.

A pesquisa permitiu ainda qualificar melhor as pessoas traumatizadas em acidentes de transporte. Mesmo para os casos não considerados categorias genéricas (V09, V19, V29 etc.) foram observadas algumas modificações após a investigação. Assim, os 17 pedestres reduziram-se a 13, os três ciclistas passaram a seis, os sete motociclistas tornaram-se nove e os 17 ocupantes de automóvel transformaram-se em 12. Foram acrescidos um ocupante de caminhonete, um ocupante de transporte pesado, e um caso manteve-se entre os acidentes de tipo ignorado. É importante salientar que o conhecimento da qualidade da vítima permite programas específicos de prevenção. Assim, por exemplo, quanto aos motociclistas traumatizados em acidentes de transporte, que representavam 13% na DO original (Tabela 5), com a metodologia da investigação, em suas várias etapas, passaram a vinte, acréscimo que correspondeu a 53,8%.

Os resultados permitem de novo mostrar que os IML dispõem de informação bastante detalhada sobre os casos com necropsias, não transcrevendo os dados completos nas DO. Possibilitam ainda evidenciar que acréscimos significativos iriam ocorrer nas categorias bem definidas se as mal definidas ou incompletas pudessem ser realocadas.

Análise de Ganhos

Como decorrência dos resultados apresentados pode-se constatar que os objetivos propostos foram alcançados.

Embora ao longo do trabalho se tivesse podido constatar que algumas causas básicas originais que eram causas externas mal definidas ou com diagnósticos incompletos, ao serem investigadas mostraram-se de pior qualidade que as descritas na DO original - pelas razões já expostas - na análise dos ganhos esse aspecto não foi considerado. Esta decisão foi calcada no fato de que a metodologia da pesquisa estava dirigida a tentar melhorar a informação e, nos casos em que isso não era possível, ficava mantida a causa original.

Verificou-se que, embora tivesse havido número não desprezível de perdas (13,5% para os dois subgrupos de causa externas), para os casos restantes pode-se dizer que em praticamente 80% foi conseguido algum tipo de ganho na nova causa básica, ou seja, a informação pôde ser melhorada em seus diferentes níveis (Tabela 7).

Naqueles casos onde nenhuma informação era conhecida, atingiu-se 82,4% de melhor diagnóstico, sendo 60,3% de diagnóstico bem definido. Mantiveram-se com o mesmo diagnóstico original 17,6% e, é importante notar, houve 18,1% de perdas. Nos casos em que se partiu de um diagnóstico incompleto nível I, as perdas foram menores (8,2%), mas aqueles em que a causa básica inicial foi mantida elevaram-se para 23,9%. Os ganhos foram obtidos em 58,2% dos casos () e em 17,9% ().

A análise dos ganhos do ponto de vista qualitativo (Tabela 8) permitiu conhecer a chamada "rede de migração" de causas, representada pelo número de óbitos em cada subgrupo do capítulo XX da CID-10, quantificado na DO original e na DO Nova.

Foi possível verificar que a pesquisa trouxe mudança significativa no panorama epidemiológico com relação às causas externas (Tabela 8).

Chama a atenção o fato de que, além do remanejamento entre os tipos de causas externas e dos dois casos que se tornaram causas naturais, já referidos, 15 mortes originalmente classificadas como decorrentes de causas naturais¹¹ foram rediagnosticadas como causas externas (onze casos foram selecionados como mal definidos, na DO original, e quatro eram diagnósticos incompletos).

Considerações Finais

Embora se reconheça que, do ponto de vista da qualidade, as mortes decorrentes de acidentes e violências sejam melhor informadas na DO do que as causas naturais, há ainda muito a ser feito. A presente pesquisa mostrou que mudanças apreciáveis aconteceram na distribuição dos óbitos segundo o tipo de causa externa (Tabela 9), permitindo que houvesse um aumento significativo nos homicídios (razão igual a 5,6) e nos suicídios, que passaram a ter o dobro do número de casos. Os acidentes de transporte mostraram-se com 90% a mais de óbitos após a investigação, caindo sensivelmente a quantidade de mortes por causas externas do tipo ignorado.

É, portanto, indiscutível que, enquanto não se atinge um patamar ideal quanto ao preenchimento adequado das DO pelos legistas, a mera adoção desta metodologia - simples, acessível e exeqüível - possibilita o desejado aprimoramento das estatísticas de mortalidade por causas externas.

Recebido em 22/03/02; aprovado em 05/09/02

Auxílio financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP (Processo Nº 98-15272-4) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq (Processo Nº 520311-96-5)

Datas de Publicação

Histórico