Diskusjon
Epidemiologiske data støtter at depresjon kan være en risikofaktor for kardiovaskulær sykdom. Dette kan i stor grad skyldes økt forekomst av tradisjonelle kardiovaskulære risikofaktorer som røyking og fysisk inaktivitet, men det er i tillegg holdepunkter for at biologiske funksjonsendringer ved depresjon påvirker det kardiovaskulære system.
En sentral hypotese for å forklare en slik biologisk sammenheng, er at risikofaktorer for depresjon, som for eksempel genetisk predisposisjon, negative livshendelser eller lav omsorgsgrad i barndom, kan utløse inflammatoriske, endokrine og nevrofysiologiske forandringer i sentralnervesystemet (52, 53) (fig 1). Hos disponerte pasienter kan samvirkning mellom disse patogenetiske mekanismene bidra til å utvikle et kronisk økt stressnivå, der nye negative livshendelser lettere kan utløse klinisk depresjon og forbigående øke kardiovaskulær risiko.
Ut i fra dagens kunnskap kan man allikevel ikke fastslå om de påviste biologiske forandringer ved depresjon er årsak til, eller konsekvens av, depresjon. Vurderingen blir ytterligere komplisert av at virkningsmekanismene sannsynligvis er bidireksjonale. Et hjerneslag eller hjerteinfarkt vil hos mange være en akutt psykososial belastning som kan utløse depressive episoder, og andre risikofaktorer som overvekt vil i større grad enn depresjon kunne påvirke for eksempel inflammasjon (54).
Det er ikke holdepunkter for at medikamentell antidepressiv behandling reduserer kardiovaskulær risiko hos deprimerte, men noen resultater kan tyde på at SSRI-midler kan ha gunstig effekt på protrombotiske faktorer og inflammasjonsmarkører (48, 49, 51). Dette har dog kun vært undersøkt hos pasienter noe tid etter akutte hendelser (ca. 30 dager) eller ved stabil koronarsykdom, og ytterligere data behøves for å vurdere betydningen av disse funnene.
Den individuelle variasjonen i fenotype og klinisk forløp av depresjon gjør at sammenlikning av populasjoner og studier er vanskelig. Ved punktundersøkelser av depresjon, enten ved intervju eller spørreskjema, vet man ikke om det er en langvarig kronisk belastning eller nye negative livshendelser som utgjør den økte risikoen.
I denne oversikten har de fleste studier omhandlet koronarsykdom. Selv om den aterosklerotiske prosessen likner, kan man ikke direkte overføre resultater i disse studiene til å gjelde cerebrovaskulær sykdom eller perifer arteriell sykdom.
Vi mener at videre forskning bør vektlegge den rolle biologiske faktorer spiller ved depresjon, blant annet ved at psykologiske mål i større grad inkluderes i prospektive kardiovaskulære studier. Fordi pasienter med depresjon er en heterogen gruppe, kan man tenke seg at undergrupper har spesifikke fysiologiske endringer som kan knyttes til kardiovaskulær risiko. Hos slike pasienter kan også nye terapeutiske tilnærminger bli aktuelt, som antiinflammatorisk behandling, eller medikamenter med innvirkning på hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen (55, 56).
I den praktiske hverdag bør klinikeren med ansvar for deprimerte pasienter ha lav terskel for å vurdere om det foreligger opphopning av etablerte kardiovaskulære risikofaktorer: røyking, lav fysisk aktivitet usunt kosthold og overvekt. Det er et poeng at slike livsstilsfaktorer til dels kan være en konsekvens av depressive symptomer som anhedoni og initativløshet eller vanlige bivirkninger av medikamentell antidepressiv behandling, og at forebyggende tiltak derfor bør ta hensyn til psykiatrisk komorbiditet for å oppnå ønsket effekt.
Hos hjerte- og slagpasienter er depresjon en hyppig komorbid diagnose, som medfører lavere livskvalitet, og høyere risiko for residiv av kardiovaskulære hendelser. American Heart Association har nylig publisert en anbefaling for screening og behandling av depresjon hos pasienter med koronarsykdom, men den nevner spørreskjemaer som ikke er i daglig bruk i Norge (57). Enkle alternative screeninginstrumenter for depresjon, slik som Montgomery Aasberg Depression Rating Scale (MADRS) eller Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), kan identifisere pasienter med depresjon som bør følges opp i etterkant av akutte kardiovaskulære hendelser. Ved behandlingsindikasjon følges vanlige retningslinjer (58).