Kirurgisk behandling av sykelig overvekt hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom er en vanskelig problemstilling. Litteraturen om temaet er meget sparsom, noe som kanskje skyldes at problemet er lite kjent. Vi frykter alvorlige komplikasjoner ved slik kirurgi hos denne pasientgruppen, og tverrfaglig samarbeid mellom gastromedisiner og gastrokirurg er derfor viktig. Her beskriver vi en sykehistorie fra egen praksis.
Teknisk utførelse av fedmeoperasjon med laparaskopisk Roux-en Y gastrisk bypass (LRYGBP)
Pasienter med inflammatorisk tarmsykdom (Crohns sykdom og ulcerøs kolitt) vil sjelden ha overvekt som en klinisk problemstilling, siden sykdommene ofte gir malabsorpsjon. Det finnes imidlertid noen pasienter med både inflammatorisk tarmsykdom og overvekt som ønsker fedmekirurgi fordi de ikke lykkes med vektreduksjon ved diett. Pasienter med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt har økt risiko for postoperative komplikasjoner pga. immunsupprimerende medikamentell behandling av tarmsykdommen. Forverring av malabsorpsjon og dårligere resultater av kirurgi er andre aktuelle problemstillinger hos denne pasientgruppen. Følgende kasuistikk illustrerer noen av disse problemstillingene.
En 40 år gammel kvinne fikk i 2004 diagnostisert ileokolisk Crohns sykdom etter ett år med økende diaré, magesmerter og vekttap. Kroppsmasseindeks (BMI) var på diagnosetidspunket 31,4 kg/m². Hun ble initialt behandlet med prednisolon med god effekt. Etter gjentatte mislykkede forsøk på å avslutte behandling med kortikosteroider med bl.a. tillegg av først azatioprin og senere metotreksat, ble det startet behandling med TNF-α-hemmeren infliximab. Hun ble raskt symptomfri, samtidig som kalprotektinverdiene i avføringen (sykdomsaktivitetsmarkør for inflammasjon i tarm) ble normalisert (1) . Prednisolon ble seponert etter kort tid. De neste årene var tarmsykdommen i full remisjon på vedlikeholdsbehandling med infliximab kombinert med metotreksat. Ileokoloskopi utført ett år etter oppstart av infliximab viste endoskopisk og mikroskopisk tilhelet, normal slimhinne. Som følge av meget god sykdomskontroll økte vekten, og i desember 2008 var BMI 45 kg/m².
Pasienten hadde familiær opphopning av diabetes type 2, høyt blodtrykk og hyperkolesterolemi. Pasienten tok opp problemstillingen vedrørende fedmeoperasjon. Vi uttrykte skepsis til dette pga. manglende litteratur på området og fare for komplikasjoner ved kirurgi på tynntarm. Pasienten oppfattet dette som et avslag fra vår side, og hun tok på eget initiativ kontakt med privat klinikk der hun ble operert med ukomplisert gastrisk bypass to måneder senere. Vi så pasienten uken etter operasjon. Da var hun i fin form og uten sykdomstegn fra tarm.
Om lag 6 – 8 uker postoperativt opplevde hun gradvis økende magesmerter og hyppigere tarmtømninger med diaré og slim. Kalprotektin i avføring viste stigende verdier (høyeste verdi 814; normalverdi < 100) som objektivt tegn på aktiv inflammasjon i tarm. Samtidig økte CRP-nivået fra 29 mg/l til 79 mg/l og leukocyttnivået til 11,9 · 10⁹/l. Hun hadde gått ned 18 kilo i vekt siden operasjonen. Det ble gitt høydose infliximab (10 mg/kg kroppsvekt) ved to påfølgende infusjoner med åtte ukers intervall, første gang tre måneder etter operasjonen. Hun hadde god effekt av dette klinisk, og gradvis ble verdiene av kalprotektin og CRP normalisert. Åtte måneder etter operasjonen var BMI 32,4 kg/m² (vektreduksjon fra 130 kg til 96 kg), og pasienten var meget tilfreds med sin livssituasjon.
De samme inflammasjonsmarkørene som er forhøyet ved fedme finner man ved Crohns sykdom og ulcerøs kolitt (2) . Spørsmålet om fedme kan forverre forløpet ved inflammatorisk tarmsykdom er derfor interessant, og en enkelt rapport påviser økt risiko for perianal sykdom og sykdomsaktivitet over tid hos pasienter med Crohns sykdom og fedme, sammenliknet med pasienter med Crohns sykdom uten fedme (3) .
Pasienten henvendte seg til oss fordi hun var fortvilet over sin betydelige overvekt og bekymret for fedmerelaterte sykdommer hun kunne bli påført. Dette var avgjørende for hennes beslutning om å la seg operere, på tross av vår skepsis. Vi finner kun én rapport som beskriver sammenheng mellom fedmeoperasjon og bortfall av tarmsymptomer og normalisering av preoperativt høyt blodtrykk så vel som bedring av diabetes mellitus hos en pasient med ulcerøs kolitt (4) . Derimot hadde pasienten fortsatt behandling med betablokker for blodtrykkskontroll og kontinuerlig prednisolon sammen med azatioprin for sykdomskontroll av tarmen ett år etter operasjon. Koloskopi viste fortsatt aktiv kolitt.
Vår pasient fikk et sykdomsresidiv få uker etter fedmeoperasjonen. Hun hadde før dette hatt stabil sykdom i ca. fire år, fra hun begynte med infliximab. Oppblusset av sykdom kan ha vært tilfeldig eller ha kommet pga. påkjenningen av operasjonen eller en endret bakterie-, væske- og elektrolyttstatus i fordøyelseskanalen postoperativt.
En pasient med Crohns sykdom vil ha en annen og sannsynligvis alvorligere komplikasjonsrisiko ved fedmeoperasjon enn en pasient med ulcerøs kolitt. Kirurgisk behandling for sykelig overvekt vil uansett metode affisere tarmsegmenter der de fleste pasienter med Crohns sykdom har sykdomslokalisasjon, nemlig deler av eller hele tynntarmen. Det vil derfor trolig være økt risiko for oppbluss av sykdom i det opererte avsnitt. Komplikasjoner som kan oppstå der man utfører laparaskopisk Roux-en Y gastrisk bypass (LRYGBP) vil være anastomosetrikturer og ileus, fisteldanning og abscesser. Dette gjelder både ved utkoblede tarmsegmenter og der det er utført reduksjonsplastikk av magesekken. Om den manglende litteraturen på området skyldes at slike komplikasjoner ikke forekommer, må stå ubesvart. I beste fall kan det tenkes at operasjon kan forebygge fedmeindusert inflammasjon som teoretisk skulle kunne forverre tarmsykdommen (4) .
Det er økt risiko for komplikasjoner ved kirurgiske inngrep i gastrointestinalkanalen hos pasienter med Crohns sykdom når de opereres for annen årsak enn grunnsykdommen, f.eks. ved fedmekirurgi (5, 6) (tab 1). Denne risikoen er høyest når det foreligger affeksjon i tynntarmen. Det vil derfor kunne forsvares å gjøre inngrep når Crohns sykdom kun affiserer colon. Uansett bør man velge minst mulig omfattende inngrep for fedmekirurgi og nøye seg med en ventrikkelreduksjonsplastikk. Et mer omfattende tynntarmsinngrep som laparaskopisk Roux-en Y gastrisk bypass, vil ved Crohns sykdom kunne øke malabsorpsjonen og kreftrisikoen i tynntarm pga. inflammasjon og anleggelse av blindt løp. Ytterligere vil en eksisterende diaré grunnet malabsorpsjon eller tidligere utført kolektomi forsterkes ved inngrepet.
Tabell 1
Mulige fordeler og uheldige bivirkninger ved fedmeoperasjon hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom (Crohns sykdom og ulcerøs kolitt)
Mulige fordeler
Mulige bivirkninger
Forhindring av fedmerelaterte sykdommer
Reduksjon av inflammasjon i tarmsykdom, dermed minskning av sykdomsaktivitet og komplikasjoner
Forverring av tarmsykdom (økt betennelsesaktivitet, nydanning av fistler og abcess i opererte tarmavsnitt – spesielt tynntarm ved Crohns sykdom)
Komplisert operasjon, komplikasjoner og dårlig langtidsresultat ved kolektomi med reservoar
Økt og vanskelig kontrollerbar malabsorpsjon ved Crohns sykdom utover hva fedmeoperasjonen vil resultere i
Økt risiko for postoperativ infeksjon ved forutgående immunsuppressiv behandling av tarmsykdommen (prednisolon, anti-TNF-α)
Økt risiko for tynntarmskreft
Kirurgiske inngrep ved overvekt hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom vil ved senere operasjon for tarmsykdommen, spesielt når det planlegges kolektomi med anleggelse av reservoar, kunne vanskeliggjøre det operative inngrepet. Forstyrrelse i anatomi av tynntarm så vel som mesenteriet, arrdanning og adheranser vil kunne minske muligheten for et vellykket resultat. Kirurgiske inngrep med minimalt invasive prosedyrer for å oppnå vektreduksjon bør derfor fortrinnvis velges.
Inngrepet som vår pasient fikk utført vil også øke risiko for infeksjon postoperativt pga. den immunhemmende behandlingen med TNF-α-hemmer (7) , selv om denne problemstillingen først og fremst har vist seg å være aktuell der det har vært gitt høyere doser prednisolon i tillegg (8) .
Pasienten har gitt samtykke til publisering av artikkelen.
Oppgitte interessekonflikter:
Ingen