Grundlagen der enteralen Ernährung, Sondentechniken, PEG[1]

 

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Zusammenfassung

Die Tumorkachexie ist ein heterogenes und dynamisches Phänomen. 30 - 50 % aller onkologischen Patienten sind mangelernährt. HNO-Karzinompatienten zählen unter klinischer Sicht eindeutig zu den Risikopatienten. Als wesentliche Ursache der Malnutrition ist bei HNO-Karzinompatienten die verminderte bzw. unzureichende Energie- und Nährstoffaufnahme, bedingt durch Schmerzen beim Schlucken und durch Stenosierung der oberen Schluckstraße, anzusehen. Mangelernährung erweist sich als prognostisch ungünstiger, häufig auch als therapielimitierender Faktor. 70 % aller von der AG Endoskopie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie befragten Univ.-HNO-Kliniken bestätigten einen klinisch relevanten Gewichtsverlust von 3 - 10 kg während der onkologischen Kausaltherapie bei ihren Patienten. Die Sondenernährung mit flüssigen Formuladiäten ist die effektivste und risikoärmste Möglichkeit der Langzeitanwendung und sollte bereits prätherapeutisch unabhängig von der geplanten onkologischen Kausaltherapie wirksam werden. Die über eine perkutan endoskopisch kontrollierte Gastrostomie (PEG) applizierte Ernährungssonde stellt zunehmend die Alternative zur nasogastralen Sonde dar. Zwei grundsätzliche Verfahren der PEG finden Verwendung: die transorale Fadendurchzugsmethode und die Direktpunktion. Bei der Direktpunktionsmethode ist im Gegensatz zur Fadendurchzugsmethode eine iatrogene Verschleppung von Karzinomzellen aus der Primärtumorlokalisation mit anschließender Implantation in Magen- oder Bauchwand mit Sicherheit ausgeschlossen. An der Univ.-HNO-Klinik Magdeburg haben wir uns zugunsten der Direktpunktionsmethode entschieden und diese seit 1991 in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit der Univ.-Klinik für Gastroenterologie Magdeburg erfolgreich bei 660 Patienten mit einem fortgeschrittenen Karzinom der oberen Schluckstraße praktiziert. Schwere PEG-abhängige abdominale Komplikationen waren mit 0,5 % ausgesprochen selten. Die enterale Ernährung über die PEG, mit der der Ernährungszustand konstant gehalten bzw. gebessert werden konnte, wurde von 83 % der Patienten mit einer guten Compliance bedacht. 36 % der Patienten waren vor der PEG-Anlage und vor Beginn der onkologischen Kausaltherapie mangelernährt (BMI unter 20 kg/m²). Die Hälfte der Patienten gab anamnestisch in den letzten 6 Monaten vor Diagnose der Tumorerkrankung einen Gewichtsverlust an, der größer als 10 % des errechneten IKG war. 97 % der Patienten klagten prätherapeutisch über eine dysphagiebedingte verminderte oder gestörte Nahrungsaufnahme. Die verschiedenen PEG-Sondentechniken mit Vor- und Nachteilen sowie ernährungsmedizinische Aspekte in der Onkologie werden am Magdeburger Patientengut dargestellt und diskutiert.

Fundamentals of Enteral Feeding, Tube techniques, PEG

Cachexia of malignancy is a heterogenous and dynamic phenomenon. Thirty to fifty percent of all oncologic patients suffer from malnutrition. Patients with ENT carcinomas, from the clinical view-point, are clearly high-risk patients. Essentially, malnutrition in ENT carcinoma patients is attributable to reduced or even insufficient energy supply and intake of nutrients as a result of pain experienced in swallowing and constrictions of the upper swallowing tract. Malnutrition has turned out to be a factor entailing an unfavourable prognosis and, frequently, limiting a therapy. In a survey conducted by the Endoscopy Working Group of the German Society for Otorhinolaryngology, Head and Throat Surgery, 70 % of the university ENT hospitals confirmed that their patients experienced a clinically relevant weight loss in the range from 3 to 10 kg during oncologic causal treatment. Tube feeding with liquid formula diets is the most efficient, least-risk approach to long term use, and should already be adopted prior to therapy irrespective of scheduled oncologic causal therapy. The feeding tube placed by percutaneous endoscopically controlled gastrostomy is increasingly becoming an alternative to a nasogastric tube. Two basic PEG techniques have been employed: 1. the transoral pull technique and 2. direct puncture. In direct puncture, as distinct from the pull technique, iatrogenic dispersal of tumour cells from the primary location of the tumour with subsequent implantation in the gastric or abdominal wall is definitely ruled out. In the ENT Clinic of Magdeburg University, we decided to adopt direct puncture and, since 1991, this technique has been used in interdisciplinary co-operation with the Magdeburg University Clinic of Gastroenterology and successfully employed in 660 patients with advanced carcinomas of the upper swallowing tract. Severe PEG-induced abdominal complications were extremely rare, observed in as little as 0.5 % of the cases. For enteral feeding through PEG which maintained or even improved the nutritional status, good compliance was noted in 83 % of the patients. Prior to PEG and oncologic causal therapy, 36 % of the patients showed malnutrition (BMI < 20 kg/m²). At the stage of anamnesis half of the patients indicated that, for the past six months prior to diagnosis of the tumour, they had experienced a weight loss of more than 10 % of the calculated ideal body weight. Prior to therapy, 97 % of the patients complained of dysphagia-induced reduced or impaired food intake. The various PEG tube techniques, along with their pros and cons, as well as nutritional aspects in oncology are presented for the Magdeburg patients and discussed.

1 Auszugsweise vorgetragen auf der 71. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Berlin, 13. - 18. Mai 2000.

Literatur

• 1 Schauder P. Ernährung und Krebs. In: Schauder P, Ollenschläger G Ernährungsmedizin-Prävention und Therapie. München, Jena; Verlag Urban & Fischer 1999: 282-308
  Google Scholar
• 2 Maier H, Sonnewald E. Risikofaktoren für Plattenepithelkarzinome im Kopf-Hals-Bereich. Meckenheim; HVBG, Druck Center 1994
  Google Scholar
• 3 Motsch C, Hackelsberger A, Nebelung K. PEG-Anlage bei Patienten mit HNO-Tumoren.  HNO. 1998;  46 925-931
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 4 Löser C, Fölsch U R. Richtlinien für die Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG-Sonde). Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Standards in Gastroenterology.  Z Gastroenterol. 1996;  20 404-408
  PubMedGoogle Scholar
• 5 Clement T, Lembcke B. Enterale Sondenernährung und perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG).  Inn Med. 1991;  18 48-53
  PubMedGoogle Scholar
• 6 Ollenschläger G. Orale Ernährungstherapie bei Tumorkranken. In: Schauder P (Hrsg) Ernährung und Tumorerkrankungen. Basel; Karger 1991: 536-559
  Google Scholar
• 7 Gofferje H, Fehl W, Brand O, Rupprecht M. Untersuchungen zur Mangelernährung in einer medizinischen Klinik.  Z Ernährungswiss. 1979;  18 62-70
  PubMedGoogle Scholar
• 8 Suchner U, Senftleben U, Askanazi J, Peter K. Enterale Ernährung bei kritisch kranken Patienten.  Infusionsther Transfusionsmed. 1993;  20 26-37
  PubMedGoogle Scholar
• 9 Rückauer K, Salm R, Waldmann D, Farthmann E H. Endoskopisch-perkutane Gastrostomie - Ein Methodenvergleich.  Chirurg. 1986;  57 271-274
  PubMedGoogle Scholar
• 10 Gossner L, Ludwig J, Hahn E G, Ell C. Risiken der perkutanen endoskopischen Gastrostomie.  Dtsch med Wschr. 1995;  120 1768-1772
  PubMedGoogle Scholar
• 11 Weber J C, Seltenreich H, Kohler B. Das „buried-bumper”-Syndrom (BBS) als Komplikation der perkutanen endoskopischen Gastrostomie. Endoskopie heute 1/2000 (13) - Forum bildgebender Verfahren, S. 50. 
  Google Scholar
• 12 Feussner H, Hannig C, Weiser H F. Transgastric perforation of a percutaneous endoscopic feeding tube with a fatal outcome.  Endoscopy. 1989;  21 45-46
  PubMedGoogle Scholar
• 13 Hardegg G, Heller T, Frühmorgen P. Sondendislokation nach perkutaner endoskopisch kontrollierter Gastrostomie - Ein Fallbericht.  Z Gastroenterol. 1991;  29 655-658
  PubMedGoogle Scholar
• 14 Nattermann C, Dancygier H. Tödliche Komplikation bei perkutaner endoskopischer Gastrostomie.  DMW. 1991;  166 77
  PubMedGoogle Scholar
• 15 Vogt W, Meßmann H, Lock G, Gmeinwieser J, Feuerbach S, Schölmerich J, Holstege A. CT-gesteuerte perkutane endoskopische Gastrostomie.  Dtsch med Wschr. 1996;  121 359-363
  PubMedGoogle Scholar
• 16 Richter G, Barnert J, Zwach K, Wienbeck M. Die perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie (PEG): Zeichnen sich effektive Alternativen zur Fadendurchzugsmethode ab?.  Infusionstherapie. 1990;  17 45
  PubMedGoogle Scholar
• 17 Honneth J, Nehen H G. Komplikationen der PEG, Fallberichte.  Z Geriatrie. 1991;  4 117-120
  PubMedGoogle Scholar
• 18 Bittinger M, Barnert A, Probst A, Schmidbauer W, Wienbeck M. Wert einer Antibiotikaprophylaxe (ABP) bei PEG-Anlage bei Tumorpatienten. Endosokopie heute 1/2000 (13) - Forum bildgebender Verfahren, S. 11. 
  Google Scholar
• 19 Dormann A J, et al. Antibiotikaprophylaxe bei perkutaner endoskopischer Gastrostomie (PEG) - Endergebnisse einer prospektiven randomisierten kontrollierten Multicenterstudie. Endoskopie heute 1/2000 (13) - Forum bildgebender Verfahren, S. 15. 
  Google Scholar
• 20 Peitgen K, Schlensak M, Krause U, Hellinger A, Walz M K. Erfahrungen mit einem Ventilknopfsystem bei endoskopischen und chirurgischen Gastrostomien.  Zentralbl Chir. 1997;  122 344-348
  PubMedGoogle Scholar
• 21 Becker G, Hess C F, Grund K E, Hoffmann W, Bamberg W. Abdominal wall metastasis following percutaneous endoscopic gastrostomy.  Sup Care Cancer. 1995;  5 313-316
  PubMedGoogle Scholar
• 22 Deinzer M, et al. Implantationsmetastase an der Austrittsstelle nach perkutaner endoskopischer Gastrostomie bei Ösophaguskarzinom.  Z Gastroenterol. 1999;  37 789-793
  PubMedGoogle Scholar
• 23 Erpecum K J, Akkersidijk W L, Warlam-Rodenhuis C C, Berge Henegouwen G P, Vroonhoven T JMV. Metastasis of Hypopharyngeal Carcinoma into the Gastrostomy Tract after Placement of a percutaneous Endoscopic Gastrostomy Catheter.  Endoscopy. 1995;  27 124-127
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 24 Heinbokel N, König V, Nowak A, Carstens V. Eine seltene Komplikation der perkutanen endoskopischen Gastrostomie: Metastasierung eines Adenokarzinoms des Magens im Bereich des Gastrostomas.  Z Gastroenterol. 1993;  31 612-613
  PubMedGoogle Scholar
• 25 Hosseini M, Lee J G. Metastatic Esophageal Cancer Leading to Gastric Perforation After Repeat Peg Peacement.  AJG. 1999;  94 2556-2558
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 26 Laccourreye O, Chabardes E, Merite-Drancy A, Carnot F, Renard P, Donnadieu S, Brasnu D. Implantation metastasis following percutaneous endoscopic gastrostomy.  J Laryngol Otol. 1993;  107 946-949
  PubMedGoogle Scholar
• 27 Massoun H, Gerlach U, Manegold B C. Impfmetastase nach perkutaner endoskopischer Gastrostomie (PEG).  Chirurg. 1993;  64 71-72
  PubMedGoogle Scholar
• 28 Meurer M F, Kenady D E. Metastatic head and neck carcinoma in a percutaneous gastrostomy site.  Head Neck. 1993;  15 70-73
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 29 Preyer S, Thul P. Gastric metastasis of squamous cell carcinoma of the head and neck after percutaneous endoscopic gastrostomy - Report of case.  Endoscopy. 1989;  21 295
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 30 Schneider A M, Loggie B W. Metastatic Head and Neck Cancer to the percutaneous Endoscopic Gastrostomy. Exit site: A Case Report and Review of the Literature.  Am Surg. 1997;  63 481-486
  PubMedGoogle Scholar
• 31 Thorburn D, Karim S N, Soutar D S, Mills P R. Tomour Seeding following percutaneous endoscopic gastrostomy placement in head and neck cancer.  Postgrad-Med-J. 1997;  73 430-432
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 32 Löser C. Enterale Langzeiternährung über eine perkutanendoskopisch gelegte Gastrostomie-Sonde.  Dtsch med Wschr. 1997;  122 1149-1153
  PubMedGoogle Scholar
• 33 Meier R, Bauerfeind P, Gyr K. Die perkutane endoskopische Gastrostomie in der Langzeiternährung.  Schweiz med Wschr. 1994;  124 655-659
  PubMedGoogle Scholar
• 34 Selberg O. Klinische Aspekte des Ernährungsstatus und des Energiestoffwechsels.  Akt Ernähr-Med. 1997;  22 142-145
  PubMedGoogle Scholar

1 Auszugsweise vorgetragen auf der 71. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Berlin, 13. - 18. Mai 2000.

Dr. Christiane Motsch

Univ.-HNO-Klinik der
Otto-von-Guericke-Universität

Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg