Epidemiologie
Die
androgenetische Alopezie (AGA) ist die häufigste Form der Alopezie. Etwa jeder zweite Mann kaukasischer Herkunft ist im Laufe seines Lebens von einer Alopezie betroffen. Alters-bezogen findet sich eine steigende Frequenz. Ab dem 30. Lebensjahr steigt der Anteil in 10 Jahresdekaden um jeweils 10 %, d. h. ca. 70 % der 70-Jährigen sind von einer AGA, wenn auch in unterschiedlichem Maße, betroffen (Rinaldi et al.
2016; Kelly et al.
2016). In Bevölkerungen anderer ethnischer Herkunft wie Asiaten und Afrikaner ist die
Prävalenz deutlich geringer.
Die biologische Signalfunktion von Schönheit, Jugendlichkeit, Vitalität hat bei auch zunehmend ästhetischer Orientierung in der Gesellschaft an Bedeutung gewonnen. Hinsichtlich der AGA ist die
Lebensqualität eingeschränkt, u. a. durch den Verlust von Selbstwertgefühl, Depression, Introvertiertheit bis hin zum Neurotizismus (Gupta et al.
2019).
Pathophysiologie
Im Normalfall haben Menschen zwischen 80.000 und 120.000 Kopfhaare. Haare unterliegen in ihrer Struktur (Form und Durchmesser) und dem Wachstum neben ethnischen Einflüssen und Körperlokalisation einer multifaktoriellen und polygenetischen Beeinflussung.
Nach einer aktiven
Wachstumsphase (Anagenphase) folgt eine kurze
Regressionsphase (Katagenphase) und danach eine
Ruhephase (Telogenphase),
bevor das Haar ausfällt. Die Schritte des
Haarzyklus werden über Epithel und Mesenchym gesteuert. Ein Haarfollikel entwickelt sich aus einer mesenchymalen Kondensation, anschließender Invagination von Epithel bis in die Dermis. Dort erfolgt ein Umwachsen der dermalen Papille, die aus Bindegewebe, Blutgefäßen und Nervenfasern aufgebaut ist. In dem kolbenförmig übergestülpten Haarbulbus werden oberhalb der dermalen Papille beständig neue Zellen produziert und nach oben geschoben. Die katagene Rückbildung ist durch eine geringere Zellproduktion, Drosseln der Nährstoffversorgung,
Apoptose, Proteolyse und Umbau der extrazellulären Matrix charakterisiert.
Der tägliche Haarverlust beträgt ca. 100 Haare (80+/−20). Normalerweise dauert die Anagenphase etwa drei Jahre (2–6 Jahre). In der Katagenphase bildet sich der Haarfollikel über 2–3 Wochen zurück, dann folgt die Telogenphase mit 100 Tagen (1–3 Monate). Das Zeitverhältnis von Anagen- zu Telogenphase beträgt etwa 9:1. Ca. 90 % der Haare befinden sich normalerweise in der Anagen-, 2–3 % in der Katagen- und bis zu 18 % in der Telogenphase.
Bei der AGA verkürzt sich die durchschnittliche Dauer der Anagenphase progressiv. Ein prämaturer Katageneintritt erfolgt. Die Steuerungs- und Versorgungszentrale der Haare, bestehend aus dermaler Papille und Haarbulbus, allgemein als Haarfollikel bezeichnet, wird langsam kleiner. Die Haare werden dünner und kürzer. In betroffenen Kopfbereichen werden pigmentierte Terminalhaare zu unpigmentierten Vellushaaren. Das kenogene Intervall (zwischen Telogen- und erneuter Anagenphase) dauert länger.
Der Haarzyklus stellt eine eigenständige, regulierte epidermal-dermale Regeneration dar und wird weniger im Kontext einer immunologischen Steuerung gesehen. Dennoch beeinflussen Entzündungsmechanismen die Prozesse.
Oxidativer Stress wie auch
Entzündungsmediatoren (IL-1α, IL-15, TNF-α, TGF-β) verursachen Mikroentzündungen und dermale
Fibrose. Die Seneszenz und
Apoptose der Funktionseinheit von Haarbulbus und dermaler Papille wird beschleunigt (Lolli et al.
2017). Antioxidative Mechanismen wie auch deren Regulation über Transkriptionsfaktoren wie Nuclear factor erythroid 2-like 2 (Nrf2) bleiben zu untersuchen (Vomund et al.
2017; Prie et al.
2016).
Genetik
Der AGA liegen polygenetische Modalitäten mit hoher familiärer Durchsetzung und strenger Konkordanz bei monozygoten Zwillingen zugrunde (Lolli et al.
2017). In Genome-wide association studies (GWAS) wurde ein Setting pathophysiologisch relevanter Gene in ca. 300 genomischen Regionen mit >600 unabhängigen genetischen Risikofaktoren für die AGA identifiziert (Heilmann-Heimbach et al.
2020; Hagenaars et al.
2017).
Anhand von 63 Loci lassen sich ca.
39 % der AGA-Fälle genetisch erklären (Heilmann-Heimbach et al.
2020). Nach jetzigem Stand stehen einige Genloci im Fokus.
An erster Stelle steht der
Androgenrezeptor (AR) (xq11-12) (Nieschlag et al.
2003). Über die Bindung von
Dihydrotestosteron (DHT) an die AR der Haarfollikel lässt sich die charakteristische Umgestaltung der Haarfollikel von fronto-parietal bis zum Vertex maßgeblich erklären. Dabei stellen bestimmte Varianten (
SNP rs6152) des Androgenrezeptors einen Dispositionsfaktor für die androgenetische Alopezie dar (Ellis et al.
2007). Die Bedeutung des
Androgenrezeptorpolymorphismus für die Entstehung der Alopezie wird auch durch die Tatsache betont, dass Männer mit Kennedy-Syndrom, also einer hohen Zahl von
CAG Repeats, vor Alopezie geschützt sind (Sinclair et al.
2007). Die
Histon-Deacetylase 4 und 9 (HDAC4, -9), welche im Haarfollikel exprimiert werden, sind in die posttranslationale Modifikation von AR Proteinen eingebunden (Dey-Rao und Sinha
2017).
Ein zweiter entscheidender Genpolymorphismus liegt in der genomischen Nachbarregion vom AR vor. Für den
Ektodysplasie A2 Rezeptor (EDA2R)
wurde eine
Missense-Mutation (Arg57Lys) nachgewiesen. Der x-chromosomale EDA2R/AR Locus birgt neben der AGA ebenfalls ein erhöhtes Risiko für ein
Prostatacarcinom. Derartige Synergismen von AGA und organischen Erkrankungen werden in neueren Forschungsansätzen diskutiert (Hagenaars et al.
2017).
Weitere autosomale Gene mit variabler Expressivität prädisponieren für die AGA. Der
Hedgehog Signalweg ist an der embryonalen Morphogenese der Haarfollikel und der späteren Regulation des follikulären Haarwachstums beteiligt (Paladini et al.
2005). Hedgehog Agonisten stimulieren in Maushaut den Übergang von telogener zu anagener Phase (Sun et al.
2020). Hedgehog Inhibitoren, zugelassen für die Behandlung fortgeschrittener und metastasierter Basazellkarzinome, induzieren als Nebenwirkung Haarausfall.
Missense Mutationen im
Steroid-5-alpha Reduktase 2 (SRD5A2) Gen (2p23.1)
beeinflussen die Synthese von
Testosteron zu DHT. Erhöhte SRD5A2 Aktivität ist in der behaarten Kopfhaut von Patienten mit AGA nachweisbar. Patienten mit 46,XY DSD haben aufgrund eines 5αR2-Mangels keine AGA, keinen oder wenig Barthaare und normale Körperhaare (Inui und Itami
2013). Bestätigend ist auch die Therapie mit Finasterid (siehe
5.1), einem SRD5A2 Inhibitor.
Wnt- und EGF-Signaltransduktion sind für die Regeneration der Haarfollikel und das Haarwachstum wichtig (Choi
2020). Sie sind in wesentliche Signalkaskaden in den Haarpapillen u. a. im Cross-talk mit dem AR eingebunden.
Die Transkriptionsfaktoren
Runt-related transcription factor 1 (RUNX1) und
Kruppel-like factor 8 (KLF8),
sind in die Wnt/β-Catenin Signalwege integriert. RUNX1 ist für die Haarstruktur verantwortlich (Raveh et al.
2006). Als Co-Aktivator ist KLF8 im Haarfollikel in die Stammzellregulation und Interaktion mit dem Mesenchym und der Adipogenese eingebunden. Ergänzt um weitere noch zu erforschende Elemente lassen sich Faktoren einzelnen Zyklusphasen zuordnen.
Hedgehog Signale und Wnt Signale aktivieren den Eintritt in ein anagenes Haarwachstum. Zahlreiche Wachstumsfaktoren insbesondere Vascular endothelial growth factor (VEGF), Insulin-like growth factor 1 (IGF1) und Fibroblast growth factor 5 (FGF5) spielen in der follikulären Proliferation, Differenzierung und im Gewebeumbau eine Rolle. Signal Transducer und Activator der
Transkription (
STAT) 3, wie auch Parathyroid Hormon (PTH) und Parathyroid Hormon-like Hormone (PTHLH) sind am Erhalt der Anagenphase beteiligt (Kelly et al.
2016). Ein crosstalk von Keratinozyten und umgebendem Mesenchym in der Haarpapille wird über den PTH1 Rezeptor beeinflusst.
Estrogene unterstützen die Anagenphase. Sie sind Gegenspieler einer Anagenverkürzung. Insbesondere der Estrogenrezeptor α vermittelt 17β-Estradiol-abhängige Effekte auf den Haarfollikel. Retinoid-related orphan receptor α (RORα) ist bezüglich der Estrogen Rezeptorexpression aktiv und trägt damit zum Erhalt der Anagenphase bei. Ein Gegenspieler könnte
Melatonin sein. Melatonin wird u. a. im Haarfollikel der Kopfhaut synthetisiert. Beeinflussung des Estrogenrezeptors und der Androgensensitivität werden für Melatonin beschrieben (Slominski et al.
2017). Dass diese Ergebnisse nicht stringent zu werten sind, zeigt der therapeutische Einsatz von Melatonin (siehe
5).
Für die Induktion der Katagenphase sind
Prolaktin und Corticotropin releasing Hormon relevant (Foitzik
2005). Für
Prolaktin werden inhibitorische Effekte auf Stammzellen im Haarfollikel beschrieben, und weitere parakrine und autokrine Effekte, die den Haarzyklus beeinflussen, werden vermutet. Über den Corticotropin releasing hormone receptor 1 (CRHR1) wird die Keratinozytenproliferation in den Haarfollikeln inhibiert.
Transforming growth factor β (TGF-β) und Dickkopf (DKK) Gene, letztere als Wnt-Signal-Inhibitoren, sind in der Regulation der Katagenphase aktiv (Heilmann-Heimbach et al.
2020; Burg et al.
2017).
Neben diesen Schaltmechanismen bleibt die Haarminiaturisierung und Umwandlung in Vellushaare zu untersuchen. Das Gen Interferon regulatory factor 4 (IRF4) ist für die Pigmentierung der Haare bedeutsam. In Assoziation zum Pigmentverlust wird die
Transformation von Terminal- zu Vellushaaren gesehen.
Die Genetik liefert Grundlagen und ein Verständnis für therapeutische Ansätze wie 5-alpha Reduktase Inhibitoren, AR-Antagonisten, Wachstumsfaktoren, Beeinflussung von
Transkription und Zielgenen (Dey-Rao und Sinha
2017).
Diagnostik
Die Diagnose einer AGA basiert auf Eigen-, Familienanamnese, körperlicher Untersuchung, ergänzenden Tests, Laboruntersuchungen und möglicherweise der Entnahme einer Gewebeprobe und deren histologische Untersuchung.
In der Familienanamnese sind besonders die AGA vom Vater und vom Vater der Mutter zu erfragen. Mit Blick auf mögliche Differenzialdiagnosen und systemische Erkrankungen ist neben spezifischen anamnestischen Fragen, wie Beginn, Dauer und Verlauf, die Ganzkörperuntersuchung einschließlich Augenbrauen, Wimpern, Schleimhäuten, Nägeln, sekundärer Körperbehaarung notwendig. Erkrankungen, die mit einem Haarverlust einhergehen können, wie
Hyperthyreose/
Hypothyreose, Malignome, Hepatopathien, Eisenmangel-Anämie und
Diabetes mellitus sind u. a. zu berücksichtigen (siehe Tab.
1) (Phillips et al.
2017).
Tab. 1
Relevante Differenzialdiagnosen bei Haarausfall:
Nicht vernarbendes telogenes Effluvium | Androgenetische Alopezie | Graduell progressiv, bitemporal, frontal, Vertex |
| | Telogenes Effluvium | Diffuser Haarausfall, bis zu 6 Monaten nach Ereignissen wie Anästhesie, Operation, post-partum, Stress-bedingt, Gewichtsverlust |
| | Alopecia areata | Kreisrunder Haarausfall, Ausrufezeichen-Haare, Haare am Rand der Alopezie im Schub deutlich epilierbar |
| | | Eher Mädchen und junge Frauen, unbewusstes Ziehen an den Haaren, Seiten-betont, unterschiedliche Haarlängen |
| | Entzündliche Dermatosen | Häufiger bei Psoriasis capitis, fettige Schuppen, Plaques, Verlust von Haaren mit den Keratose-Plaques |
| | Diffuses Effluvium bei Organerkrankungen | |
| | Diäten/Ernährung | |
| | Medikamente | |
Anagenes Effluvium | | |
| | Chemotherapie | 2–3 Monate nach Alkylantien, Vinkaalkaloiden, Wiederwuchs nach Ende der Noxe in 4–8 Wochen, synchrones Wachsen der Haare |
Vernarbende Alopezie | Diskoider Lupus erythematodes | Follikuläre Hyperkeratosen, photosensitiv, erythrosquamöse Plaques |
| | | Perifollikuläre Keratosen, Wickham´sche Streifung, dystrophe Nägel, polygonale Papeln an den Handgelenken innen |
| | Frontal fibrosierende Alopezie | Haarband-förmige fortschreitende Atrichie, meist frontal und post-menopausal |
| | Pseudopelade Brocq | Idiopathisch, als eigenständige Entität diskutiert |
| | Traktionsalopezie | Durch ständigen Zug z. B. Frisur-bedingte, auf Dauer bleibender Haarverlust, zumeist fronto-temporal |
| | Folliculitis decalvans | Pusteln, Krusten, Büschel- und Pinselhaare |
| | Folliculitis et Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens | Männer, Afro-Amerikaner, Vertex und occipital, kann ganzen Kopf betreffen, fluktuierende Knoten, Fisteln, Exsudat |
Anabolika gerade im Rahmen eines gesteigerten Muskeltrainings sind zu erfragen. Im Rahmen sportlicher Aktivitäten steigt DHT. Die Zufuhr anaboler Steroide, Estrogen- und Androgen-Rezeptor-Modulatoren, Nahrungsergänzungen wie Muskelproteinkonzentrate (sog. Whey-Proteine) oder
Aminosäuren wie
Arginin und
Ornithin steigern anabole Testosteron-gesteuerte Stoffwechselvorgänge.
Die körperliche Untersuchung mit der Frage der AGA fokussiert auf die Kopfhaare: Muster und Verteilung der Haarlichtung, frontale Haarlinie, Haarlänge, Haardurchmesser, vernarbend oder nicht vernarbend, Pigmentverschiebungen, Schuppen, Krusten, Papeln, Pusteln sind zu berücksichtigen. Vom Patienten können Missempfindungen (Trichodynie) in loco – wie z. B. ein Kribbeln – empfunden werden (Mubki et al.
2014).
Die AGA fängt typischerweise mit einem bitemporalen Haarverlust an. Der weitere Verlauf ist variabel hinsichtlich Ausprägung und Ausdehnung und kann nach der
Nomenklatur von Hamilton und Norwood klassifiziert werden (Norwood
1975).
Beim Pull-Test wird mit sanftem Zug an ca. 40–60 Haaren locker sitzendes Haar identifiziert und lokalisiert. Die Traktion frontal im Vergleich zu occipital und beidseits temporal wird empfohlen. Der Hinweis für ein Effluvium besteht, wenn bei derartigem Zug 4–6 Haare epiliert werden.
Bei einem Trichogramm werden mit Hilfe einer Klemme ca. 50 Haare epiliert und die Haarwurzelformen mikroskopisch untersucht. Richtwerte sind 75–95 % Anagenhaare, bis zu 20 % Telogenhaare, 4 % dystrophe Haare, 1–2 % katagene Haare. Neben Vorgeschichte und Klinik kann ein Ergebnis mit mehr als 20 % telogenen Haaren in der Diagnosestellung hilfreich sein.
Die
Trichoskopie kann mittels digitaler Videodermatoskopie (Folliscope) durchgeführt werden. Die Haardicken werden gemessen, peripapilläre braune oder weiße Flecken, gelbliches Colorit und honigwabenartige Pigmentierung werden neben fokaler Atrichie erfasst Das Verhältnis von Kopfhaaren zu Vellushaaren wird berechnet. Perifollikuläre Pigmentänderungen können erste Hinweise für eine AGA liefern. Das honigwabenartige Muster ist mit fortgeschrittener AGA vergesellschaftet (Kibar et al.
2014; Ummiti et al.
2019).
Der
Trichoscan vereint die digitale Mikroskopie mit einer automatischen computergestützen Bildanalyse. In situ werden die Haardichte (Anzahl per cm
2), Haardurchmesser (μm), die Haarwachstumsrate (mm/Tag) und das Verhältnis von anagenen zu telogenen Haaren gemessen. Die Prozedur erfolgt in einem kurz geschnittenen Haarareal und dauert ca. 20 Minuten (Hoffmann
2003). Diese Methode ist besonders zur Messung von Therapieerfolgen in Studien geeignet.
Laboruntersuchungen empfehlen sich bei unklarer Diagnose und zu berücksichtigenden Differenzialdiagnosen (siehe Tab.
1). Hormonuntersuchungen sind speziell für die AGA wenig hilfreich. Da von den Patienten aber nicht selten in Eigenregie unterschiedlichste Maßnahmen ergriffen werden, sind diese evtl. laborchemisch zu überprüfen. Zum Beispiel kann eine übermäßige Nahrungsergänzung mit
Vitamin A Haarausfall induzieren (Almohanna et al.
2019).
Bei weiterhin bestehenden diagnostischen Unklarheiten ist die Kopfhautbiopsie zu bedenken. Eine ausreichend große Gewebeprobe ist aus der Peripherie des betroffenen Kopfhautareals zu entnehmen. Beurteilt werden die Anzahl der Haarfollikel, der Anteil der telogenen Haare, Vellushaare und Variationen der Haarschaftdurchmesser. Ein Verhältnis von Terminal- zu Vellushaaren von <3:1 bestätigt die Diagnose der AGA (Stefanato
2010).
Die Tab.
1 zeigt wesentliche Differenzialdiagnosen der AGA. Zwei Hauptgruppen werden unterschieden: Nicht vernarbende und vernarbende Alopezie. Die AGA gehört zu den nicht vernarbenden
Alopezien und zur Untergruppe des telogenen Effluviums. Das Muster des Haarverlustes, die Art eines möglichen Wiederwuchses, der Verlauf des Effluviums geben wichtige Hinweise.
Auf die Darstellung kindlicher Syndrome, die mit einem Haarausfall einhergehen, wurde verzichtet, ebenso auf eine Übersicht zu Erkrankungen der Haarstruktur (Itin und Fistarol
2005).
Therapie
Die therapeutisch möglichen Ziele sind mit dem Patienten zu besprechen. Vorrangig ist es, den weiter zunehmenden und bleibenden Haarausfall und damit die Haarausdünnung zu verhindern.
Standardbehandlungen der AGA bei Männern basieren auf der oralen Gabe von Finasterid 1 mg oder Dutasterid sowie der topischen Applikation einer 5 % Minoxidil Lösung oder eines 5 % Minoxidil Schaums.
5-alpha-Reduktase Hemmer: Finasterid und Dutasterid
Finasterid wurde primär für die Behandlung der
benignen Prostatahyperplasie zugelassen (1992). 1994 erfolgte die europäische Zulassung für die Behandlung der Frühstadien der AGA bei Männern in den Altersklassen 18–41 Jahre. Laut Leitlinie wird die Einnahme von 1 mg Finasterid pro Tag bei milder bis moderater männlicher AGA (Hamilton-Norwood-IIv-V) empfohlen (Kanti et al.
2018).
Finasterid hemmt via 5-alpha-Reduktase Typ II die Umwandlung von T zu DHT. DHT ist für die Miniaturisierung des Haarfollikels verantwortlich. Nach regulärer Finasterideinnahme ist die Serumkonzentration von DHT um 65 % gesenkt.
In systematischen Reviews und
Metaanalyse ist von einer signifikanten Zunahme der Haaranzahl die Rede. Die durchschnittlich vermehrte Anzahl von Haaren liegt nach 12 Monaten zwischen 7,2/cm
2 und 36,1/cm
2 (Blumeyer et al.
2011; Adil and Godwin
2017). In einem Expertenkonsens in der Leitlinie wird der Erfolg von Finasterid nach 1 Jahr mit 37–54 % beziffert. Einzelne Studien berichten von einem 65 % Erfolgsanteil, wobei die Wirkung im Placeboarm mit 37 % beziffert wurde (Darwin et al.
2018). Untersuchungen über 5 bis 10 Jahre verweisen auf eine stabile Effizienz unter Fortführung der Therapie (Yoshitake et al.
2015). Bessere Erfolge werden bei jüngeren Patienten erreicht. Generell sind 40–60 % der Männer mit dem Behandlungsergebnis zufrieden.
Finasterid 1 mg ist rezeptpflichtig, ist aber als Lifestyle Medikament nicht erstattungspflichtig. Zu den Nebenwirkungen ist über
Libidoverlust, erektile Dysfunktion, vermindertes Ejakulatvolumen und vermehrte Körperbehaarung aufzuklären. Die Entwicklung einer
Gynäkomastie ist möglich (Lee et al.
2018). Von den sexuellen Dysfunktionen sind 2–3,8 % der Patienten (Placebo 1–2,1 %) vermehrt im höheren Alter betroffen. Bei nur sehr limitierter Evidenz müssen mögliche permanente sexuelle Störungen, wie jahrelange
erektile Dysfunktion, mit dem Patienten besprochen werden (Gupta et al.
2017). Der Begriff des
„Post-Finasterid Syndrom“ fasst depressive, neurologische und sexuelle Aspekte zusammen (Andy et al.
2019; Goren und Naccarato
2018). Eine 48-wöchige Gabe von Finasterid 1 mg bei 181 gesunden Männern ergab
keine Änderung der Samenparameter. Gemessene Finasteridkonzentrationen im Ejakulat sind sehr gering; jedoch in Zeugungsphasen soll ein Behandlungsende erwogen werden.
Von einem Einsatz bei Leberinsuffizienz wird abgeraten. Eine Dosisanpassung ist bei
Niereninsuffizienz zu bedenken. Die Metabolisierung von Finasterid erfolgt über Cytochrom-P450-3A4. Wechselwirkungen mit Medikamenten, die ebenfalls über
Cytochrom P450 verstoffwechselt werden, sind nicht auszuschließen.
Dosis-Vergleichsstudien von Dutasterid 0,02 mg versus 0,1 mg und 0,5 mg pro Tag konnten die signifikante Verbesserung von Haardurchmesser und Haaranzahl bei einer Dosis von 0,5 mg im Vergleich mit Placebo nachweisen (Gubelin Harcha et al.
2014). Bei 31 Männern wurde Dutasterid 0,5 mg nach einer erfolglosen Behandlung mit Finasterid 1 mg eingesetzt. Bei 23 % (7/31) war kein Erfolg zu verzeichnen, bei 77 % (24/31) jedoch ein gering bis markant besserer klinischer Erfolg (Jung et al.
2014).
Anhand weniger Studien wurden
Metaanalysen zum Einsatz von
Finasterid und Dutasterid (0,5 mg und 2,5 mg) bei AGA publiziert (Gupta und Charrette
2014; Zhou et al.
2019). Die
Behandlungserfolge werden als vergleichbar angesehen. Das
Nebenwirkungsprofil von Dutasterid entspricht ebenfalls dem Einsatz von 1 mg Finasterid und beinhaltet auch das Risiko der sexuellen Dysfunktion, welches für beide 5-alpha-Reduktase Inhibitoren mit 1,55 fach gewertet wird (Lee et al.
2018).
Untersuchungen von 0,2 mg, 1 mg oder 5 mg Finasterid oral haben vergleichbare Ergebnisse erbracht. Die Konzentration von 0,01 mg wird als zu gering erachtet. An topischen Behandlungsoptionen mit Finasterid 0,25 % und 1 % Gel wird gearbeitet (Lee et al.
2019). In der Leitlinie wurde die topische Behandlung noch als unzureichend beurteilt (Kanti et al.
2018). Bei möglicherweise ähnlichen Erfolgen wie mit Finasterid 1 mg und vergleichbaren Serumspiegeln sollen durch eine Verbesserung des Vehikels hohe lokal Spiegel in der Haut und niedrigere Finasterid-Serumspiegel erzielt werden. Die Kontamination von Frauen im gebärfähigen Alter ist bei Lokalbehandlungen zu vermeiden (teratogen).
Eine Steigerung des Behandlungserfolges wird in Kombination von Finasterid mit Minoxidil versucht, jedoch Mysore et al. raten davon ab (Mysore und Shashikumar
2016). Die ergänzende Gabe von Ketokonazol 2 %, als einem Modulator der Steroidsynthese, ist bisher wenig belegt.
Minoxidil
Minoxidil, ein Piperidinopyrimidin Derivat, erhielt in den 1970iger-Jahren eine Markteinführung zur Behandlung eines Hypertonus. Als unerwartete Nebenwirkung zeigte sich bei vielen Behandelten ein vermehrtes Haarwachstum. In vergleichenden Studien mit 1 %, 2 % und 5 % Minoxidil Lösung hat sich unter der höheren Konzentration ein besseres Ansprechen gezeigt (Manabe et al.
2018). Seit 2005 ist 5 % Minoxidil als Lösung und 2006 als Schaum von der EMA zur Behandlung der androgenetischen Alopezie im Alter von 18 bis 65 Jahre zugelassen.
Minoxidil wird durch das
Enzym Sulfotransferase des Haarfollikels zur aktiven Form Minoxidilsulfat, welches das Haarwachstum über den Haarbulbus fördert. Der Erfolg der Minoxidilbehandlung korreliert mit der lokalen Sulfotransferase-Aktivität. Der Serumspiegel korreliert nicht mit dem Ansprechen auf Minoxidil (Suchonwanit et al.
2019; Goren und Naccarato
2018).
Kausale Wirkmechanismen des Minoxidil umfassen eine bessere Durchblutung und das Anfluten von VEGF, was mittels Laser-Doppler Velocimetry und Elektronenmikroskopie wie auch
mRNA Untersuchungen gezeigt werden konnte (Suchonwanit et al.
2019).
Minoxidil ist als 5 % Lösung und 5 % Schaum rezeptfrei erhältlich. 1 ml 5 % Minoxidil ist 2 x täglich auf die betroffene Kopfhaut zu applizieren und einzumassieren. Die Behandlung soll über mindestens 6 Monate fortgeführt werden. Ein erstes Ansprechen wird nach ca. 12 Wochen sichtbar und ist verlässlich erst nach 6 Monaten zu beurteilen. Eine Fortführung der Therapie sollte bei entsprechendem Erfolg erst dann entschieden werden.
Der
pathologische Haarausfall kann bei ca. 80–90 % der Betroffenen gestoppt werden. Bessere Ergebnisse werden bei jüngeren Kandidaten und im Oberkopfbereich als in den ´Geheimratsecken´ erzielt (Wolff et al.
2016). In Meta-Analyse und Übersichtsarbeiten wird ein dichterer Haarwuchs bei 30–40 % der Kandidaten berichtet (Adil und Godwin
2017; Suchonwanit et al.
2019). Die Leitlinie spricht von einer durchschnittlichen Zunahme der Haaranzahl um 15,5/cm
2 bis zu 83,3/cm
2 nach 12 Monaten. Die Behandlung ist langfristig durchzuführen, da eine Unterbrechung mit einem graduellen Haarverlust einhergeht. Nach einem therapiefreien Jahr wäre dann der prätherapeutische Status wieder erreicht.
Nebenwirkungen zu Minoxidil umfassen Rötung, Juckreiz, Schuppung, Hautirritation und ein ´shedding´ 4–9 Wochen nach Therapiebeginn. ´Shedding´ beschreibt einen verstärkten Ausfall telogener Haare, die von nachwachsenden Anagenhaaren herausgeschoben werden. Seltener werden Kopfschmerzen und Kontaktdermatitis berichtet.
Die Ergänzung eines
Microneedlings als Vorbereitung für die Minoxidilapplikation bietet die Möglichkeit einer verbesserten Medikamentenpenetration. Zusätzliche Stimuli wie eine PDGF Freisetzung und VEGF Expression und damit eine Aktivierung von Follikel-Stammzellen wird diskutiert (Sadick
2018).
Kombinationen von 5 % Minoxidil Lösung mit einem Zink-Pyrithion Shampoo oder in kombinierter Lösung mit Tretinoin 0,01 % haben keine signifikant besseren Ergebnisse im Vergleich mit der Standardanwendung von 5 % Minoxidil Lösung erbracht (Shin et al.
2019; Blumeyer et al.
2011).
Kleinere Fallstudien berichten vom
oralen Minoxidil-Einsatz im off-label use. In einer Dosierung von 1–1,25 mg täglich oral wurde bei 28 % (7/18) der Patienten ein vermehrtes Haarwachstum registriert, was aber auch die Körperbehaarung betraf (Beach
2019). Auf Grund kardiovaskulärer Komplikationen ist vom Einsatz bei AGA
abzuraten.
Lasertherapien
Mit dem Beginn erster Lasertherapien in den 60iger-Jahren folgte schon bald der experimentelle Einsatz von Rotlicht-Lasern und Dioden-Lasern zur Stimulation des Haarwachstums. Unter der Vorstellung einer Fotobiomodulation wird von einer Anregung der Keratinozyten und Fibroblasten, Steigerung der Durchblutung und des Metabolismus, Beeinflussung von Antioxidation und Entzündungen gesprochen.
Eine optimale Wellenlänge steht nicht fest, eingesetzt werden 500 bis 1100 nm mit einer Leistungsstärke von 3–90 mW/cm
2 und 1–4 J/cm
2. Ein Spektrum von 650–900 nm wird bevorzugt (Hamblin
2019). Als mögliche Frequenzangabe werden z. B. 1 x pro Woche 30 Minuten für 8 Wochen, dann 8 weitere Wochen jede 2. Woche und in Folge 2–4 x pro Jahr angegeben (Sadick
2018).
In kontrollierten Studien wird eine signifikant vermehrte Haaardichte nach 26 Wochen festgestellt (Adil und Godwin
2017: 17,66 Haare/cm
2). Im Kurzzeitvergleich ähnelt das Ansprechen den Resultaten auf 5 % Minoxidil Lösung und 1 mg Finasterid. Die Langzeitergebnisse sind weniger gut. Eine Übersichtsarbeit aus 2018 fasst 13 Studien zusammen. Zehn von 11 Studien weisen anteilige Erfolge in der Haardicke und/oder Haaranzahl auf. Kleine Fallzahlen, unterschiedliches diagnostisches Vorgehen, divergente Effizienzmessungen wie auch abweichende Therapiekombinationen
erschweren die Erfolgsbeurteilung der Lasertherapien.
Häufig beworben als
Low-Level-Lasertherapie (LLLT)
oder
Softlaser-Therapie sind entsprechende Geräte frei käuflich z. B. als Laserkamm, Laserbürste,
Laser in Kappen- oder Helmform. Als Kamm wird die Anwendung mit 20 Minuten pro Tag 3 x pro Woche beschrieben. Bezüglich der Nebenwirkungen wird auf trockene Haut (5,1 %), Juckreiz (2,5 %), Spannung der Kopfhaut (1,3 %) Irritationen (1,3 %), Wärmegefühl (1,3 %) hingewiesen. Therapieabbrüche oder -unterbrechungen gab es nicht (Jimenez et al.
2014). Für Laserdioden in einem Helm (650 nm) mit einer Anwendung von 18 Minuten täglich für 24 Wochen oder jeden 2. Tag für 16 Wochen ist ein 35 % Haarzuwachs beschrieben (Kelly et al.
2016).
Haar- und Stammzelltransplantation
Die Haartransplantation ist bei Patienten älter als 25 Jahre mit einem chronischen androgenetischen Haarverlust zu erwägen. Präoperativ sind andere Haut- und
Haarerkrankungen wie z. B. ein
Lichen ruber capillitii auszuschließen (siehe Tab.
1).
Follicular Unit Transplantation (FUT): Haarfollikel aus dem Haarkranz werden in Androgen-abhängige Kopfhaut verpflanzt. Haare im Haarkranz zählen zu den Körperhaaren. Die Haarfollikel sind nicht Androgen-sensitiv und wachsen damit auch nach der Verpflanzung weiter. Die Transplantation follikulärer kleiner Einheiten sollte in spezialisierten Zentren erfolgen, da der Behandlungserfolg u. a. von einer fachgerechten Beurteilung der Haare und von der Präparation und Anzahl der transplantierbaren, unbeschädigten Haarfollikel abhängt. Eine Möglichkeit ist die Behandlung der follikulären Einheiten mit Platelet
Plasma Growth Factor vor Implantation (Blumeyer et al.
2011).
OP-assoziierte Nebenwirkungen, wie auch
Schmerzen, Narbenbildung, Infektionen und Therapieversagen, sind zu bedenken. Postoperativ ist mit einem telogenen Effluvium zu rechnen. Eine topische Minoxidilbehandlung kann das Wiederwachsen der transplantierten Follikel fördern. Und auch die zusätzliche Gabe von 1 mg Finasterid kann das klinische Resultat verbessern (Blumeyer et al.
2011). Nach 6 Monaten sollte ein stabiler Befund vorliegen. Nach 9–12 Monaten ist der Erfolg erst endgültig zu beurteilen. Ein generelles Überleben der Transplantate wird mit ca. 80 % angegeben. In der Mehrzahl der Fälle sind mehrere operative Verpflanzungen einzuplanen. Trotz jahrzehntelangem Einsatz von Eigenhaartransplantationen fehlen randomisierte kontrolliere Studien (Blumeyer et al.
2011; Manabe et al.
2018).
Stammzellen lassen sich biotechnologisch zu einem Haarfollikel heranzüchten. Entwicklungen zur Stammzelltherapie und Optimierung im Vorgehen sind in einer Übersicht zusammengefasst (Gentile und Garcovich
2020). Injektionen autologer dermaler Zellen eines Haarfollikels in unbehaarte Kopfhaut wurden in einer Phase II Studie untersucht. Bei den Studienteilnehmern wiesen 19,2 % nach 6 Monaten vermehrt Haare auf, 15,4 % dickere Haare.
Weitere Therapieansätze
Injektionen mit einem Blutplättchen angereicherten Plasma werden seit 2014 für die AGA eingesetzt. Aus autologem Blut wird die Plasma-Fraktion gewonnen. Über eine perifollikuläre Vaskularisierung und Aktivierung von Wachstumsfaktoren soll eine verlängerte Anagenphase und Hemmung der
Apoptose erreichbar sein (Sadick
2018). Zwei bis vier Injektionen werden in Zeitabständen von 2 Wochen bis zu 3 Monaten verabreicht. Auch wenn Ansprechraten von 40–54 % angegeben werden, sind die Auswertungen, Auszählungen und Langzeitergebnisse wenig Evidenz-basiert (Kelly et al.
2016; Giordano et al.
2018).
Die Substanzgruppe der
Prostaglandine rückt durch die Expression von Prostanoid-Rezeptoren in Haarfollikeln in den Fokus (Xu und Chen
2018).
Bimatoprost, ein Prostamid-Analogon, ist für eine Glaukombehandlung zugelassen. Als Nebenwirkung zeigt sich ein Wimpernwachstum (Barrón-Hernández und Tosti
2017). Mit dem Prostaglandin-Analogon Latanoprost 0,1 % ist ebenfalls ein sichtbares Wachstum von Wimpern zu erreichen (El-Ashmawy et al.
2018). Der Einsatz bei 16 Männern mit AGA (Hamilton II-III) erbrachte ein sichtbares Haarwachstum (Blume-Peytavi et al.
2012).
Auf begrenzter Datenlage basierend und als mögliche Entwicklungen aufzufassen, sind die topische Anwendung von
Cortexolon, einem Mineralcorticoid aus der Nebennierenrinde, oder die topische Anwendung von 8,3 %
Valproinsäure oder
Melatonin (Jo et al.
2014). Durch eine Melatonin-Applikation ließ sich eine kurzzeitige Verbesserung des Pull-Testes bei ca. 50 % der Patienten zeigen (Fischer et al.
2011).
Nicht gesichert ist die Wirkung von Mesotherapie, Botulinumtoxin, Zink-Pyrithion oder Ketokonazol 2 % in Shampoo oder Lösung oder Substanzen wie Carpronium
Chlorid, Flavonoide, Cytopurin/Pentadecan (Alkan), Cepharantin (Alkaloid) (Blumeyer et al.
2011; Reguero-del Cura et al.
2020; Zhou et al.
2020).
Auf Grund der Werbung in den Medien und basierend auf der Leitlinie mit zusätzlicher aktualisierter Recherche sind zahlreiche
Nahrungsergänzungsprodukte in ihrer Wirkung als
nicht signifikant und nicht Evidenz-basiert zu benennen:
Eisen,
Kupfer,
Zink,
Vitamine (Vitamin B3 =
Niacin, Vitamin B7=
Biotin,
Vitamin D,
Vitamin E),
Koffein,
Aminosäuren, Kürbiskernöl,
Selen, grüner Tee, Probiotica, Ginkoprodukte gehören dazu (Hosking et al.
2019; Almohanna et al.
2019).
