Ethische Probleme in der Geburtshilfe

Die Vorstellung, dass ärztliche Behandlung dem Patienten nützen (bonum facere) oder zumindest nicht schaden (nil nocere) solle, reicht bis Hippokrates zurück und scheint vorerst selbstverständlich und keiner weiteren Erklärung bedürftig. In Grenzbereichen, z. B. am Anfang und am Ende des Lebens, kann der Nutzen medizinischer Intensivtherapie aber durchaus fragwürdig werden, wenn sie in einer reinen Lebensverlängerung ohne Abwägung anderer Prinzipien besteht. Diese inhaltlichen Probleme spiegeln sich auch sprachlich wider; nachdem die gebräuchlichen Übersetzungen von „beneficience“ ins Deutsche, nämlich (Gesundheits)Fürsorge, Nutzen oder Vorteil unbefriedigend bleiben, werde ich (nach Sass) den Terminus „Benefizienz“ verwenden. Als inhaltlich ähnliche Wendung wird „Handeln im besten, wohlverstandenden Interesse des Patienten“ verwendet. Das Prinzip des „nil nocere“, der „Non-Maleficience“, wird meist als im Benefizienzprinzip enthalten bzw. als dessen logische Folge betrachtet.

Nutzen und Gefahren einer Therapie müssen jedenfalls nach dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz gegeneinander abgewogen werden, d. h. es muss gefragt werden, wann die Behandlung, durch die Schmerzen, das Leid und den Verlust an Würde, die sie zufügt, zur „Misshandlung“ wird“ (Clark 1995). In jüngster Zeit wurde dafür das Prinzip der „futility“ (zu deutsch etwa „Aussichtslosigkeit“, „Nutzlosigkeit“) eingeführt, um die Situation der Therapiebeendigung, z. B. einer neonatalen Intensivtherapie, konzeptuell zu bewältigen (Brody 1995). Clark (1995) weist auch darauf hin, dass es mittels des Futility-Konzeptes möglich wird, ein „gewisses Ausmaß von ärztlicher Freiheit angesichts von Patientenautonomie zu bewahren“.

Praktisch anwendbar ist weiters das Konzept von Personalität, mit dem man den Endzustand einer Behandlung zu operationalisieren versucht. Die Vertreter dieser Anschauung fordern als Voraussetzung für eine Behandlung, dass die Aussicht bestehen müsse, der Patient/das Kind solle zumindest über eine basale Hirnfunktion, Zukunftsinteressen und -aussichten sowie die Fähigkeit zur sozialen Interaktion verfügen (s. auch Abschn. 3.1; Trisomie 18).

Die Diskussion um die Wahrung der Autonomie der Patienten war v. a. in der angelsächsischen Literatur der eigentliche Ausgangspunkt der modernen Medizinethik (Brody 1988).

Vielfach wurde grundsätzlich bezweifelt, ob Patienten in ihrer abhängigen Situation überhaupt autonom handeln können, v. a. dann, wenn sie sich in Angst, Schmerzen oder gar Lebensbedrohung befinden. Verwendet man einen sehr allgemeinen, abstrakten Autonomiebegriff, mag dieses Argument zutreffen. Bei medizinethischen Fragen handelt es sich aber um eine vom klinischen Kontext abhängige, proportionale und konkrete Entscheidungsautonomie, die praktische Fragen von unmittelbarem persönlichem Interesse betrifft und die auch erreichbar ist. Die Vorbedingungen dazu sind jedoch fast nie schon vorgegeben, sondern immer erst Ergebnis eines Interaktionsprozesses zwischen Patientin und Arzt (s. auch Abschn. 3.4; elektive Sectio). Allerdings sind die Autonomie und die dafür notwendigen kognitiven und emotionellen Vorbedingungen für eine autonome Entscheidung fast nie vorgegeben, sondern müssen erst aktiv in der Arzt-Patientinnen-Beziehung hergestellt und erarbeitet werden.

Dieser Vorgang des „ informed consent “ (Zustimmung nach Aufklärung) schafft und überprüft gleichzeitig die Kriterien der Autonomie. McCullough und Chervenak (1994) haben den prozesshaften Charakter des „informed consent“ betont und ihn in eine Reihe von Einzelschritten zerlegt. Wegen ihrer zentralen Wichtigkeit sollen sie hier detailliert wiedergegeben werden.

Die klinische Erfahrung zeigt allerdings manchmal, dass Patienten in der Ausnahmesituation einer schweren Erkrankung Wünsche äußern oder Entscheidungen fällen, die „gemessen am sonstigen, subjektiven Maßstab des Patienten deutlich aus dem Rahmen fallen, also inkohärent sind“ (Schöne-Seifert 1996). Dazu gehören die Unterschätzung von unvertrauten oder weit in der Zukunft liegenden Risiken und die Überschätzung kurzfristiger Schmerzen oder Leiden. Ärzte haben daher manchmal die Aufgabe, Patienten zu helfen, von momentanen, rein subjektiven Interessen zu ihren langfristig „wohlüberlegten Interessen“ („deliberate interests“, McCullough und Chervenak 1994) zu gelangen, die im Einklang mit ihrer sonstigen, prämorbiden Persönlichkeit und ihrer psychosozialen Rolle stehen (z. B. ein gesundes Kind zu gebären).

Um das angesprochene mehrdimensionale Geflecht ethischer Prinzipien zu erzielen, das allein die Grundlage gut abgesicherter Entscheidungen einer Diskursethik darstellt, müssen dem Autonomie- und Benefizienzprinzip noch weitere Grundsätze „zugemischt“ werden.

Grundlage dieses Modells ist eine partnerschaftliche Beziehung mit unterschiedlichen, „asymmetrischen“, aber wohldefinierten Rechten und Pflichten für beide Partner. Dieses Modell ist zweifellos das angemessenste für Entscheidungen in der modernen Medizin.

Die Rollen innerhalb dieser Beziehung sind reziprok aufeinander bezogen. Die Patientin trägt eine Teilverantwortung bei Entscheidungen für ihre Gesundheit und Lebensqualität, der Arzt ist Berater, Partner und Experte. Die Patientin wird mit ihren Bedürfnissen ernstgenommen, hat aber die Pflicht, selbst ernsthaft mitzuarbeiten sowie ehrlich bei den Auskünften über ihre Erkrankung zu sein.

Der Arzt hat Schweige-, Sorgfalts- und Behandlungspflicht sowie das Recht, die Medizin innerhalb eines gewissen, selbstdefinierten Rahmens auszuüben und nicht zu Handlungen gegen seine fachlich-intellektuelle oder ethische Integrität gezwungen zu werden (Abschn. 2.2; Futility-Konzept). Jeder Arzt ist aufgefordert, in einem kontinuierlichen Prozess seine professionellen und persönlichen Werthaltungen zu reflektieren, um seine Entscheidungen nach nachvollziehbaren Kriterien und nicht momentanen Stimmungen oder Gefälligkeitsüberlegungen zu treffen.

Nicht wertende Beratung im Sinne des partnerschaftlichen Modells ist dann gegeben, wenn sich der Arzt seiner eigenen Werte zwar bewusst ist, sie aber nicht in den Entscheidungsprozess wirksam einfließen lässt; ausschlaggebend darin sind ausschließlich die Werthaltungen der Patientin. Unter non-direktiver Beratung wird eine hinsichtlich des angestrebten Zieles neutrale Beratung verstanden. Zur Illustration: Nicht wertend verhält sich ein Arzt, der selbst eine Schwangerschaft mit einem Fetus mit Trisomie 21 nicht abbrechen würde, der aber eine dahingehende Entscheidung der Patientin ohne Ausüben von Druck akzeptiert. Non-direktiv wird ein Arzt über die Sectio in der 25. SSW, direktiv hingegen (wegen des gesicherten Benefits bei gegebener Indikation) in der 28. SSW beraten. Als Ziel dieses Modells dient das „shared decision making“.

Dieses Modell aus der Tugendethik ist charakterisiert durch Autorität und Verantwortung auf Seiten des Arztes sowie Abhängigkeit und Compliance auf Seiten der Patientin. Obwohl als grundsätzliches Modell nicht mehr zeitgemäß, kann Paternalismus dann gerechtfertigt sein, wenn etwa der Nutzen einer Entscheidung für die Patientin hoch und die Einschränkung gering ist (Beispiel: Steckgitter nach Narkose), die Patientin kurzfristig nicht einsichts- und entscheidungsfähig ist (unter Alkohol- oder Drogeneinfluss) oder nach Aufklärung ausdrücklich den Arzt um eine Entscheidung seinerseits bittet („schwacher“ Paternalismus).

Viele ausschließlich oder vorwiegend technische Leistungen der Ärzte können nach einem Vertragsmodell verstanden werden, in dem eine ganz genau definierte Teilverrichtung Gegenstand eines meist kurzfristigen Behandlungsvertrages ist. Die Arbeitsweise innerhalb der stark arbeitsteiligen und hierarchisch strukturierten Krankenversorgung an großen Kliniken, an denen die Patientin partikularisierte therapeutische Beziehungen zu vielen Angehörigen von verschiedenen Gesundheitsberufen eingeht, kann zumindest teilweise durch ein Vertragsmodell beschrieben werden.

Das Management der drohenden extremen Frühgeburtlichkeit bei normalem Chromosomensatz und ohne Fehlbildungen stellt eine der häufigsten Beratungssituationen im klinischen Alltag dar. Sie läuft vorwiegend als gemeinsames ethisches Dilemma ab, bei dem das Benefizienzprinzip für den Fetus im Vordergrund steht und in dem die Patientin vom Arzt Entscheidungshilfe zwischen verschiedenen Therapiealternativen erwartet. Selten kommt es zum Konflikt über die Verweigerung einer Therapie, wie z. B. der Tokolyse oder der Lungenreifung.

Bei Kindern in der 23.–25. SSW sind in jüngster Zeit große Fortschritte durch aktives perinatologisches Management (Tokolyse, Lungenreifung, Antibiotikaeinsatz, Sectio caesarea, künstliches Surfactant, Hochfrequenzbeatmung etc.) erzielt worden, die Morbidität und Mortalität ist in dieser Gruppe aber noch immer hoch (Marlow et al. 2005). Die derzeitige Untergrenze für potenzielles Überleben ist die vollendete 23. SSW (=23 + 0 bis 23 + 6); die zu erwartenden Geburtsgewichte der Neugeborenen liegen inSSW 23–25 bei 500–750 g. Es existieren zwar anekdotische Berichte über ein morbiditätsfreies Überleben von Kindern vor der 23. SSW, diese können jedoch nicht als Basis für Routineentscheidungen herangezogen werden.

Die Prognose der Mortalität und Morbidität des Neugeborenen ist eng an den jeweiligen Standard der perinatologischen Einheit gebunden und somit örtlich und zeitlich sehr variabel. Als Entscheidungsgrundlage für Patientin und Arzt müssen die Ergebnisse der eigenen perinatologischen Einheit und nicht die internationale Literatur herangezogen werden (Obladen et al. 1994).

Die prognostische Unsicherheit schließt die Bandbreite zwischen dem Tod, einer lebenslangen schweren Behinderung, einer milden Behinderung und einem unbehinderten Leben ein. Die besondere Schwierigkeit wird dadurch illustriert, dass es durchaus unklar ist, ob man „durch aktives Handeln oder durch Zuwarten größeren Schaden anrichtet oder Nutzen stiftet“ (Hepp, persönliche Mitteilung). Diese Einsicht richtet sich zu Recht gegen eine unkritische Maximaltherapie, die oft als Ausweg und Scheinlösung gewählt wird, um sich nicht in Differenzierungen und Entscheidungsitutationen begeben zu müssen. In der Vergangenheit hat sich allerdings gezeigt, dass Verzicht auf eine integrierte, aktive Therapie von Geburtshilfe und Neonatologie im Sinne einer „self-fulfilling prophecy“ zu schlechten Ergebnissen führte. Daher wird heute ab der SSW 24 ein proaktives Management bevorzugt.

Die möglichen Entscheidungsdilemmata betreffen das gesamte Spektrum perinatologischer Interventionen. Sie reichen von der Frage der Sectio aus kindlicher Indikation an der Grenze der Lebensfähigkeit bis zu neonatologischen Fragen der Reanimation, der „comfort care“ oder der Beatmung. Bei Blasensprung und/oder Amnioninfekt in der SSW 18–22 („extremely premature preterm rupture of membranes“; EPPROM) sind die Ergebnisse derart ungünstig, dass der Schwangerschaftsabbruch eine mögliche Therapiealternative darstellt und in den USA auch in einem relativ hohen Prozentsatz (39 %) gewählt wird (Falk et al. 2004).

Sowohl im Konsensfall, d. h. bei gleicher Einschätzung durch Arzt und Patientin, als auch im Konfliktfall, d. h. bei Patientenwunsch nach Therapieabbruch, stellt die autonome Entscheidung der Schwangeren das Bindeglied zwischen dem vorlebensfähigen Fetus und dem späteren Kind dar. Mit ihrer Entscheidung kann die schwangere Frau dem vorlebensfähigen Kind den „Status eines Patienten“ (McCullough und Chervenak 1994) übertragen oder eben nicht und – beraten durch den Arzt – eine dementsprechende Auswahl aus dem therapeutischen Angebot treffen. Im strukturierten Gespräch (Abschn. 2.2) mit der Schwangeren (und ihrem Partner) wird also zu erarbeiten sein:

Die Beratung und das klinische Vorgehen werden sich in einem abgestuften Modell stark nach dem Gestationsalter und dem physiologischen Reifegrad des Fetus orientieren. Die Direktivität des Gespräches kann dann etwa nach dem folgenden Rahmen vorgenommen werden (modifiziert nach McCullough und Chervenak 1994):

Dieser Rahmen kann eine erste Ausgangsbasis bilden, die dann mit den Wertvorstellungen der Schwangeren/des Paares verglichen wird. Von größter Bedeutung ist das gemeinsame Gespräch mit dem später für das Neugeborene verantwortlichen Neonatologen, um die Einheitlichkeit des Vorgehens herzustellen und zu signalisieren. Die Entscheidung wird dann meist in einem gemeinsamen Gespräch dieser 3 Parteien fallen. In jedem Fall sollte der Frau/dem Paar eine kontinuierliche klinisch-psychologische Betreuung angeboten werden.

Dies bedeutet, dass die Gesellschaft auch bei Anwendung der Pränataldiagnostik und des Abbruchs aus medizinischer Indikation auf jeden Fall weiter aktiv an einer behindertengerechten Gestaltung der Alltagswelt arbeitet und dass parallel zur Ausweitung der PND und ohne Widerspruch zu ihr die Gesellschaft behindertengerechter wurde. Des Weiteren lassen Vertreter aller Positionen innerhalb des Spektrums möglicher Fehlbildungen irgendeine Form von Relativierung zu (Holzgreve 1995): So verweigert niemand ernsthaft den Wunsch nach Abbruch bei Anenzephalie, niemand befürwortet ihn bei Hexadaktylie. Bei Anwendung dieser Überlegungen wird es möglich sein, viele Diagnosen in unterschiedlichen Gestationsaltern außer Streit zu stellen und so zur Vertrauensbildung zwischen den unterschiedlichen Positionen beizutragen.

Doch selbst wenn man eine grundsätzlich flexible Position zu einzelnen Indikationen einnimmt, bleibt es für viele eine irritierende Erkenntnis, dass es keinen feststehenden Kanon von Diagnosen geben kann, die einen Abbruch rechtfertigen. Der Konsens darüber ist historisch und kulturell beeinflusst und muss immer wieder neu erarbeitet werden. Manchmal wird das Vorliegen einer Chromosomenaberration als entscheidendes oder sogar einziges Kriterium herangezogen; ein internationaler Vergleich zeigt jedoch, dass z. B. Aneuploidien der Geschlechtschromosomen (z. B. 45 X0, 47 XXY) in deutschsprachigen Ländern praktisch nicht, in anderen Kulturen aber sehr wohl als Indikation angesehen werden. Weitgehende Übereinstimmung herrscht in Industrieländern darüber, dass Geschlechtsselektion („Gendering“) von Feten abzulehnen ist, wobei auch hier Gegenstimmen erhoben wurden.

Manche schweren somatischen Fehlbildungen, die frühzeitig (12.–16. SSW) diagnostiziert werden können, weisen zwar keine Chromosomenaberration und keine Beeinträchtigung des kognitiven Entwicklungpotenzials auf, lassen aber doch eine massiv behinderte kindliche Entwicklung mit dementsprechender Belastung der Eltern erwarten. Bei der Bewertung des Schweregrades dieser Fehlbildungen werden Arzt und Patientin die schwierige Abwägung zwischen den Extremen von Gesundheits- bzw. Perfektionsvorstellungen vom Kind einerseits und der Unantastbarkeit des Lebens andererseits vornehmen müssen. An zwei häufigen Diagnosen, Trisomie 21 und rechtsseitigen Zwerchfellhernien, wird das Auseinanderklaffen zwischen den zweifellos vorhandenen Lebensaussichten der Kinder bei meist guter sozialer Integrationsfähigkeit einerseits und der narzisstischen Kränkung der Eltern andererseits besonders deutlich. Die derzeit geübte Praxis – maximaler Aufwand zur Entdeckung und „Elimination“ der Trisomie, hingegen sehr zurückhaltende Einstellung bei Diaphragmahernien – offenbart die bestehenden Widersprüche, die nicht weiter auflösbar sind.

Daher kommt den Verfahrensregeln für die Entscheidung und die Durchführung eines Abbruchs im 2. Trimenon besondere Bedeutung zu. Die wesentlichsten sind in der Übersicht gelistet.

Zu psychosomatischen Aspekten des Schwangerschaftsabbruches aus medizinischer Indikation Kap. 49 (Psychosomatik in der Geburtshilfe).

Die Frage des Schwangerschaftsabbruchs im 2. Trimenon ist an Perinatalzentren mit einem Schwerpunkt in Pränataldiagnostik ein häufiges Problem. Dies bringt zwar einerseits beträchtliche psychische Belastungen für das Personal mit sich, andererseits aber auch eine professionelle Routine bei den Entscheidungsabläufen und eine große Vergleichsbasis (Langer et al.1990). Einzelne Gynäkologen dürfen keinesfalls zu Eingriffen herangezogen werden, die sie innerhalb ihres ethischen Rahmens nicht billigen.

Besonders seltene Konstellationen, wie frühes, schweres fetofetales Transfusionssyndrom mit der Fragestellung des Fetozids bei einem Mehrling, um dem anderen eine Chance zu bieten, wird nur ein sehr erfahrenes Zentrum lösen können.

Im seltenen Fall der Geburt eines Kindes mit einer bis dahin nicht bekannten und möglicherweise nicht mit dem Leben zu vereinbarenden Fehlbildung sollten die betreuenden Neonatologen einen evtl. Therapieabbruch unter Berücksichtigung des Begriffs „futility“ mit den Eltern diskutieren. Diese Ultima ratio darf aber nicht von vornherein in das Gesamtkonzept einkalkuliert werden, sondern die ethischen Probleme der Pränataldiagnostik und des Schwangerschaftsabbruchs im 2. Trimenon müssen durch konsequente Argumentation innerhalb der Pränatalmedizin und zeitlich innerhalb der Schwangerschaft gelöst werden.

Das Groningen-Protokoll wurde von der Holländischen Gesellschaft zum Umgang mit Neugeborenen mit schweren Fehlbildungen, wie Spina bifida, vorgeschlagen. Es kann vor dem Hintergrund des Standes der Pränataldiagnostik in Holland verstanden werden, der nicht vergleichbar mit anderen westeuropäischen Ländern war, und steht im Kontext der Euthanasieregelung in den Niederlanden. Das Groningen-Prokokoll hat heftige Reaktionen hervorgerufen, wie z. B. vom Medizinethiker F. Chervenak, der es „als klinisch unnötig, unwissenschaftlich und unethisch“ bezeichnet und auffordert, es zu widerrufen (2009). Analog argumentiert auch die österreichische Rechtsordnung, die auf den Begriff des „Geburtsbeginns“ abstellt, nach dem eine Tötung nicht mehr straffrei möglich ist und im Extremfall als Mord geahndet werden kann (Abb. 55.1).

Die bisherigen Überlegungen gingen von einem geteilten Dilemma zwischen Patientin und Betreuer aus. Wünscht die Schwangere jedoch einen Abbruch, während die Abteilung nach reiflicher Überlegung zu dem Schluss gekommen ist, dass bei der vorliegenden Fehlbildung keine Indikation vorliegt, dann besteht ein ethischer Konflikt. Die Betreuer haben dann – entsprechend den Grundsätzen einer Diskursethik – die Verpflichtung, die Patientin an eine andere Abteilung zuzuweisen, die den Abbruch evtl. doch durchführt. Eine Abteilung, die Pränataldiagnostik anbietet, sich aber aus Gewissengründen weigert, überhaupt irgendwelche Abbrüche aus medizinischer Indikation durchzuführen, wird sich ernsthaft mit den eigenen Widersprüchen auseineinandersetzen müssen.

Das partnerschaftliche Modell der Arzt-Patientin-Beziehung beruht auf der informierten Zustimmung der Patientin zur Behandlung. Fehlt diese Einwilligung, handelt es sich – außer in wenigen Sonderfällen, wie z. B. bei Gefahr in Verzug – um eine eigenmächtige Heilbehandlung, also um ein strafrechtliches Delikt.

Im Falle einer Schwangeren hingegen gilt es, mehrere Güter gegeneinander abzuwägen:

Für die Analyse dieser Konflikte benötigt der Arzt als zusätzlichen Parameter eine verlässliche Einschätzung der Gefährdung von Schwangerer und Kind, um die Verhältnismäßigkeit seiner Maßnahmen adäquat abzustufen zu können.

Die Verweigerung einer ärztlich vorgeschlagenen Therapie durch die Patientin wird unterschiedlich zu bewerten und handzuhaben sein, je nachdem, ob sie sich selbst weiter als Patientin des Arztes/der Abteilung sieht oder nicht. Die Patientin kann ein rein negatives Verweigerungsrecht in Anspruch nehmen, aus dem Behandlungskontrakt aussteigen und die Abteilung „gegen Revers“ („auf eigenen Wunsch“) verlassen. Sie kann sich aber auch weiter als Patientin definieren, jedoch alle angebotenen, von den betreuenden Ärzten als sinnvoll angesehenen Maßnahmen ablehnen und so ein negatives mit einem positiven Recht, nämlich dem auf Behandlung als Patientin, kombinieren.

Zu letzterer Situation tragen manchmal auch kulturelle Kofaktoren bei, die die Patientin zwingen, die Vorbedingungen der Behandlung zu verunmöglichen. So bestehen manchmal moslemische Frauen darauf, nur von einer Ärztin untersucht zu werden, wobei dieser „Service“ bei manchen Personalkonstellationen nicht immer gewährleistet werden kann. In anderen Fällen wird der autonome Wille der Frau nicht in ausreichender, d. h. in der von unserer Rechtsordung geforderten Weise offensichtlich, weil der Mann alle Fragen für die Patientin beantwortet und ihr keinen Raum als handelndes Subjekt läßt.

Zur Einleitung in die Thematik und als Illustration dazu, dass auch bei Beachtung der Richtlinien der präventiven Ethik unbefriedigende Verläufe nicht immer zu vermeiden sind, folgendes Fallbeispiel

In der mildesten Ausprägung handelt es sich bei Autonomiekonflikten um bloße Non-Compliance gegenüber ärztlichen Anordnungen bezüglich Verhaltensweisen, die das Kind potenziell schädigen, wie Rauchen, Alkohol- oder Drogenkonsum. Bei einer letztlich nicht gesicherten oder nicht gravierenden Schädigung des Fetus wird nach einer ausführlichen Aufklärung, die die besondere Verantwortung einer Schwangeren für das Kind beinhaltet, das Autonomieprinzip und die Aufrechterhaltung einer Arzt-Patientin-Beziehung Vorrang vor Zwangsmaßnahmen haben (Steinbock 1992). Wird z. B. der Arzt aufgefordert, das Suchtverhalten einer Schwangeren der Behörde mitzuteilen oder gar ohne das Wissen der Patientin Suchtests durchzuführen, widerspricht dies krass dem Autonomieprinzip und der Schweigepflicht. So kann durch die ausschließliche Anwendung des Nutzenarguments bei fehlender Abstimmung mit dem Autonomie-, dem Proportionalitäts- und dem Beziehungsargument beträchtlicher Schaden entstehen.

Immer wieder lehnen Patientinnen Teile eines Therapiekonzeptes oder einzelne Maßnahmen ab, ohne ihren Status als Patientin grundsätzlich in Frage zu stellen. Solange die medizinische Sinnhaftigkeit noch erhalten ist, darf vom Arzt Flexibilität und Kreativität im Hinblick auf Alternativvorschläge verlangt werden. Auf die Mitverantwortung der Patientin im Rahmen des partnerschaftlichen Modells wird hingewiesen. Der Schritt von den rein subjektiven zu den wohlüberlegten Interessen der Patientin sollte in die Wege geleitet werden.

Weit schwieriger wird die Lage, wenn die Patientin eine dringend indizierte invasive Maßnahme, etwa eine Sectio caesarea, ablehnt. An diesem Punkt gelangt die medizinische Integrität an eine Grenze, d. h. der Arzt kann zu etwaigen Kompromissen nicht mehr stehen, und die Bedingungen für eine ethische Krise sind gegeben. Ist der Konflikt ohne Antizipation bis hierher eskaliert, sollten spätestens nun die Strategien der „präventiven Ethik“ (Abschn. 4.2) angewandt werden. Im Einzelnen wären dies neuerliches, betont schrittweises Durchgehen des Informed-consent-Prozesses, respektvolles Überreden und Verhandeln. Primärer Verhandlungsgegenstand könnte ein Moratorium aller zusätzlichen Interventionen bis zum Erreichen einer konsensuellen Lösung sein; dieser Stillstand muss zeitlich genau befristet und von einer laufend aktualisierten Lageeinschätzung abhängig sein. Auch die pragmatischen Klugheitsregeln (Beiziehen eines Dritten, Stellen eines Ombudsmannes für die Patientin) sind nun dringend indiziert.

Die Verzweiflungslösung der „court ordered caesarian section“ (Kaiserschnitt auf Gerichtsbeschluss), die in europäischen Rechtsordnungen ohnehin sehr viel schwieriger zu erreichen ist als in den Vereinigten Staaten, sollte um nahezu jeden Preis vermieden werden. Ungewöhnliche Lösungen sind gefragt, aber schwierig zu finden; die Transferierung an eine andere Abteilung, die bereit ist, die Patientin aufzunehmen, wäre evtl. eine Möglichkeit.

Fällt die autonome Willensäußerung der Schwangeren durch dauernde, irreversible Bewusstlosigkeit aus, erweitert sich die Problematik um die Dimension der Vertretung ihrer Interessen. In der Literatur sind einige Fälle bekannt, in denen Schwangere im 1./2. Trimenon nach Schädel-Hirn-Traumata in einem permanenten vegetativen Status verblieben, im deutschen Sprachraum zuletzt in Erlangen (Zusammenfassung bei Schöne-Seifert 1993).

Die zwei Hauptfragen stellen sich nach dem vermeintlichen Willen („substituted judgement“), den die Schwangere im Falle ihrer Gesundheit gehabt hätte, und jener Person oder jenem Gremium, die als Sachwalter („proxy“) fungieren und diesen Willen formulieren sollen (Buchanan und Brock 1989).

Meist exisitieren sehr wenige Anhaltspunkte für einen vermeintlichen Willen. Ob allein das Verstreichenlassen der gesetzlichen Frist für den Schwangerschaftsabbruch ausreicht, der Schwangeren einen Wunsch nach Schwangerschaftserhaltung auch unter extremen Umständen zu unterstellen, ist mehr als fraglich. Frauenorganisationen warnten zu Recht vor der technokratischen Verwendung eines weiblichen Körpers als bloßem „Gefäß zur Fruchterhaltung“.

Eine seit alters her bekannte medizinethische Frage, die sich in manchen Lehrbüchern findet, ist jene nach der „Sectio in mortua “. Gerade sie ist dahingehend geklärt, dass anekdotisch ein bis zu 30-minütiges, schädigungsfreies Überleben des Fetus trotz praktisch völligen Herz-Kreislauf-Stillstands der Mutter beobachtet wurde.

Nachdem in diesen Situationen keine Zeit für eine differenzierte Beurteilung des Fetus bleibt, sollte unter Reanimationsbedingungen eine Notfallsectio durchgeführt werden, wenn auch nur diskrete Vitalzeichen des Fetus diagnostiziert werden können.

Neben medizinischen und psychologischen Aspekten der elektiven Sectio („caesarian section on maternal request“; CSMR) wurde es von manchen Autoren auch als medizinethisches Problem gesehen, einen Kaiserschnitt „ohne die etablierten medizinischen Indikationen“ durchzuführen. Eine Analyse anhand der Kriterien Autonomie – Benefizienz – Verhältnismäßigkeit fällt folgendermaßen aus:

Folgt man dem schrittweisen Prozess des „informed consent“ (Abschn. 2.3), so lässt sich die Autonomie der Schwangeren, definitionsgemäß ohne Zeitdruck, herstellen. Die Risiken einer vaginalen Geburt sind wahrheitsgemäß und realistisch denjenigen einer elektiven Sectio gegenüberzustellen. Angst vor Schmerzen und die Möglichkeit der PDA, eventuelle Spätfolgen wie etwa Plazentationsstörungen sind abzuwägen gegenüber der Sicherheit einer geplanten Sectio. Besonders jüngere, ängstliche Erstgebärende sind einfühlsam aufzuklären. Wird dies korrekt durchgeführt, so greift das Konzept der Autonomie selbstverständlich und soll nicht ausschließlich für diese Operation in Frage gestellt werden (Kukla 2009). In Zeiten massenhaft durchgeführter plastischer Operationen, die reine Lifestyle-Eingriffe sind, sollte die Entscheidung einer Schwangeren zu einer Sectio, mit der ja durchaus reale Risiken abgewendet werden können, nicht autonom sein?

Hinsichtlich der Benefizienz werden heute auch geringe Risiken, wie z. B. bei Zustand nach Sectio oder BEL, stärker gewichtet und daher die Indikationen zur Sectio in den letzten Jahren deutlich erweitert. Unter Verwendung von Spinalanästhesie, Antikoagulation und Antibiotikaprophylaxe sind Benefizienz und Verhältnismäßigkeit bei der elektiven Sectio, verglichen mit dem Versuch einer Spontangeburt, zweifellos gegeben.

Eine Sondersituation stellt die Bewertung der Autonomie während der Geburt – unter Wehenschmerz und -anstrengung – dar, die sich aber meist mit einiger Erfahrung lösen lässt. Geburtshilfliche Situation, Patientinnenautonomie und Personal-Patientin-Beziehung müssen in der Zusammenschau interpretiert werden. Äußert z. B. eine Gebärende in der späten Eröffnungs- oder der Übergangsphase nach bisher unauffälliger Geburt den Wunsch nach einer Sectio, so wird man jedenfalls versuchen, sie durch aufmunterndes Begleiten und Coachen zu ihrem „wohlverstandenen Interesse“, nämlich einer geglückten Spontangeburt, zu führen. Ganz anders wäre der Wunsch nach Sectio bei Terminüberschreitung und frustraner Einleitung zu bewerten, weil dann die Sectio einer echte Therapiealternative darstellt und die Autonomie somit zu respektieren ist.

Nachdem heute auch geringe Risiken im einstelligen Prozentbereich wahrgenommen werden, besteht daher für einen Kaiserschnitt auf Wunsch der Schwangeren und nach ausführlicher Aufklärung kein diskursethisches Gegenargument.

Die Eizellspende ist in Deutschland und Österreich (noch) gesetzlich verboten, wobei nach einem Urteil des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte (EGMR) aber derzeit ein legislativer Prozess zu deren Ermöglichung läuft. Bereits jetzt schon sind geburtshilfliche Abteilungen mit Schwangeren nach Eizellspende konfrontiert, wobei es sich oft um Risikoschwangerschaften handelt. Die Gründe dafür liegen meist in der Konstellation aus erhöhtem mütterlichem Alter, Mehrlingsschwangerschaft, präexistenten Erkrankungen und unverarbeitetem Verlust eines älteren Kindes. Mehrere Autoren fanden übereinstimmend hohe Raten an Präeklampsie, Frühgeburtlichkeit, Gestationsdiabetes und postpartaler Morbidität. Eine Theorie vermutet, dass daran das Fremdeiweiß der gespendeten Eizelle über einen immunologischen Prozess die Präeklampsie auslöst.

Aus werteethischer Perspektive wurde gegen die postmenopausale Eizellspende vorgebracht, dass die reproduktive Phase im weiblichen Lebenszusammenhang mit 45, spätestens mit 50 Jahren ende und dass eine Schwangerschaft danach „widernatürlich“ sei. Des Weiteren wurde aus der kindlichen Position argumentiert, dass das hohe Alter der Eltern für das heranwachsende Kind Nachteile bedeute, bis hin zu der absehbaren Hinfälligkeit oder dem Tod der Eltern in einem relativ frühen Alter des Kindes.

Eine diskursethische Argumentation sieht kein Autonomie-, wohl aber ein Benefizienzproblem. Frauen dürfen zweifellos in Selbstverantwortung auch selbstgefährdende Entscheidungen treffen. Der Reproduktionsmediziner muss sich allerdings fragen, ob sein Handeln, im Konkreten der Transfer von 3 Embryonen, dem wohlverstandenen Interesse der Patientin entspricht, wenn – wie in dem Fallbeispiel gezeigt – schwerwiegende somatische und psychosomatische Argumente dagegen sprechen. Die diskursethische Betrachtungsweise kann daher zur Formulierung der Rahmenbedingungen beitragen, unter denen die Zulassung neuer medizinischer Techniken ermöglicht werden soll.

Wird eine medizinische Vorgehensweise in einem Land wegen der dortigen gesetzlichen Lage nicht angeboten, so wählen die Patienten zur Erfüllung ihrer Wünsche den Umgehungstourismus („circumvention tourism“) ins benachbarte Ausland. Die Folgekosten, die durchaus substanziell sein können (oben), fallen aber auf jenes nationale Gesundheitssystem zurück, in dem die ursächliche Praxis verboten war/ist und das die Rahmenbedingungen dafür nicht selbst bestimmen kann.

Das Vorgehen bei den häufigsten Chromosomenanomalien mit langfristig infauster Prognose wie Trisomie 13 oder 18 haben sich in jüngster Zeit verändert. Bei gesicherter Diagnose (Vollbild Trisomie 18) wird der Patientin üblicherweise ein Schwangerschaftsabbruch angeboten, der von der Mehrzahl auch angenommen wird.

Einige Patientinnen entschließen sich jedoch dazu, die Schwangerschaft auszutragen, was vom Personal mit Verständnis und Respekt akzeptiert werden sollte. Der natürliche Verlauf der Erkrankung führt in einem hohen Prozentsatz zu einem IUFT; die lebendgeborenen Kinder wurden bisher mit einer „comfort care“ betreut und starben nach Stunden bis Tagen. In weniger als 5 %, v. a. bei Mosaikformen, kam es zu einem mehrere Monate langen Überleben.

Erreicht heute der Fetus den Geburtstermin und/oder wird lebend geboren, kann es zu Widersprüchen zwischen den Prinzipien der Benefizienz für das Kind bzw. „futility“ einerseits und der Patientinnenautonomie der Schwangeren andererseits kommen. Wünscht nämlich die Patientin, „alles für das Kind zu tun“, so muss u. U. eine sekundäre Sectio durchgeführt werden. In der Neonatalphase stellt sich dann die Frage, ob herzchirurgische Eingriffe zur Korrektur der bei 60–80 % aller Fälle bestehenden Vitien (ASD, VSD, DORV) durchgeführt werden sollen. Entspricht eine solche Operation mit den assoziierten Schmerzen tatsächlich dem wohlverstandenen, besten Interesse des Kindes, nachdem die Lebenserwartung dadurch nur um einige Monate verlängert werden kann und daher das Konzept der „Personalität“ nicht eingelöst werden kann?

Manche Ärzte und Krankenschwestern empfinden massive Widerstände dagegen, angesichts der offensichtlichen Aussichtslosigkeit („futility“) aufwendige Therapien durchzuführen. Die engmaschige Abstimmung zwischen den beteiligten Abteilungen (Geburtshilfe, Neonatologie, Herzchirurgie) ist daher unbedingt notwendig.