Patient-Blood-Management (PBM) in der Geburtsvorbereitung und Geburtshilfe

Die World Health Organization (WHO) etablierte 2011 auf internationaler Ebene das Konzept des „Patient Blood Management“ (PBM), basierend auf den Veröffentlichungen von Isbister (2005). Unter PBM wird ein patientenfokussierter, evidenzbasierter und systematischer Ansatz zur besseren Vorbereitung der Patienten, zur Vermeidung unnötiger Blutverluste sowie zum ressourcenschonenden Umgang mit Blutprodukten im Hinblick auf eine verbesserte Qualität und Effektivität der Patientenversorgung verstanden (WHO 2011).

Eine prospektive Studie an 4 deutschen Universitätskliniken mit über 120.000 Patienten konnte durch Implementierung von PBM eine Reduktion der Transfusionen um 17 % zeigen (Meybohm et al. 2016). In einer weiteren repräsentativen Datenanalyse an über 500.000 Patienten führte PBM neben der Schonung der wertvollen Blutressourcen sogar zu einer reduzierten Morbidität, reduzierten Mortalität und verkürzten Krankenhausverweildauer (Leahy et al. 2017). Neben einer verbesserten Patientenversorgung hat die Implementierung von PBM auch ökonomische Vorteile im Gesundheitswesen (Leahy et al. 2017; Trentino et al. 2021). Bisher lag der Schwerpunkt des PBM auf größeren elektiven Operationen mit einer erhöhten Transfusionswahrscheinlichkeit. Aufgrund der positiven Ergebnisse scheint es nun naheliegend, PBM auch auf weitere Disziplinen auszuweiten. Insbesondere Schwangere und Gebärende stellen dabei ein wichtiges Patientenkollektiv dar.

Die umfassende Umsetzung des PBM in der Geburtshilfe erfordert eine multidisziplinäre und multiprofessionelle Zusammenarbeit durch Hebammen, niedergelassene Gynäkologen und Geburtshelfer sowie Anästhesisten und Geburtshelfer in den entbindenden Kliniken (Surbek et al. 2020). Idealerweise wird das Thema Eisenmangel und Anämie bereits frühzeitig in der ambulanten Schwangerenbetreuung integriert.

Dieses Buchkapitel fokussiert auf wesentliche Elemente des PBM im Kontext der Geburtshilfe und -vorbereitung sowie auf Konzepte zur Verbesserung der fragilen Schnittstelle zwischen dem ambulanten und stationären Sektor bzw. innerhalb der Fachdisziplinen.

Beginnend mit der ersten Säule des PBM soll eine vorbestehende Anämie in der Schwangerschaft zunächst diagnostiziert und therapiert werden. Die Prävalenz der Anämie beträgt laut Angaben der WHO weltweit 25 %, wobei in den Ländern mit höheren Ausgaben im Gesundheitswesen, wie z. B. in Deutschland mit ca. 8 % deutlich weniger Menschen betroffen sind (Bruno de Benoist et al. 2008). Die Prävalenz einer Anämie bei Schwangeren liegt weltweit sogar bei 42 % und in Europa immer noch bei 25 % (Bruno de Benoist et al. 2008). Eine manifeste Anämie ist mit nachteiligen Effekten für Mutter und Kind assoziiert (Breymann et al. 2017a). Auswirkungen für die Mutter bestehen in einem erhöhten Infektionsrisiko, zusätzlicher kardiovaskulärer Belastung, Müdigkeit, reduzierter physischer und mentaler Leistungsfähigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Erschöpfung, verlängerter Hospitalisationsdauer, verminderter Milchproduktion, erhöhten Transfusionsraten bei peripartaler Hämorrhagie und einem erhöhten Risiko für Wochenbettdepressionen (Breymann et al. 2017a). Fetale Folgen sind erhöhte Frühgeburtsraten, intrauterine Wachstumsretardierung, Insuffizienz der Plazentaentwicklung und reduzierte kindliche Eisenspeicher (Breymann et al. 2017a).

Die Anämie in der Schwangerschaft wird seitens der WHO mit einem Hämoglobinwert (Hb) <11 g/dl definiert, im Gegensatz zu einem Grenzwert von 12 g/dl bei nichtschwangeren Frauen (Bruno de Benoist et al. 2008). Während der Schwangerschaft laufen im Körper physiologische Anpassungsvorgänge zur Geburtsvorbereitung ab (Kranke 2018), wie beispielsweise eine vermehrte Bildung prokoagulatorischer Gerinnungsfaktoren, um die Blutverluste während der Geburt zu reduzieren (Costantine 2014). Zudem wird die hämodynamische Situation durch ein gesteigertes Blutvolumen (30–50  % im 2. Trimenon) und gesteigertes Herzzeitvolumen stabilisiert (Kranke 2018). Andererseits steigt die Anzahl der Erythrozyten lediglich um ca. 30 %, was in einem physiologischen Konzentrationsabfall der Erythrozyten mit der niedrigsten Konzentration um die 30. Schwangerschaftswoche (SSW) resultiert (Costantine 2014). Während die beschriebenen Anpassungsvorgänge in der Schwangerschaft physiologisch sind, stellt vor allem eine schwere Anämie einen Risikofaktor für fetale und mütterliche Mortalität und Morbidität dar. Insofern ist die Festlegung der niedrigeren Schwelle mit Hb <11 g/dl für die Definition einer Anämie in der Schwangerschaft durchaus kritisch zu hinterfragen; zumindest, wenn es um den Trigger für eine Abklärung potenziell behandelbarer Ursachen wie z. B. dem Eisenmangel geht.

Primäres Therapieziel im Rahmen von Blutungskomplikationen unter der Geburt, insbesondere bei einer postpartalen Blutung (PPH) ist die Reduktion des absoluten Blutverlustes und die Kreislaufstabilisierung. Es muss in Analogie zur letalen Trias der Traumaversorgung auf den Wärmeerhalt (Temperatur >35 °C), das Anstreben einer Normokalziämie (Kalzium >1,0 mmol/l) sowie eines möglichst ausgeglichenen Säure-Basen-Haushalts (pH >7,2) geachtet werden. Die permissive Hypotension wird im Kontext der PPH-Therapie kontrovers diskutiert. Im Gegensatz zur Blutung bei Traumapatienten gibt es bezüglich der PPH hier nur wenige klinische Daten (Ickx 2010). Ein mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) >60 mmHg soll angestrebt werden und bei Bedarf der frühzeitige Einsatz von vasoaktiven Substanzen und Inotropika erwogen werden (Lier et al. 2020).

Die frühzeitige Anforderung von ausreichenden personellen Ressourcen ist elementar. Neben dem Einsatz von Uterotonika als kausale Therapie einer Uterusatonie, kommt dem Gerinnungsmanagement zur Prävention und kausalen Behandlung der resultierenden Koagulopathie bei anhaltender Blutung eine zentrale Rolle zu. Die frühzeitige Erhebung einer standardisierten Gerinnungsanamnese im Rahmen der geburtsmedizinischen Betreuung zur frühzeitigen Planung, und die ggf. daraus resultierende Optimierung, können in einem interdisziplinären Behandlungskonzept bestmöglich umgesetzt werden.

Der Einsatz von Tranexamsäure wird basierend auf der WOMAN-Studie aktuell bei einer PPH empfohlen (Shakur et al. 2017; Zakhari et al. 2020). Bislang gibt es auch keine Hinweise für eine erhöhte Rate an thrombembolischen Ereignissen (Zakhari et al. 2020; Bryant-Smith et al. 2018; Taeuber et al. 2021). Es wird eine frühzeitige, intravenöse und fraktionierte Gabe von 1 g Tranexamsäure empfohlen und ggf. die erneute, kontinuierliche Gabe von 1 g Tranexamsäure bei fortbestehender Blutungsneigung (Zakhari et al. 2020; Gayet-Ageron et al. 2018).

Der Therapieerfolg kann mithilfe viskoelastischer Verfahren im Rahmen der Point-of-care-Diagnostik (POC) überprüft werden. Nicht nur die therapeutische, sondern auch die prophylaktische Gabe von Tranexamsäure bei Sectio caesarea scheint den Blutverlust zu reduzieren (Simonazzi et al. 2016). Inwieweit ein solches Regime Einzug in die klinische Versorgungssituation (z. B. bei Hochrisikopatientinnen) halten wird, ist derzeit noch Gegenstand kontroverser Diskussionen. In der TRAAP-Studie reduzierte eine prophylaktische Gabe von Tranexamsäure bei vaginalen Geburten das Risiko für eine PPH von 9,6 % auf 8,1 % (Sentilhes et al. 2018).

Die Koagulopathie ist in den meisten Fällen ein resultierendes Problem aus einer Massivblutung. In diesen Fällen ist ein empirischer Ansatz mit Substitution von Gerinnungsfaktoren und Blutprodukten oftmals unumgänglich. Von der prophylaktischen bzw. empirischen Substitution von Gerinnungspräparaten wird dagegen in all jenen Situationen abgeraten, in denen ein zeitlicher Vorlauf besteht und eine zeitgerecht durchgeführte Gerinnungsdiagnostik eine zielgerichtete Gerinnungsfaktoren- bzw. Blutkomponententherapie ermöglicht (POC-Diagnostik). Gerinnungsfaktoren sollten nach Möglichkeit nur zu therapeutischen Zwecken bei Koagulopathie eingesetzt werden (National Blood Authority 2015). Zur Therapiesteuerung des Gerinnungsmanagements sollten neben der konventionellen Labordiagnostik auch patientennahe diagnostische Verfahren (POC-Diagnostik/BGA) zur Verfügung stehen (McNamara et al. 2019). Im Bereich der konventionellen Labordiagnostik sollten Quick >50 %, Fibrinogen >2 g/dl (Kozek-Langenecker et al. 2013) und Thrombozytenzahl 50.000–100.000/μl betragen (National Blood Authority 2015). Im Zuge der POC-Diagnostik sollte, abhängig von der zitierten Literatur, bei einem FIBTEM-A5-Wert <12 mm in der Regel Fibrinogen substituiert werden (Collins et al. 2017). Bei einem EXTEM-CT-Wert >75 s sollte die Gabe eines Prothrombinkonzentrats (PPSB) erwogen werden (OBS Cymru Quality and Safety Sub Group of Maternity Network Wales 2021).

Im Vergleich zu etablierten Behandlungsalgorithmen zur Therapie einer PPH fokussiert der hier gezeigte Algorithmus auf die differenzierte Behandlung von zwei verschiedenen Problemen. Neben der kausalen Therapie der Uterusatonie soll frühzeitig eine kausale Therapie einer Koagulopathie eingeleitet werden.

Nach erfolgreicher Therapie und hämodynamischer Stabilisierung der Patientin, sollte innerhalb von 24 h mit einer medikamentösen Thromboseprophylaxe begonnen werden. Zur Veranschaulichung und Standardisierung dieser hochkritischen aber vergleichsweise seltenen Komplikation wurde am Universitätsklinikum Würzburg ein Algorithmus in Zusammenarbeit der Anästhesiologie mit der Geburtshilfe entwickelt (Abb. 2).

Es existieren mehrere Risikofaktoren für die Entwicklung einer postpartalen Anämie, sowohl nach vaginaler Geburt als auch nach Sectio caesarea. Grundsätzlich ist die Sectio caesarea mit einem höheren Blutungsrisiko verbunden als die vaginale Geburt (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie 2016). Die primäre Sectio scheint dabei der sekundären Sectio in Bezug auf die Inzidenz postpartaler Anämien überlegen zu sein (Pergialiotis et al. 2014). Zu den Risikofaktoren für eine postpartale Anämie bei der vaginalen Geburt zählen u. a. eine längere Dauer des Geburtsvorgangs, der Einsatz von technischen Hilfsmitteln (instrumentelle Geburt), ein höheres Gestationsalter, ein höheres Geburtsgewicht, die Notwendigkeit eines Dammschnitts sowie die Parität bzw. stattgehabte Sectiones (Rubio-Alvarez et al. 2018). Zu den Risikofaktoren bei der Sectio zählen das Alter der Schwangeren, Gerinnungsstörungen, Adipositas, Präeklampsie oder eine Placenta praevia bzw. andere Plazentationsstörungen (Butwick et al. 2017). Zu den Folgen einer postpartalen Anämie zählen neben mütterlicher Müdigkeit unter anderem Luftnot und Schwindel (Henderson et al. 2019; Markova et al. 2015).

Wie eine prospektive Studie zeigt, verbessert ein systematisches Screening von Gebärenden auf eine postpartale Anämie die Patientenversorgung (Yefet et al. 2019). 48 h nach erfolgter Geburt sollte ein Differenzialblutbild inklusive Bestimmung des Hämoglobinwertes erfolgen. Bei einem vorbekannten Eisenmangel und einem Hämoglobinwert <9,5 g/dl wird primär eine intravenöse Eisengabe angeraten, bei höheren Hämoglobinwerten kann zunächst eine orale Eisengabe versucht werden (Breymann et al. 2017b; Richards et al. 2021). Zur weiterführenden Abklärung einer postpartalen Anämie bei Frauen mit unbekanntem Eisenstatus zum Zeitpunkt der Entbindung ist zu beachten, dass ein Ferritinmangel unmittelbar postpartal zur Diagnose eines Eisenmangels zwar hoch spezifisch, aber wenig sensitiv ist. Das bedeutet, dass ein niedriges Ferritin mit hoher Wahrscheinlichkeit auf einen Eisenmangel schließen lässt, allerdings ein normales oder erhöhtes Ferritin einen Eisenmangel, aufgrund der physiologischen Ferritinerhöhung postpartal im Rahmen der akute-Phase-Reaktion, nicht ausschließt (Breymann et al. 2017b). In Analogie zu der präpartalen Anämie wird auch bei der postpartalen Anämie die prophylaktische Eisengabe kontrovers diskutiert.

Die Bluttransfusion stellt mit einer Transfusionshäufigkeit von <1 % aller Geburten (Bateman et al. 2010) und 3,4 % in Schwerpunktzentren mit einer höheren Prävalenz von Risikogeburten (Stephens et al. 2018) die Ultima Ratio dar. Ähnliches forderten auch die Autoren der WOMB-Studie (Prick et al. 2014), die die Indikation zur Transfusion allogener Erythrozytenkonzentrate in der geburtshilflichen Versorgung generell restriktiver und lediglich als Ultima Ratio betrachten.

Erst bei Hb-Werten <7 g/dl und vorhandenen physiologischen Transfusionstriggern sollten jenseits der akuten Blutungssituation allogene Erythrozytenkonzentrate gegeben werden. Das bedeutet aber insbesondere, dass im Individualfall bei ansonsten stabiler Situation, fehlenden physiologischen Transfusionstriggern Werte im Bereich von 6 g/dl und niedriger unter Berücksichtigung des Wohlbefindens der Patientinnen auch toleriert werden können. Dies umso mehr, als mit den in der Regel wachen Patientinnen im Gespräch das Für und Wider einer Fremdbluttransfusion gegenüber den Anämierisiken erörtert werden kann. Eine Ausnahme bildet die akute, unkontrollierte lebensgefährliche Blutungssituation. Hier können und sollen höhere Hb-Werte von 7–9 g/dl kurzzeitig als Zielparameter angestrebt werden (Schlembach et al. 2018). Zudem gilt es zu berücksichtigen, dass der Hb-Wert alleine – eine fehlende Volumensubstitution unterstellt – in der akuten Blutungssituation sich lange unverändert zeigt. Insofern kann sich der Behandler leicht in falscher Sicherheit wägen, wenn der Blutverlust und die sich anbahnende Schocksituation nicht durch eine zielgerichtete Volumensubstitution quittiert werden. Dadurch sinkt zwar konsekutiv der Hb-Wert in den entnommenen Blutgasanalysen, wenn keine Erythrozytensubstitution erfolgt, aber durch die gewonnene Kreislaufstabilisierung wird dem Ziel der Aufrechterhaltung eines adäquaten Sauerstoffangebotes entsprochen. Sobald sich die Blutungssituation stabilisiert, sollten wieder die oben genannten Richtwerte als Anhaltspunkte dienen. Dabei ist – die akute, unkontrollierte Blutungssituation ausgenommen – die Gabe einzelner Erythrozytenkonzentrate mit nachfolgend erneuter Therapiekontrolle anzustreben (sog. „single unit policy“). Ziel ist es, eine Übertransfusion und damit eine unnötige Exposition mit Fremdblut zu vermeiden. Erst bei inadäquatem Therapieerfolg sollte die Gabe weiterer allogener Erythrozytenkonzentrate erwogen werden. Unstrittig ist aber auch, dass bei einer unkontrollierten Blutung ein empirisches Vorgehen unter Applikation einer aggressiven Volumen- und Gerinnungs- bzw. Blutkomponententherapie unerlässlich ist, damit die Patientin baldmöglich aus der Gefahrenzone kommt. Dabei sollte immer in Betracht gezogen werden, dass Ursachen für akute Verblutungstodesfälle in der Geburtsmedizin u. a. darin begründet liegen, dass zu spät zu wenig getan wurde – „too little was done too late“. Bei entsprechender Wachheit für das Thema „Blutverlust“ in der Geburtshilfe sollten derlei Situationen eher eine Rarität darstellen, damit mit entsprechender Vorlaufzeit möglichst zielgerichtet und bedarfsadaptiert substituiert werden kann.

Ein praktikables Implementierungskonzept des PBM wurde in 6 Kategorien beschrieben, die aus 107 Einzelmaßnahmen bestehen (Meybohm et al. 2017). Die Kategorien bauen teilweise aufeinander auf, können aber nicht unabhängig voneinander betrachtet werden. Prinzipiell kann das System in patientennahe Maßnahmen (rot) und organisatorische Maßnahmen (blau) gegliedert werden (Abb. 3), die wiederum eng miteinander verknüpft sind und ineinandergreifen. Neben der Bestimmung von Verantwortlichen am geburtshilflichen Zentrum für die Implementierung sollten frühzeitig Standard Operating Procedure (SOPs) etabliert werden und Mitarbeiter (Hebammen, Geburtshelfer, Anästhesisten) inklusive ambulant tätiger Kollegen geschult werden. Die frühzeitige Öffentlichkeitsarbeit und -information, sowie enge Kommunikation mit den Patientinnen sollte von Anfang an fokussiert werden, beispielsweise im Rahmen von Schwangeren-Informations-Abenden oder Kreißsaaltouren.

Die beschriebenen Kategorien der PBM-Implementierung lassen sich zum Teil zeitlich begrenzten Abschnitten der Schwangerschaft und der Postpartalperiode zuordnen oder erstrecken sich über die gesamte Zeit (Abb. 4). Ein Erfahrungsbericht aus Australien zeigt die Erfolge der PBM-Implementierung für Schwangere und Gebärende zwischen 2015 und 2016 (Flores et al. 2017). Dabei wurden standardisierte Algorithmen zum Screening und Therapie der Anämie und des Eisenmangels etabliert, die früh in der Schwangerschaft ansetzen und bis in die postpartale Phase weitergeführt wurden.

Das geburtshilfliche Umfeld bietet aufgrund der langen Vorlaufzeit bis zum Eintritt des Risikozeitraumes (Geburt) sowie dem oft gesundheitsbewussten, jungen Patientinnenkollektiv ein grundsätzlich exzellentes Implementierungsambiente für ein funktionierendes PBM. Insbesondere im Rahmen der frühzeitigen ambulanten Schwangerenversorgung sollten Aspekte des PBM einbezogen und spätestens zum Zeitpunkt der Vorstellung im Krankenhaus oder Geburtsklinik ein Screening- und ggf. Therapiekonzept zusammen mit den Schwangeren erarbeitet werden. Wünschenswert wäre auch im Vorfeld schon eine interdisziplinäre Sensibilisierung, Aufklärung und Zusammenarbeit, insbesondere unter Integration des ambulanten Sektors, der die Hauptanteile der Schwangerenbetreuung und eine Art Lotsenfunktion innehat. Die Erfahrungen aus anderen Ländern zeigen, dass die Versorgung der Patientinnen durch eine Implementierung des PBM verbessert wird. Im internationalen Vergleich steckt die Implementierung von PBM in Deutschland noch in den Kinderschuhen und wird nur an einzelnen Zentren in allen Facetten umgesetzt. Eine weiterführende Diagnostik mit resultierender Therapie bei bestehender Anämie in der Schwangerschaft sowie eine adäquate Aufklärung der Schwangeren im Kontext der Risikoevaluation stellen das Fundament jeglicher Bestrebungen zur Implementierung eines PBM dar. Von einer allgemeinen prophylaktischen Eisengabe nach dem „Gießkannenprinzip“ sollte in Deutschland nach aktuellem Kenntnisstand eher abgeraten werden. In Anbetracht der hohen Prävalenz der Eisenmangelanämie und der potenziellen Therapierbarkeit dieses Risikos stellt die Durchführung einer regelmäßigen und differenzierten Anämiediagnostik gleichwohl eine Schlüsselforderung dar. Darauf aufbauend sollten feste Anämiediagnostikalgorithmen in den Geburtszentren etabliert werden. Eine weiterführende Betreuung der Schwangeren im Kontext von PBM muss auch in der postpartalen Phase sichergestellt werden. Durch ein interdisziplinäres Management einer Blutung lassen sich Blutverluste minimieren und die Gabe (unnötiger) allogener Blutprodukte vermeiden. Die Therapie einer Blutung sollte kausal auf die entsprechende Pathophysiologie abgestimmt sein, bei der insbesondere die Uterusatonie, Geburtsverletzungen wie auch die Koagulopathie differenziert behandelt werden müssen. Dabei können etablierte Behandlungsalgorithmen einen entscheidenden Vorteil in der Behandlung der betroffenen Patientinnen darstellen.