Robotisch assistierte Ureterrekonstruktion

Das Risikoprofil der chirurgischen Rekonstruktion muss in einem angemessenen Verhältnis zum Allgemeinzustand des Patienten, seinem Lebensalter, dem Ausmaß von Vorschädigungen wie Adhäsionen nach Voroperationen und somit seiner Operabilität stehen. Bei Patienten mit hohem Operationsrisiko und gesunder kontralateraler Niere ist abzuwägen, ob nicht anstelle aufwändiger rekonstruktiver Maßnahmen ein gänzlicher Therapieverzicht (Beschwerdefreiheit vorausgesetzt) oder selten eine Nephrektomie in Frage kommt. Bei vielen Autoren gilt ein Funktionsanteil von ca. 20 % der betroffenen renalen Einheit als Untergrenze für eine komplexe Rekonstruktion. Auch die dauerhafte Harnleiterschienung, die Dauerversorgung mit einer perkutanen Katheter-Nephrostomie oder die Anlage eines prothetischen pyelo-vesikalen Bypass (Detour®) kann beispielsweise bei onkologischen oder geriatrischen Patienten mit hohem Operationsrisiko und sehr begrenzter Lebenserwartung vorzuziehen sein.

Aus praktischen Gesichtspunkten ist es für rekonstruktive Zwecke sinnvoll, den Ureter zur Indikationsstellung in 3 Abschnitte aufzuteilen:Im Folgenden werden die Rekonstruktionsverfahren getrennt für die genannten Abschnitte dargestellt. Die anatomischen Grundlagen des Ureters werden im entsprechenden Kapitel behandelt (s. Kap. „Operative Anatomie: Bauchraum, Retroperitonealraum“)

Für die Rekonstruktionen im kleinen Becken (einfache Uretero-Neozystostomie, Bladder-psoas-Hitch, Boari-Flap) werden der Einfachheit halber die Standardlagerung und die Trokarpositionen analog zur radikalen transperitonealen robotisch assistierten Zystektomie gewählt. (s. Abb. 2a)

Bei den Eingriffen im mittleren und oberen Ureter (End-zu-End, Ileum-Interponat, Pyeloplastik, Ureterokalikostomie) sollte man von den Standardpositionen für die robotisch assistierte Nierenteilresektion ausgehen. (s. Abb. 2b)

Indikation: distale Ureterstenosen und -läsionen bis zur Kreuzung des Ureters mit den Iliacalgefäßen. Voraussetzung: Blasenkapazität hinreichend (mind. ca. 300 cc)

Kurzbeschreibung: Transperitoneales Vorgehen. Der Ureter wird zunächst mobilisiert und angezügelt. Er wird in das Retroperitoneum bis zur Striktur verfolgt und dort abgesetzt. Abhängig von der Ursache wird der distale Ureterabschnitt belassen oder reseziert. Eine 6 Ch Harnleiterschiene wird im proximalen Ureter belassen. Das Peritoneum wird an der Grenze zwischen Bauchwand und Blase inzidiert und die mit 300 ml Luft oder Wasser gefüllte Harnblase extraperitoneal mobilisiert. Der freie Anteil der mobilisierten Harnblase wird an der Sehne des M. Psoas fixiert (PDS Naht, 3-0, gezahnt). Die Blase wird eröffnet und zwischen Haltefäden aufgespannt. Der Ureter wird entweder mit Refluxschutz (submuköser Tunnel, ventrale Spatulierung des Ureters!) oder ohne Refluxschutz (dorsale Spatulierung!) mit PDS 4-0 implantiert. Die Blase wird verschlossen. Drainage für 1–2 Tage. Dauerkatheterableitung z. B. für 3 Tage. DJ-Schiene ex z. B. nach 4 Wochen. (s. Abb. 3).

Das Prinzip des Boari-Lappens ist die Rekonstruktion des Ureters mittels eines aus der Harnblasenvorderwand gewonnenen breitbasig gestielten Lappens, der tubulär rekonfiguriert wird. Er ist eine Alternative bei Strikturen in Höhe der Uretergefäßkreuzung und knapp darüber, wenn ein einfacher Bladder psoas hitch nicht mehr ausreicht. 3 bis sogar 15 cm zusätzlicher Streckengewinn sind beschrieben worden. Voraussetzung ist wie beim psoas hitch eine ausreichende Harnblasenkapazität (mind. ca. 300 ml) ohne neurogene Funktionsstörungen oder radiogene Schäden. Die Basis des Boari-Lappens sollte mindestens 4 cm breit sein, um sowohl eine ausreichend gute Durchblutung des Lappens zu gewährleisten als auch ein ausreichend weites Lumen des aus Blasenwand geformten Ureterersatzes (ca. 4 cm Breite ergeben in der Realität etwa 1 cm Durchmesser des tubulären Rekonfigurates). Die Spitze des Lappens sollte maximal ca 3 cm oberhalb des Blasenhalses liegen. Die Durchblutung des Lappens hängt unter anderem von Integrität der ispilateralen A. vesicalis superior ab, welche daher geschont werden sollte. Implantation zumeist ohne Refluxschutz. Die Basis des Boarilappens sollte auf der Psoassehne fixiert werden, analog zum psoas hitch.

Eine direkte Reanastomose des Ureters mit der Harnblase ist nur für sehr distale Defekte (ca. 4 cm prävesikal und abwärts) sinnvoll. Denn: wird der Ureter in bewegliche Abschnitte der Harnblase implantiert, können von der Blasenfüllung abhängige Knickstenosen drohen, wie frühe Erfahrungen aus der offenen Chirurgie mit schlecht durchgeführten vesikalen Ureterimplantationen nach Politano-Leadbetter gezeigt haben.

Einen Sonderfall stellen Revisionsoperationen nach vorangegangener Harnableitungsoperation dar, insbesondere, wenn die Harnableitung intrakorporal angelegt wurde. Hier hat sich in ersten Berichten die robotisch assistierte minimal-invasive Reparatur als relativ einfach durchführbar und erfolgreich erwiesen.

Seltene Alternative bei distalen Defekten und kleiner Blasenkapazität. Der Ureter der erkrankten Seite (donor = Spender) wird retroperitoneal auf die Gegenseite geführt und dort mit dem gesunden Ureter (recipient = Empfänger) End-zu-Seit anastomosiert. Ähnlich wie bei der radikalen robotischen Zystektomie mit Ileum Conduit wird dazu der „Donor“-Ureter weitgehend mobilisiert. Voraussetzung ist ein ausreichend langer gesunder „Donor“-Ureter, der spannungsfrei an den gesunden Ureter angeschlossen werden kann. Der gesunde „empfangende“ Ureter soll im Bereich der End-zu-Seit Anastomose möglichst kaum mobilisiert werden. Jedoch verbleibt das prinzipielle Problem, dass der gesunde kontralaterale Ureter und somit die zudem häufig funktionsstärkere renale Einheit einem chirurgischen Komplikationsrisiko ausgesetzt wird.

Auch diese lässt sich minimal-invasiv, robotisch assistiert umsetzen. Zur Chirurgie des vesiko-ureteralen Reflux siehe das entsprechende Kapitel dieses Werkes. (s. Kap. „Vesikoureteraler Reflux“)

Bei den Eingriffen im mittleren und oberen Ureter sollte man von den Standardpositionen für die robotisch assistierte Nierenteilresektion ausgehen. (s. Abb. 2b).

Die Uretero-Ureterostomie als spatulierte End-zu-End-Anastomose nach Resektion des erkrankten Ureterabschnitts stellt die einfachste Form einer Ureterrekonstruktion dar. Die Erfolgsrate einer gut durchbluteten, wasserdichten und spannungsfreien Anastomose beträgt bis zu 90 %. Meist kommt dieses Verfahren daher für die Rekonstruktion kurzstreckiger benigner Defekte (z. B. iatrogene Verletzung wie Perforation bei der Ureteroskopie, Harnleiterligatur im Rahmen operativer Eingriffe) im mittleren bzw. oberen Ureterabschnitt zur Anwendung. Die endgültige Entscheidung, ob ausreichend Mobilität gut durchbluteter Ureterenden für eine spannungsfreie End-zu-End Anastomose vorhanden ist oder auf z. B. ein Darminterponat ausgewichen werden muss, fällt gelegentlich erst intraoperativ. Eine primäre End-zu-End Uretero – Ureterostomie sollte aber nicht unter Spannung erzwungen werden. Alternativen bestehen in gestielten Darminterponaten, freien Mundschleimhauttransplantaten, der Autotransplantation und ggfs. auch in einem Boari-Lappen.

Die minimal-invasive Operation findet in kontralateraler Seitenlage statt. Lagerung, Zugang und Instrumente entsprechen im Wesentlichen der Nierenteilresektion, in aller Regel transperitoneal. DJ Katheter für 4 Wochen postoperativ, Drainage für 1–2 Tage postoperativ.

Ileum gilt aufgrund seiner guten Verfügbarkeit und seiner vergleichsweise günstigen Eigenschaften zurzeit als das Darmsegment der Wahl. Es erfolgt ein kompletter oder partieller Ureterersatz mit isoperistaltisch interponiertem Ileum. Der proximale Anschluss erfolgt optimalerweise an das Nierenbecken. Hier ist die Anastomose weit und einfach anzulegen. Spätere Steinabgänge sind problemlos. Bei kontraktem Nierenbecken kann selten auch der Anschluss an den Unterkelch (Kalico-Ileostomie) oder bei partiellem Ersatz an den gesunden oberen Harnleiter erfolgen. Eine Verschmälerung („tapering“) des Ileums hat sich als nicht notwendig erwiesen. Der Eingriff wird komplett intrakorporal durchgeführt.

Ein möglichst kurzer und geradliniger, retroperitonealisierter Verlauf des Interponates ist anzustreben, um Knickstenosen, Elongationen und Refluxstenosen zu vermeiden und Darm zu sparen (Abb. 4a, b). Die Kombination mit einem bladder-psoas hitch ist diesbezüglich sehr hilfreich. Das rechtsseitige Interponat wird hinter dem colon ascendens, das linksseitige nach Durchzug durch das Mesocolon lateral vom colon descendens positioniert. Hingegen kann eine einfache Implantation in den Blasendom in Kombination mit intraperitonealem Verlauf zu erheblichen Refluxproblemen führen. Aus heutiger Sicht kann der Anschluss des Interponates an die Blase mit refluxiver Anastomose erfolgen vorausgesetzt eine subvesikale Obstruktion oder neurogene Blasenfunktionsstörung sind vorab ausgeschlossen.

Bei gravierenden Nierenfunktionseinschränkungen sollte ein Ileum-Interponat nicht angelegt werden, in der Praxis hat sich ein Kreatininwert von 2 mg/dl als unscharfe Grenze etabliert. Kontraindikationen bestehen bei M. Crohn, drohendem Kurzdarmsyndrom, besondere Vorsicht ist geboten bei vorbestrahltem Dünndarm.

Erfolgreiche Appendixinterponate sind in einzelnen Serien beschrieben worden. Sie kamen entweder als Interponate oder als längs aufgetrennte Augmentate bei rechtsseitigen Strikturen zur Anwendung. Im letzteren Fall wird eine Längsureterotomie über der liegenden Harnleiterschiene vorgenommen und der Ureter verbleibt in seinem Bett. Die Appendix wird daraufhin ebenfalls längs gespalten und der Ureter mit fortlaufender Naht augmentiert.

Diese Option kommt ebenfalls bei Strikturen im oberen oder mittleren Ureter zur Anwendung. Es handelt sich um eine Erweiterungsplastik des in Längsrichtung über der einliegenden Harnleiterschiene gespaltenen und möglichst in seinem Bett belassenen Ureters (Abb. 5). Nach ventraler Längsspaltung der Striktur wird diese vermessen und nachfolgend eine buccales Transplantat von ca. 1,5 cm Breite und entsprechender Länge gewonnen. Das Transplantat wird mit einer Naht armiert in den Situs eingebracht und mit 4-0 PDS Nähten wasserdicht über der Harnleiterschiene ventral eingenäht. Analog zu den Erfahrungen aus der rekonstruktiven Harnröhrenchirurgie benötigt das freie Mundschleimhauttransplantat ein vaskularisiertes Bett, auf dem es „anwachsen“ kann. In der Regel wird dafür ein gestielter Lappen aus dem Omentum maius oder aus dem perirenalen Fett genutzt. Dieser Lappen wird eng auf das Transplantat aufgebracht und auf dem M. psoas fixiert. Beschrieben wurde in Analogie zu entsprechenden Techniken bei der Harnröhrenchirurgie auch die Strikturresektion mit dorsaler Ureterreanastomose und nachfolgend ventral augmentierter Mundschleimhautplastik. Ein kompletter zirkulärer Ureterersatz mittels freiem Mundschleimhautttransplantat erscheint hingegen deutlich risikoreicher zu sein. Die bislang publizierten Erfahrungen insbesondere hinsichtlich des Langzeiterfolges sind noch als sporadisch zu betrachten. Angesichts der guten Langzeiterfahrungen aus der Harnröhrenchirurgie bestehen jedoch berechtigte Erwartungen, dass sich die publizierten Erfolgsraten von nahezu 90 % halten lassen.

Die Ätiologie der Nierenbeckenabgangsenge und die Rekonstruktionsprinzipien werden an anderer Stelle in diesem Werk behandelt. Die robotisch assistierte („dismembered“) Anderson-Hynes Plastik ist die Methode der Wahl zur Therapie der kongenitalen Nierenbeckenabgangsenge. Sie ist letztlich eine Variante der End-zu-End-Anastomose. Bei sehr groß ausgebildetem extrarenalem Nierenbecken besteht die Möglichkeit durch Herausschlagen eines Spirallappens die Anastomose um bis zu 2 cm spannungsfrei zu kaudalisieren (Variante nach Culp und de Weerd). Allerdings wurden für derartige Techniken mit durchschnittlich 80,5 % geringere Erfolgsraten als für die klassische Anderson-Hynes Plastik angegeben worden (95 %). Die reinen Erweiterungsplastiken am pyeloureteralen Übergang (z. B. Fenger Plastik) ohne Durchtrennung des pyelo-ureteralen Übergangs und Strikturresektion sind umstritten. Bei diesen wird die Abgangsenge in Längsrichtung über ca 1 cm gespalten und quer über einer Harnleiterschiene vernäht. Nachteilig ist erstens, dass das Strikturgewebe nicht reseziert wird, zweitens, dass keine Verlegung des pyeloureteralen Übergangs vor ggfs. vorhandene kreuzende Polgefäße möglich ist. Falls eine Verkleinerung des Nierenbeckens angestrebt wird – ist dies besser mit einer Anderson-Hynes-Plastik möglich.

Sie ist geeignet für Patienten mit langstreckigen Strikturen im oberen oder gesamten Ureter. Der Eingriff ist komplett intracorporal robotisch möglich. Nach robotisch assistierter Nephrektomie, intrakorporaler Kaltperfusion ist die Transplantation in die kontralaterale Fossa iliaca möglich. Der Eingriff ist nur an einschlägig spezialisierten Zentren sinnvoll.

Die End-zu-End Anastomose des (proximalen) Ureterstumpfes mit einem Unterkelch der Niere kommt für Strikturen im Bereich des oberen Harnleiters sowie bei Nierenbeckenabgangsstenosen mit kontraktem Nierenbecken in Betracht. Eine chronische Dilatation des Unterkelches ist operationstechnisch günstig. Ein wichtiges operatives Detail ist, dass das Parenchym des Unterpols auf das Niveau des anschlussfähigen Unterkelches hin abgetragen werden muss, bis der Unterkelch offen liegt und gut zu reanastomosieren ist. Es kann zu diesem Zweck erforderlich werden, die Niere für einige Minuten arteriell auszuklemmen und die den Unterkelch bedeckenden Nierenparenchymanteile im Sinne einer modifizierten Polresektion oder Keilresektion zu entfernen. Zirkulär die Anastomose umschließende Parenchymanteile können zur Re-Striktur führen.