Erschienen in:
01.02.2016 | #Leben
Fehler am Limit
Fehlerkulturen und Egos
verfasst von:
Dipl.-Ing. R. Estrugo Eckstein
Erschienen in:
Zeitschrift für Herz-,Thorax- und Gefäßchirurgie
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Ausgabe 1/2016
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Auszug
Testpiloten erproben täglich an der Grenze zum Machbaren Flugzeugprototypen und deren Systeme. Sie sind, wie die Chirurgen im OP, die sichtbare und exponierte Spitze eines Teams in einer Branche, die sich aufgrund ihrer enormen Verantwortung keine katastrophalen Fehler erlauben kann. In der Luftfahrt dauerte es über 30 Jahre bis zur Enttabuisierung der Fehlbarkeit von Experten und deren unvoreingenommener Berücksichtigung als einer von vielen Parametern einer Gesamtgleichung im Bestreben, eine fehlertolerante Organisation zu entwickeln. Die hohe Dunkelziffer bei der Meldung von Behandlungsfehlern aus dem OP-Bereich von ca. 40.000–170.000 Fällen/Jahr lässt eine gering ausgeprägte Fehlerkultur, ähnlich wie in Luftfahrt und Testfliegerei vor 30 Jahren, vermuten. Folgen waren damals sehr häufige Vor- und Unfälle, die vielen Piloten und Unbeteiligten das Leben kosteten und unvertretbare finanzielle Schäden verursachten. Erst durch die schmerzhafte Erkenntnis, dass nicht nur die unerfahrenen, sondern auch die erfahrensten Experten tagtäglich katastrophale Fehler begehen, gelang der Durchbruch, die risikobehaftete Branche durch Etablierung eines geeigneten Threat-and-Error-Management, in dem menschliche Fehler kein Makel sind, sicherer zu machen. …
