Infektiöse Endokarditis

Eine Endokardits entwickelt sich bevorzugt auf schon vorgeschädigten Klappen oder intrakardialen Implantaten im Rahmen einer Bakteriämie. Eine Endokarditisprophylaxe durch Antibiotika wurde deshalb entwickelt, basierend auf Observationsstudien und Tiermodellen, um das Anhaften von Bakterien im Rahmen einer Bakteriämie nach invasiven Prozeduren zu verhindern. Während zunächst Endokarditisprophylaxen recht großzügig für indiziert gehalten wurden, erfolgte im Jahre 2009 eine starke Fokussierung der Indikation. Hintergrund dieser Überlegung war, dass die Endokarditis selbst selten ist, es auf der anderen Seite aber häufig zu Bakteriämien kommt. Die meisten Fall-Kontroll-Studien konnten außerdem keine Assoziation von z. B. zahnärztlichen Eingriffen und Endokarditis zeigen. Andere Studien zeigten, dass die Endokarditisprophylaxe die Häufigkeit von Endokarditiden senkt von 1:150.000 auf 1:50.000; insgesamt wären die Anzahl der verhinderten Ereignisse damit sehr gering. Bei diesen niedrigen Ereignisraten fehlen außerdem randomisierte Studien.

Eine Endokarditisprophylaxe ist deshalb nach den aktuellen ESC-Leitlinien (Habib et al. 2015) nur noch bei Hochrisikopatienten und in Hochrisikosituationen empfohlen.

Als Hochrisikopatienten sind nach der Leitlinie definiert:

Die amerikanischen Leitlinien empfehlen nach Herztransplantation eine Endokarditisprophylaxe, was von den europäischen Leitlinien so nicht empfohlen wird.

Hochrisikosituationen, in denen eine Endokarditisprophylaxe indiziert ist, sind zahnärztliche Eingriffe mit Manipulation in der Gingiva oder der periapikalen Zahnregion. Es gibt keine gute Evidenz, dass eine Endkoarditisprophylaxe nötig ist bei Eingriffen am Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt oder bei dermatologischen Prozeduren. Bei Eingriffen an infiziertem Gewebe ist allerdings auch in diesen Bereichen eine Prophylaxe möglich. Eine perioperative Prophylaxe sollte außerdem erwogen werden bei der Implantation von Klappenprothesen, intravaskulären Prothesen, Schrittmacher etc.

Als Antibiotikum für eine Endokarditisprophylaxe werden empfohlen: Amoxicillin oder Ampicillin 30–60 min vor dem Eingriff oral oder i.v. Bei Allergien gegen Penicillin oder Ampicillin wird Clindamycin ebenfalls oral oder i.v. empfohlen.

Die Diagnose einer Endokarditis ist schwierig, da die klinische Präsentation sehr unterschiedlich sein kann. So werden beispielsweise akute, aber auch subakute Verlaufsformen beschrieben. Zu den häufigsten Symptomen zählen Fieber, Herzgeräusche und embolische Ereignisse. Die Patienten haben häufig eine lange Odyssee hinter sich, bis die Diagnose gestellt wird. Laborbefunde sind unspezifisch und zeigen erhöhte Entzündungsmarker. Die laborchemischen Marker korrelieren hierbei oft nicht gut mit der Schwere des klinischen Befalls. So können z. B. Abszesse mit nur moderat erhöhten Akute-Phase-Proteinen einhergehen.

Da Klinik und Labor eher unspezifisch sind, kommt der Bildgebung eine zentrale Rolle zu. Insbesondere die Echokardiografie hat einen zentralen Stellenwert in der Diagnostik, aber auch im Management der Patienten. Die transthorakale Echokardiografie (TTE) sollte primär eingesetzt werden. In der Mehrzahl der Fälle (mechanischer Klappenersatz, Endokarditis im TTE nicht sicher auszuschließen, positives TTE, negatives TTE mit weiterhin bestehendem Verdacht auf eine Endokarditis) sollte sich hieran eine transösophageale Echokardiografie anschließen. Echokardiografisch werden als Hauptkriterien für eine infektiöse Endokarditis die Vegetation (siehe Abb. 1), Abszess und eine neue Dehiszenz einer Klappenprothese gewertet.

Hilfreich kann auch die Durchführung einer Herzcomputertomografie (Herz-CT) sein, insbesondere durch den Nachweis von Abszessen oder Pseudoaneurysmen. Nuklearmedizinisch kann insbesondere die Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomografie (18F-FDG PET)/CT bzw. eine Einzelphotonen-Emissionscomputertomografie (SPECT)/CT mit radioaktiv markierten Leukozyten eingesetzt werden zur Detektion einer Endokarditis. Hilfreich ist dies insbesondere bei unklaren echokardiografischen Befunden, wie z. B. wenn eine Klappenprothese nicht ausreichend einsehbar ist.

Blutkulturen gehören zur zentralen Diagnostik bei infektiöser Endokarditis. Es sollten 3 Paar Blutkulturen im Abstand von 30 min abgenommen werden. Bei einer infektiösen Endokarditis kommt es zu einer kontinuierlichen Bakteriämie. Eine Blutkulturabnahme nur bei steigender Temperatur ist deshalb nicht nötig. Auch sollten deshalb alle Blutkulturen den Keimnachweis erbringen. Sollte nur eine Blutkultur positiv werden, ist eher eine Verunreinigung wahrscheinlich. 90 % der Blutkulturen erbringen ein Keimwachstum. Grampositive Bakterien machen ca. 80 % der Infektionen aus. Vor allem Staphylokokken, Streptokokken (viridans, gallolyticus, u. a.) und Enterokokken sind häufig nachzuweisen. Sollten die Blutkulturen negativ sein, ist das zumeist auf eine vorangegangene Antibiotikagabe zurückzuführen oder aber viel seltener auf Mikroorganismen, die schlecht oder nicht in der Blutkulturmedien wachsen (z. B. Bartonellen, Brucella, Legionellen). Für diese seltenen Keime stehen serologische oder molekulare Testmethoden zur Verfügung. Blutkulturen sollten 48–72 h nach Beginn der Antibiose wiederholt werden, um die Effektivität der antibiotischen Therapie zu kontrollieren.

Letztlich setzt sich also die Diagnose einer infektiösen Endokarditis (Abb. 2) aus unterschiedlichen Befunden der Klinik und der Zusatzuntersuchungen zusammen. Die Duke-Kriterien (siehe Box 1) erlauben, hieraus abzuleiten, wie wahrscheinlich die Diagnose einer Endokarditis ist. So handelte es sich um eine sichere Diagnose, wenn 2 Haupt-, 1 Haupt- und 3 Neben- bzw. 5 Nebenkriterien positiv sind, um eine mögliche Endokarditis, wenn 1 Haupt- und 1 Neben- oder 3 Nebenkriterien positiv sind. Alle anderen Konstellationen machen eine infektiöse Endokarditis eher unwahrscheinlich.

Vegetationen schaffen eine Mikroumgebung, die schwer zugänglich ist für die körpereigene Abwehr, teilweise auch für die antimikrobielle Therapie. Die Therapie der IE beruht deshalb auf einer langwierigen Antibiotikatherapie. In ca. der Hälfte der Fälle ist eine operative Sanierung nötig. Als Tag 1 wird die erste negative Blutkultur nach Therapiebeginn gewertet. Die Therapie sollte zeitnah, d. h. sofort nach Abnahme der Blutkulturen erfolgen.

Antibiotikaschemata unterliegen einem Wandel und müssen an die Resistenzen der nachgewiesenen Bakterien angepasst werden. Aktuell sind folgende Schemata nach den aktuellen Leitlinien der ESC (Habib et al. 2015) für Erwachsene empfohlen:

Ungefähr 50 % aller Patienten benötigen eine operative Sanierung der infektiösen Endokarditis. Die Absprache hierzu sollte im Herz- oder Endokarditisteam erfolgen, insbesondere um Patienten zu identifizieren, die von einer frühzeitigen Operation profitieren. Es gibt 3 wesentliche Indikationen für eine operative Therapie:

Es gibt eine zunehmende Anzahl an implantierten Devices v. a. in älteren Patienten mit Komorbiditäten. Dies erhöht das Risiko einer Infektion der Devices. Risikofaktoren hierfür sind v. a. Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Steroidmedikation und der Gebrauch von Antikoagulanzien.

Die Diagnose einer Infektion des kardialen Implantats ist häufig sehr schwierig und muss bei unklarem Fieber immer erwogen werden. Blutkulturen und die Echokardiografie sind die wichtigsten diagnostischen Maßnahmen. Radioaktiv markierte Leukozyten und ¹⁸F-FDG PET/CT können helfen, die Diagnose zu stellen.

Die antibiotische Therapie erfolgt wie oben dargestellt mit einer Therapiedauer von 4–6 Wochen. Wenn nachgewiesen ist, dass ein kardiales Implantat infiziert ist, muss dieses entfernt werden. Das Belassen des Aggregats ist mit hoher Mortalität und einer hohen Rate einer unzureichenden Sanierung assoziiert.