Schwere Blutungen scheinen die Überlebenschancen von Patienten mit akutem Koronarsyndrom genauso zu verschlechtern wie ein erneuter Herzinfarkt. Kardiologen stehen damit vor einem Dilemma.
Offenbar macht es für die Prognose von Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom (ACS) keinen Unterschied, ob sie eine schwere Blutung oder einen erneuten Infarkt erleiden. Beide Komplikationen verschlechtern die Überlebenschancen gleichermaßen, und zwar unabhängig davon, ob die Patienten eine perkutane Koronarintervention (PCI) erhalten haben oder nicht.
Zu diesem Ergebnis kommen Wissenschaftler um Dr. Guillaume Marquis-Gravel, nachdem sie die Daten von vier randomisierten Studien (APPRAISE-2, PLATO, TRACER, TRIOLOGY ACS) mit über 45.000 Patienten gepoolt und ausgewertet haben.
Sterberisiko nach Blutung um das 15-Fache erhöht
Wenn es zu einem schweren Blutungsereignis kam, erhöhte sich das Risiko der Patienten, innerhalb der nächsten 30 Tage zu versterben, um mehr als das 15-Fache (adjustierte Hazard Ratio, HR: 15,7; p˂ 0,001). Nach 30 Tagen ließ das Sterberisiko für die betroffenen Patienten zwar nach, aber es war immer noch deutlich höher als für jene ohne eine solche Komplikation (HR: 2,7; p˂ 0,001).
Der Zusammenhang zwischen einem Blutungsereignis und dem Anstieg des Sterberisikos war damit genauso deutlich wie im Falle eines erneuten Herzinfarktes.
Doch ist der Zusammenhang kausal?
Da sich diese Assoziation auch nach Adjustierung diverser Störfaktoren und in den beiden Subgruppen PCI und Nicht-PCI gezeigt hat, vermuten die Studienautoren, dass die meisten Todesfälle nach einer Blutungskomplikation tatsächlich kausal mit dem Ereignis in Verbindung stehen. Bisher ging man nämlich davon aus, dass für den Anstieg des Sterberisikos in Folge eines Blutungsereignisses nach einer PCI auch indirekte Faktoren verantwortlich gemacht werden können, z.B. weil die duale Antiplättchentherapie (DABT) vorzeitig unterbrochen worden ist und es deshalb vermehrt zu stentbezogenen thrombotischen Komplikationen gekommen ist.
In dieser Analyse verringerten sich die Überlebenschancen nach einem Blutungsereignis aber auch für jene Patienten, die keine PCI erhalten haben – und zwar in fast demselben Ausmaß wie für Patienten mit einer PCI.
Konsequenzen für den Praxisalltag
„Angesicht derselben Auswirkungen auf die Prognose der Patienten ist die Vermeidung von Blutungen nach einer PCI genauso entscheidend wie die Prävention von ischämischen Ereignissen“, erläutern Marquis-Gravel und Kollegen aus Durham in North Carolina die praktischen Konsequenzen ihrer Ergebnisse. Für Ärzte bedeutet dies in der Konsequenz, dass sie bei der Auswahl der DAPT beide Komplikationen gleichermaßen berücksichtigen sollten. Hier eine ausgewogene Risiko-Nutzen-Balance zu finden, gestaltet sich im Praxisalltag allerdings nicht immer einfach.
Prinzipiell empfehlen die ESC-Leitlinien von 2017 für Patienten mit ACS nach einer PCI eine duale Plättchenhemmung über zwölf Monate (Klasse IA-Evidenz). Wenn das Blutungsrisiko des Patienten allerdings hoch ist (z.B. im Falle eines PRECISE-DAPT ≥ 25) sollte über eine verkürzte DAPT von nur sechs Monaten nachgedacht werden (Klasse IIa B).
So lässt sich das Blutungsrisiko reduzieren
Eine andere Strategie, wie sich das Blutungsrisiko minimieren lassen könnte, ist das Absetzen von Acetylsalicylsäure (ASS) bereits nach drei Monaten: also nur in den ersten drei Monaten eine DAPT und danach die Therapie allein mit dem P12Y-Inhibitor fortsetzen. Ein solches Vorgehen hat sich in der 2019 publizierten TWILIGHT-Studie mit Ticagrelor bewährt: Das Blutungsrisiko war geringer, ohne dass sich das Risiko für ischämische Ereignisse erhöht hatte.
Die Autoren der aktuellen Analyse könnten sich vorstellen, dass eine verkürzte DAPT oder ASS-verkürzte Strategie auch bei ACS-Patienten, die rein medikamentös behandelt werden, infrage kommen könnten, wenn diese ein hohes Blutungsrisiko aufweisen. Auch wenn dieses Vorgehen in dieser Patientenpopulation formal bisher noch nicht untersucht worden sei, fügen sie einschränkend hinzu.
Achtung: Definition von Blutungsereignis beachten
Wichtig für die Interpretation dieser Ergebnisse ist, sich die in der Analyse verwendete Definition für ein Blutungsereignis vor Augen zu führen. Gezählt wurden nämlich nur Komplikationen, die nach den GUSTO-Kriterien als moderat, schwer oder lebensbedrohlich einzustufen sind. Es handelte sich also zweifellos um klinisch relevante Blutungen, machen Prof. Derek Chew, Adelaide, und Prof. Jack Wei Chieh Tan, Singapur, in einem Editorial deutlich. Beide Kardiologen sind von den Studienergebnissen deshalb nicht sonderlich überrascht.
Diese klar begrenzte Definition erklärt auch, warum Blutungskomplikationen in den Studien vergleichsweise selten vorkamen. So war die Rate von erneuten Herzinfarkten fast dreimal so hoch wie die von Blutungsereignissen (7,3 vs. 2,6 pro 100 Patientenjahre).
Zu beachten gilt es zudem, dass es sich bei den Teilnehmern in allen vier Studien um ein selektiertes Patientenkollektiv gehandelt hatte; alle wiesen beispielsweise ein hohes thrombotisches Risiko auf. Unklar ist deshalb, ob sich die Erkenntnisse auf alle ACS-Patienten übertragen lassen.