Hintergrund
Professionelle klassische Tänzer*innen sind vielen verschiedenen Anforderungen ausgesetzt. Für die Ausübung ihres Berufs ist der eigene Körper in Training, Proben und Vorstellungen die wichtigste Ressource und Arbeitsmittel zugleich [54]. Die körperliche und künstlerische Selektion (z. B. Musikalität, Bewegungsgefühl und -fluss) für diesen Beruf beginnt in der Regel bereits präpubertär im Kindesalter. Denn für eine spezifische Eignung als Voraussetzung für eine professionelle klassische Tanzausbildung sind neben spezifischen muskuloskeletalen Merkmalen ein hohes Maß an Flexibilität und eine ästhetisch geprägte leptosomal-grazile Körperform von großer Bedeutung [31, 54]. Sofern medizinische Aufnahmeuntersuchungen vor Beginn oder im weiteren Verlauf im Rahmen einer professionellen Tanzausbildung überhaupt stattfinden, sind die Ergebnisse für die jeweilige Schulleitung nicht bindend. Sie haben lediglich einen beratenden Charakter. Im günstigsten Fall umfassen die Untersuchungen nicht nur muskuloskeletale Merkmale (z. B. Außenrotation des Hüftgelenks, Rückfußachse, orientierende Gelenkmobilität am Beispiel des Grundgelenks des nichtdominanten Zeigefingers), sondern anamnestisch auch gesundheitliche Probleme (z. B. aktuelle Verletzungen oder Beschwerden/Verletzungen in der Vergangenheit) sowie in Verbindung mit dem niedrigen Körpergewicht stehende Regelkreise (z. B. Menstruationszyklus; [1, 45, 54]).
Untersuchungen weisen auf eine erhöhte Prävalenz von Untergewicht bei professionellen Bühnentänzer*innen hin [20, 45, 48]. Dabei kann nur vereinzelt sicher differenziert werden, ob das Untergewicht genetisch veranlagt oder durch diätetische Maßnahmen erreicht wurde [5, 47]. Erfolgt eine restriktive Nahrungsaufnahme oder werden andere Maßnahmen ergriffen, um das niedrige Körpergewicht zu erreichen und zu erhalten, sind chronische Energiedefizite die Folge, die sich kurz-, mittel- und langfristig (z. B. Knochendichte, „female athlete triad“) nachteilig auf Gesundheit und Leistungsfähigkeit auswirken [7, 10, 19, 48]. Auswirkungen von Energiedefiziten betreffen lebenswichtige Regelkreise und Stoffwechselprozesse. In diesem Zusammenhang werden physiologische Funktionen wie die Stoffwechselrate, der Menstruationszyklus, die Knochengesundheit, das Immunsystem, die Proteinsynthese und die kardiovaskuläre Gesundheit genannt, die durch einen relativen Energiemangel beeinträchtigt und geschädigt werden können [7, 15, 16, 28, 30, 33, 34, 45]. Bei Kindern und Jugendlichen kann dies schwerwiegende und nachhaltige Folgen für Wachstum (z. B. Körpergröße) und Entwicklung (kognitive Funktion und psychomotorische Entwicklung) haben [3, 40]. Die daraus resultierende verzögerte Reifung von Jugendlichen zeigt sich u. a. bei untergewichtigen Mädchen in Form einer verspäteten Menarche im Vergleich zu Mädchen mit normalem Körpergewicht. Auch ist Höhe des Körperfettanteils bei diätetisch erreichtem Untergewicht reduziert [46]. Ein Übergang von einem gezielten diätetischen Verhalten zu Störungen des Essverhaltens [10] oder sogar zur Entwicklung einer manifesten Essstörungen ist fließend und jederzeit möglich [21, 50]. Zudem zeigen Studien, dass das Risiko für Muskel-Skelett-Verletzungen bei einem gegenüber dem Normwert verringerten BMI (< 18,5 kg/m2) erhöht ist [52, 58]. Hier haben insbesondere Überlastungsschäden an der unteren Extremität eine hohe Prävalenz [53]. Diesbezüglich zählt die Achilles-Tendinopathie zu den am häufigsten beobachteten Überlastungs- oder Fehlbelastungsschäden im klassischen Bühnentanz [43]. Die Pronation des Rückfußes und eine Varusstellung des Vorfußes werden hier als Ursachen diskutiert [8, 51]. Bei jugendlichen Sportler*innen wurde zugleich beobachtet, dass bei einem valgisierten Rückfuß eine schlechte Haltungsstabilität beim Einbeinstand resultiert, was zu einem höheren Verletzungsrisiko führt [25].
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Zu den Kerncharakteristiken des klassischen Tanzes wird das hohe Maß an Außenrotation des Hüftgelenks (> 50 Grad), die sog. En-dehors-Stellung, gezählt. Dieses Kriterium wird bereits bei Aufnahmeuntersuchungen überprüft und kann ein Ausschlusskriterium für die Ausbildung im klassischen Bühnentanz darstellen. Eine kompensierte En-dehors-Stellung ist für zahlreiche Überlastungsverletzungen durch Kompensationsmuster an den unteren Extremitäten ursächlich [11, 26, 35]. Umso wichtiger ist die Überprüfung der Hüftaußenrotation (ARH) schon im Kindesalter, um die Grundlage für die geforderte klassische Tanztechnik erfüllen zu können.
Da im professionellen Bühnentanz bereits im Kindesalter mit der Ausbildung begonnen wird, ist es wichtig, trotz des körperlich fordernden Trainings einen gesunden und altersgerechten Wachstumsprozess zu gewährleisten und gleichzeitig das Verletzungsrisiko zu reduzieren. Bisher ist unklar, inwieweit das Gewicht auch mit anderen, weiter oben beispielhaft genannten Ausbildungskriterien, in Verbindung steht oder, ob das Gewicht eher unabhängig betrachtet werden muss. Ziel der Studie war es daher, Unterschiede zwischen normalgewichtigen (NG) und untergewichtigen (UG) Tanzschülerinnen (TS) in Bezug auf relevante hormonelle und muskuloskeletale Parameter zu ermitteln.
Methodik
Studiendesign und Datenerhebung
Als Datenbasis wurden die dokumentierten Untersuchungsergebnisse der Eignungsuntersuchungen aus den Jahren 1997–2017 (n = 391) der professionelle Bühnentänzer*innen ausbildenden John-Cranko-Schule (JCS) in Stuttgart im Rahmen einer retrospektiven Analyse herangezogen. Alle Eignungsuntersuchungen erfolgten einmalig vor Beginn der Ausbildung und der Aufnahme an die Schule durch dieselbe im Bereich des Tanzes erfahrene ärztliche Untersucherin. Somit handelt es sich bei dem vorliegenden Projekt um eine Querschnittstudie einer Kohorte. Die Untersuchungen umfassten neben der Körperinspektion die Erhebung von soziodemografischen Daten, anthropometrischen Daten und Range-of-motion-Tests (ROM) jeder Tanzschülerin. Von den zahlreichen untersuchten Parametern wurde folgende fünft Variablen für die vorliegende Studie ausgewählt:
A.
bestehende oder vergangene Verletzungen und
B.
Mobilität des MCP-Gelenks 1 der nichtdominanten Hand,
C.
Außenrotation beider Hüftgelenke,
D.
Beinachse,
E.
Informationen zum Menstruationszyklus.
Alle für die Evaluation gewählten Merkmale sind für die Ausbildung einerseits zentral, wurden aber andererseits bisher generell nur unzureichend in den vorliegenden Altersgruppen unter Berücksichtigung der vorliegenden Fragestellung untersucht.
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Alter, Körpergröße und Gewicht
Das Alter wurde mittels Geburts- und Untersuchungsdatum ermittelt. Körperlänge (KL) und -gewicht (KG) wurden erhoben und zur Berechnung von BMI (kg/m2) und BMI-Perzentil nach Kromeyer-Hauschild [29] für Personen unter 18 Jahren herangezogen. Ein BMI unter 18,5 kg/m2 bzw. unter der 10. BMI-Perzentile wurde als Untergewicht (UG) definiert. Schweres UG wurde als BMI unter 17 kg/m2 bzw. unterhalb der 3. BMI-Perzentile definiert [52, 58]. Die TS wurden in Abhängigkeit vom BMI (Perzentile) in die Gruppe der normalgewichtigen oder untergewichtigen Schülerinnen eingeteilt. Innerhalb der Gewichtsgruppen wurden jeweils 5 Altersgruppen gebildet, die sich an der Kategorisierung von Grochowska orientieren [20]: Vorschulalter (5 bis 7 Jahre), Schulalter (8 bis 10 Jahre), erste puberale Phase (11 bis 13 Jahre), zweite puberale Phase (14 bis 16 Jahre) sowie das Erwachsenenalter (> 17 Jahre). Diese Einteilung berücksichtigt die sich während des Wachstums verändernden körperlichen Proportionen und Fähigkeiten.
Untersuchung der muskuloskeletalen Parameter
Die Erhebung und Dokumentation erfolgten mithilfe von Laptop, Untersuchungsliege, Maßband, Waage und Plurimetersystem von Jules Rippstein [36]. Die Außenrotation des Hüftgelenks wurde in Bauchlage mit gestreckter Hüfte und in 90 Grad flektiertem Kniegelenk erhoben [1, 2, 16]. Aufgrund der in dieser Studie nicht vorhandenen signifikanten Unterschiede zwischen der rechten und linken Hüftaußenrotation wurden die Werte gemittelt, um die weiteren Berechnungen zu vereinfachen. Vorerkrankungen bzw. frühere sowie aktuelle akute Verletzungen bzw. chronische Fehl- oder Überlastungsschäden im Bereich des Muskel-Skelett-Systems wurden erfragt und dokumentiert, sofern sie bereits zu einem Trainingsverzicht geführt haben. Dazu zählen beispielsweise Stressfrakturen oder Entzündungen in den unteren Gliedmaßen. Schüler*innen mit einer früheren oder aktuellen Verletzung, die bereits zu einem Trainingsverzicht führten („time loss injury“), wurden als „verletzt“ gezählt, die anderen galten als „nicht verletzt“.
Die allgemeine orientierende Beweglichkeit bei den TS wurde in einer Methode nach Huwyler [22, 23] gemessen. Dabei wird der Grad der Dorsalextension des MCP-II-Gelenks mit Hilfe des Plurimeters nach Jules Rippstein [36] der nichtdominanten Hand bestimmt. Sie gilt als zuverlässiger Hinweis für eine allgemeine angeborene Flexibilität ohne Trainingseinfluss [3]. Der optimale Bereich für den professionellen Bühnentanz liegt zwischen 90 und 105° [2]. Diese Messung wurde entsprechend den Empfehlungen von Huwyler und Rippstein [23, 24, 36] bei allen TS ab einem Alter von 13 Jahren angewendet [1]. Die Inspektion der Rückfußachse (Varus, gerade, Valgus) erfolgte von dorsal im Stehen mit parallel aufgestellten Füßen in einer schulterbreiter Standbreite.
Hormonelle Parameter
Schüler*innen ab dem 13. Lebensjahr wurden nach ihrem Menstruationszyklus befragt, der definitionsgemäß in die Kategorien „keine Menstruation“ (vor der Menarche), „unregelmäßige Menstruation“ (Zyklen von weniger als 28 Tagen oder zwischen 29 und 35 Tagen), „regelmäßige Menstruation“ (überwiegend 28-Tage-Zyklen), „Oligomenorrhoe“ (Zeitraum zwischen den Zyklen länger als 35 Tage) und „sekundäre Amenorrhoe“ (Ausbleiben der Menstruation über 3 Monate oder länger; [6]) eingeteilt wurde.
Statistische Auswertung und Ethikvotum
Die Auswertung wurde mit IBM SPSS 22 durchgeführt. Für die numerischen Variablen wurden Mittelwert und Standardabweichung berechnet. Zur Prüfung möglicher Unterschiede wurde für die kategorischen Variablen Rückfußachse, Verletzungen und Menstruation der Fisher-Test angewendet. Für die numerischen Variablen Hüftaußenrotation und Beweglichkeit des MCP II wurde der Wilcoxon-Rang-Summen-Test angewendet. Alle Variablen wurden innerhalb der festgelegten Altersgruppen verglichen. Das Signifikanzniveau wurde auf 0,05 festgelegt. Vor Beginn der Studie wurde ein positives Ethikvotum der Goethe-Universität Frankfurt am Main zum Thema eingeholt (Nr.: 2021-63).
Ergebnisse
Die ursprüngliche Anzahl der untersuchten Schülerinnen betrug n = 661. Ausgeschlossen wurden alle hinsichtlich der o. g. Kriterien unvollständigen Untersuchungsbögen sowie die Bögen der Schüler (m). Für die vorliegende Auswertung verblieben somit die Ergebnisse von n = 391 TS. Von der gesamten Studienpopulation wurde fast ein Drittel als untergewichtig eingestuft. Die Altersspanne reichte von 5 bis 19 Jahren. Tab. 1 zeigt die anthropometrischen Daten der TS.
Tab. 1
Anthropometrische Daten der Tanzschülerinnen
Anthropometrische Variablen | Altersgruppe | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
5–7 Jahre n = 32 | 8–10 Jahre n = 104 | 11–13 Jahre n = 67 | 14–16 Jahre n = 131 | 17–19 Jahre n = 5 | Gesamt | |
Alter (Jahre) | 6,8 | 9,1 | 11,8 | 15,0 | 17,31 | 12,6 |
Körpergröße (cm) (MW ± SD; Spannweite) | 124,5 ± 4,6; 113–134 | 135,3 ± 7,2; 121,5–153,5 | 150,0 ± 7,7; 135–165 | 164,1 ± 5,7; 146,5–174 | 166,4 ± 4,8; 159–176 | 151,1 |
Körpergewicht (kg) (MW ± SD; Spannweite) | 21,8 ± 2,5; 17,0–26 | 26,1 ± 3,7; 19,0–37,5 | 34,2 ± 5,5; 24,0–49,3 | 46,3 ± 5,2; 30,0–57,0 | 50,4 ± 3,9; 42,0–58,5 | 37,5 |
BMI (kg/m2) (MW ± SD; Spannweite) | 14,0 ± 1,0; 11,3–17,1 | 14,2 ± 0,9; 11,3–17,1 | 15,1 ± 1,4; 12,3–19,9 | 17,2 ± 1,4; 13,4–20,8 | 18,2 ± 1,2; 16,0–22,2 | 14,2 |
Anteil mit Normalgewicht (n) | 72 % (23) | 70 % (73) | 61 % (41) | 74 % (97) | 79 % (45) | 71 % (279) |
Anteil mit Untergewicht (n) | 28 % (9) | 30 % (31) | 39 % (26) | 26 % (34) | 21 % (12) | 29 % (112) |
Gesamt (n) | 32 | 104 | 67 | 131 | 57 | 391 |
Die 11- bis 13-Jährigen wiesen die höchste Prävalenz von Untergewicht auf (39 %), die 17- bis 19-Jährigen die niedrigste Prävalenz (21 %).
Muskuloskeletale Parameter
In Tab. 2 sind die Ergebnisse der Erhebung der muskuloskeletalen Parameter dargestellt.
Tab. 2
Beweglichkeit, Hüftgelenksaußenrotation, Verletzungen und Rückfußachse bei normal- und untergewichtigen Tanzschülerinnen im Alter von 5 bis 19 Jahren (n = 391)
Mobilität in Grad der Dorsalextension | Außenrotation in Grad | |||||
Alter | Normalgewicht | Untergewicht | p‑Wert | Normalgewicht | Untergewicht | p‑Wert |
5–7 Jahre | Nicht erhoben | Nicht erhoben | Entfällt | 53,0 | 57,0 | 0,09 |
8–10 Jahre | Nicht erhoben | Nicht erhoben | Entfällt | 57,0 | 56,0 | 0,81 |
11–13 Jahre | Nicht erhoben | Nicht erhoben | Entfällt | 60,0 | 57,0 | 0,03* |
14–16 Jahre | 92,0 | 90,0 | 0,16 | 63,0 | 61,0 | 0,99 |
17–19 Jahre | 90,0 | 95,0 | 0,21 | 61,0 | 61,0 | 0,84 |
Gesamt | 92,4 | 90,0 | 0,6 | 59,7 | 58,4 | 0,27 |
Verletzungen in % | Rückfußachse (gerade/Valgus/Varus) in Grad | |||||
Alter | Normalgewicht | Untergewicht | p‑Wert | Normalgewicht | Untergewicht | p‑Wert |
5–7 Jahre | 4,0 | 0,0 | 1,0 | 30/70/0 | 56/44/0 | 0,24 |
8–10 Jahre | 4,0 | 6,0 | 0,63 | 30/64/5 | 58/42/0 | 0,002* |
11–13 Jahre | 10,0 | 12,0 | 1,0 | 49/44/7 | 50/42/8 | 1,0 |
14–16 Jahre | 25,0 | 12,0 | 0,14 | 75/13/11 | 62/15/24 | 0,18 |
17–19 Jahre | 40,0 | 50,0 | 0,74 | 69/0/31 | 75/17/8 | 0,01* |
Gesamt | 17,9 | 14,4 | 0,3 | 55/34/11 | 59/31/10 | 0,22 |
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Verletzungen
Bei normalgewichtigen und untergewichtigen TS fanden sich hinsichtlich der Prävalenz der Verletzungen keine signifikanten Unterschiede. Mit zunehmendem Alter nahm auch die Zahl der erlebten Verletzungen bei TS mit teilweisem oder vollständigen Trainingsverzicht („time loss injury“) im Sinne einer Akkumulation zu. Bei den 5‑ bis 13-Jährigen war der Unterschied zwischen den beiden Gruppen geringer als bei den älteren Gruppen: Während in der Gruppe der 14- bis 16-Jährigen eine größere Anzahl von Verletzungen bei normalgewichtigen TS beobachtet werden konnten (NW: 25 %, UW 12 %, p = 0,14), waren die untergewichtigen TS der Gruppe der 17- bis 19-Jährigen stärker betroffen (NW 40 %; UW 50 %; p = 0,74).
Beweglichkeit des MCP-II-Gelenks
Die Ergebnisse der jeweiligen Altersgruppe für die Beweglichkeit des Zeigefingers der nichtdominanten Hand unterschieden sich nur diskret zwischen den Gewichtskategorien. Normalgewichtige TS wiesen in allen Altersgruppen eine diskret größere Beweglichkeit als untergewichtige Tanzschülerinnen auf (p = 0,6).
Außenrotation der Hüfte
Für beide Gruppen konnte der physiologische Anstieg der Außenrotationsfähigkeit der Hüftgelenke mit zunehmendem Alter in den verschiedenen Altersgruppen im Rahmen dieser Untersuchungen bestätigt werden. Der Spitzenwert der ARH wurde bei den 14- bis 16-Jährigen und bei den 17- bis 19-Jährigen festgestellt. Normalgewichtige hatten im Gesamtmittel eine diskret größere Außenrotationsfähigkeit als Untergewichtige. Die Untergewichtigen verfügten lediglich in der Gruppe der 5‑ bis 7‑Jährigen eine größere ARH (p = 0,09). Signifikante Unterschiede zwischen normalgewichtigen TS und untergewichtigen TS fanden sich lediglich in der Gruppe der 11- bis 13-Jährigen (p = 0,03).
Rückfußachse
In fast allen Gruppen hatte eine gerade Rückfußachse die höchste Prävalenz im Vergleich zu Varus- und Valgusformen. Nur bei den normalgewichtigen 5‑ bis 10-Jährigen war die Valgusform am häufigsten. Die Prävalenz einer Valgusrückfußachse nahm in den verschiedenen Altersgruppen mit zunehmendem Alter ab. Bei den normalgewichtigen TS war die Prävalenz bei den 5‑ bis 7‑Jährigen am höchsten (70 %) und bei den 17- bis 19-Jährigen am niedrigsten (0 %). Bei untergewichtigen TS war fast das gleiche Muster zu erkennen. Mit zunehmendem Alter stieg die Prävalenz der Varusform. Bei den untergewichtigen TS war die höchste Prävalenz bei den 14- bis 16-Jährigen zu beobachten (24 %), während bei den normalgewichtigen TS die höchste Prävalenz in der Gruppe der 17- bis 19-Jährigen zu beobachten war (31 %). Signifikante Unterschiede zwischen den Gewichtsgruppen konnten bei den 8‑ bis 10-Jährigen (p = 0,002) und den 17- bis 19-Jährigen (p = 0,01) festgestellt werden.
Hormonelle Parameter
Die Prävalenz von Menstruationsstörungen, bei normalgewichtigen und untergewichtigen TS im Vergleich, zeigt Tab. 3. Die Verteilung hinsichtlich der Menarche unterschied sich zwischen normalgewichtigen und untergewichtigen TS in beiden Altersgruppen. Die Mehrheit (56 %) der untergewichtigen 14- bis 16-Jährigen hatte noch keine Menarche, während bereits zwei Drittel der normalgewichtigen TS ihren ersten Menstruationszyklus hatten. Im Gegensatz dazu hatten bei den 17- bis 19-Jährigen weniger untergewichtige TS einen Zyklus als normalgewichtige TS. Somit waren die sekundäre Amenorrhoe und unregelmäßige Zyklen bei den untergewichtigen 17- bis 19-Jährigen häufiger als bei den normalgewichtigen TS in der vergleichbaren Altersgruppe. Die Oligomenorrhoe war bei allen Gruppen am wenigsten verbreitet. Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede der beiden Gewichtsgruppen in Bezug auf das Alter (14–16 Jahre: 0,12; 17–19 Jahre: 0,81).
Tab. 3
Menstruationszyklus bei normal- und untergewichtigen Tanzschülerinnen im Alter von 5 bis 19 Jahren
Regelmäßiger Zyklus | Unregelmäßiger Zyklus | |||
Alter | Normalgewicht | Untergewicht | Normalgewicht | Untergewicht |
5–7 Jahre | Nicht erhoben | Nicht erhoben | Nicht erhoben | Nicht erhoben |
8–10 Jahre | Nicht erhoben | Nicht erhoben | Nicht erhoben | Nicht erhoben |
11–13 Jahre | Nicht erhoben | Nicht erhoben | Nicht erhoben | Nicht erhoben |
14–16 Jahre | 32,0 | 21,0 | 18,0 | 31,0 |
17–19 Jahre | 36,0 | 25,0 | 34,0 | 31,0 |
Gesamt | 33,1 | 21,7 | 31,0 | 23,9 |
Oligomenorrhoe | Sekundäre Amenorrhoe | |||
Alter | Normalgewicht | Untergewicht | Normalgewicht | Untergewicht |
14–16 Jahre | 2,0 | 3,0 | 3,0 | 3,0 |
17–19 Jahre | 4,0 | 0,0 | 13,0 | 25,0 |
Gesamt | 2,8 | 2,2 | 6,3 | 8,7 |
Diskussion
Body-Mass-Index
Fast ein Drittel aller untersuchten TS war untergewichtig, wobei in der Gruppe der 11- bis 13-Jährigen die höchste Prävalenz von 39 % festgestellt wurde. Dieser Unterschied könnte den hohen Energiebedarf in der Pubertät widerspiegeln und darauf hindeuten, dass bei steigenden Leistungsanforderungen und ästhetischem Anspruch die Energiezufuhr in diesem Alter nicht immer ausreichend gedeckt wird [13, 55]. Dieses Ergebnis wird durch frühere Ergebnisse bestätigt [13]. Allerdings wurde bei Wyon et al. [57] nur der BMI verglichen, nicht aber die zugehörigen Perzentile, was die Ergebnisse verzerrt haben könnte. Im Gegensatz dazu zeigten weitere Untersuchungen an jungen TS eine geringere Prävalenz als bei der vorliegenden Studie. Bei Grochowska et al. wurden bei den untersuchten 10- bis 18-jährigen TS 18 % als untergewichtig eingestuft [20], und Beck et al. [5] konnte bestätigten, dass die meisten Tanzschülerinnen und -schüler mit ihrem BMI zwischen der 5. und 85. Perzentile liegen. Diese Unterschiede in den einzelnen Untersuchungen können einerseits mit unterschiedlichen Definitionen von Untergewicht im Tanz zusammenhängen, mit der variablen ethnischen Herkunft oder dem Zeitpunkt der Untersuchungen [4, 32].
Muskuloskeletale Parameter
Verletzungen
In der vorliegenden Studie fanden sich signifikante Unterschiede zwischen den Gewichtsgruppen lediglich für die Rückfußachse bei den 8‑ bis 10-Jährigen und bei den 17- bis 19-Jährigen sowie für die ARH bei den 11- bis 13-Jährigen. Es fanden sich weiterhin sowohl Unterschiede als auch Parallelen in den beiden Gewichtsgruppen bei der Analyse der Variablen. So war die Verletzungshäufigkeit in den meisten Altersgruppen außer bei den 14- bis 16-Jährigen und den 17- bis 19-Jährigen bei untergewichtigen TS vergleichbar mit der Prävalenz bei den Normalgewichtigen. Daraus könnte abgeleitet werden, dass ein niedriges Körpergewicht nur eingeschränkt als Risikofaktor für Tanzverletzungen herangezogen werden kann. Möglichweise kommt hier die Tatsache zum Tragen, dass vor allem TS mit einem aus dem niedrigen Körpergewicht reduzierenden Energiedefizit betroffen sind, was nicht automatisch alle untergewichtigen TS miteinschließt [3]. Erkennbar ist jedoch der Anstieg der Prävalenz von Verletzungen mit dem Beginn der Pubertät, was sich mit Ergebnissen anderer Autoren deckt [18, 44]. Die Pubertät erfordert eine höhere Energiezufuhr bei insgesamt steigenden ausbildungsbezogenen Belastungen, dem pubertierende TS nicht nachkommen wollen oder können [6]. Die niedrigere Verletzungsrate bei untergewichtigen 14- bis 16-Jährigen im Vergleich zu Normalgewichtigen könnte auf einen verzögerten Wachstumsschub und eine damit verbundene verzögerte Entwicklung hinweisen [49]. Die höhere Prävalenz von Verletzungen bei untergewichtigen Tänzern im Alter von 17 bis 19 Jahren im Vergleich zu normalgewichtigen Tänzern ist vermutlich nicht auf nur eine Ursache zurückzuführen. Die höheren Klassen haben ein höheres Belastungspensum zu absolvieren, da dies die letzten Jahre der Ausbildung sind und direkt auf den späteren Beruf vorbereiten und daher Überlastungs- oder Fehlbelastungssituationen resultieren können (z. B. Teilnahme an Vorstellungen, Vortanzen, Übernahme von solistischen Aufgaben; [18, 27]). Da sich die Definition von Verletzungen von anderen Untersuchungen unterscheidet, bleibt es insgesamt schwierig, die vorliegenden Ergebnisse mit ähnlichen Untersuchungen zu vergleichen. Es wurden keine Studien gefunden, die normalgewichtige mit untergewichtigen Tänzern verglichen. Allerdings stellten Anura et al. (2005) fest, dass der BMI möglicherweise eine Vorhersage für die Verletzungsrate sein könnte [3], und von Winden et al. (2019) schließen aus ihren Ergebnissen auf einen Zusammenhang eines (leicht) erhöhten BMI mit einem höheren Verletzungsrisiko im zeitgenössischen Tanz (Contemporary Dance; [53]). Shetty et al. (1999) beschrieben einen Zusammenhang zwischen der Körperkomposition (hier: „body fat“) und einem ektomorphen Körpertyp bei akuten Verletzungen sowie einen Zusammenhang zwischen einem mesomorphen Körpertyp und Überlastungsverletzungen [40]. Dies weist darauf hin, dass es wichtig ist, zwischen akuten Verletzungen und Verletzungen durch Fehl- oder Überlastung zu differenzieren und zudem die Körperzusammensetzung zu analysieren. Außerdem kamen die Autoren zu dem Schluss, dass ein Defizit an Muskelkraft zur einer vorzeitigen Ermüdung führt, was die Bedeutung der Muskelfunktion bei der Entstehung von Verletzungen auch an dieser Stelle unterstreicht [32, 40, 44].
Beweglichkeit
Hinsichtlich der Beweglichkeit wurden keine Unterschiede zwischen Normalgewichtigen und Untergewichtigen festgestellt, was nahelegt, dass der BMI nicht mit der allgemeinen untrainierten Mobilität in Verbindung gebracht werden kann. Fast alle TS wurden in der vorliegenden Studie, anders als im Vorfeld erwartet, im optimalen Beweglichkeitsbereich und nicht im hypermobilen Ergebnisbereich eingestuft, was im Kontrast zu Ergebnissen anderer Studien steht, in denen eine höherer Anteil der TS als hypermobil galt [9, 37]. Diesbezüglich wurde nur eine Studie gefunden, die eine allgemeine Gelenkmobilität in einen Bezug zum BMI untersuchte und einen signifikanten Unterschied im BMI zwischen Tanzstudentinnen mit Gelenkhypermobilitätssyndrom und ohne im Jazztanz feststellte. In dieser Studie wurden drei – zum Teil kritisch beurteilte [41] – verschiedene Messmethoden (Beighton-Score, Hakim-und-Graham-Fragebogen und Sachse-Skala) verwendet, wobei nur bei der Sachse-Skala die Ergebnisse für den BMI signifikant unterschiedlich waren [14]. Hier wird einmal deutlich, dass spezielle und einheitliche Untersuchungen wünschenswert sind, um die Vergleichbarkeit von Ergebnissen sicherzustellen. Da in der vorliegenden Studie eine andere Messmethode als in den anderen Studien verwendet wurde, könnte dies die unterschiedlichen Ergebnisse erklären. Insgesamt erscheint es wichtig, zwischen trainierter und nichttrainierter Beweglichkeit zu unterscheiden, was in der Literatur oft fehlt und daher Vergleiche mit anderen Studien nur eingeschränkt zulässt. Daher wurde in der vorliegenden Studie die vom Trainingseinfluss unabhängige Methode nach Huwyler verwendet [24].
Außenrotation der Hüfte
Die ARH war bei normalgewichtigen TS in der Gruppe der 11- bis 13-Jährigen signifikant größer als bei untergewichtigen TS. Für die anderen Altersgruppen wurden keine signifikanten Unterschiede festgestellt. Eine Ursache für die Unterschiede könnte der unterschiedliche Reifegrad in dieser Altersgruppe sein (z. B. knöchernen Entwicklung des Beckens und Östrogeneinfluss; [12, 56]). Da Mädchen mit niedrigem BMI im Durchschnitt später reifen als normalgewichtige Tänzerinnen, unterscheiden sich ihre Beckenentwicklung und die Laxheit der Gelenke [54]. Bisher wurde in keiner Studie ein Vergleich zwischen normalgewichtigen und untergewichtigen Balletttänzern hinsichtlich der ARH durchgeführt. Vergleiche mit anderen Studien zeigen, dass der Grad der ARH der vorliegenden Studie deutlich größer war als in der Allgemeinbevölkerung (6- bis 10-Jährige, weiblich: 48°; 11- bis 17-Jährige, weiblich: 46°; [39]) und als vergleichbar mit anderen Untersuchungen aus dem Tanzbereich eingestuft werden kann (8-Jährige, weiblich: 54°; 16-Jährige, weiblich: 60°; [11]). Da die ARH für die korrekte Ausführung klassischer Tanzbewegungen und für daraus resultierenden Verletzungen von großer Bedeutung ist, sind hier weitere Untersuchungen denkbar, um potenziell bestehende Zusammenhänge zwischen der ARH und dem Körpergewicht zu erkennen.
Rückfußachse
Signifikante Unterschiede zwischen Normal- und Untergewichtigen gab es bei den 8‑ bis 10-Jährigen und den 17- bis 19-Jährigen. Für die anderen Altersgruppen wurden keine signifikanten Unterschiede gefunden. Es könnte daher ebenfalls für diese Variable nicht ausgeschlossen werden, dass hier das Wachstum bzw. die Pubertät nur eine untergeordnete Rolle spielen [38]. Bisher stehen jedoch Studien zur Rückfußachse im Tanz noch aus. Bei den nichttanzenden Kindern zwischen 6 und 16 Jahren wurde festgestellt, dass die Rückfußachse nicht mit der Körpergröße, dem Gewicht oder dem Alter zusammenhängt [42]. Die Rückfußachse ist von großer Relevanz, da sie letztlich die Beinachse, die Beckenstellung und somit den ganzen restlichen Körper bei statischen Haltungen oder dynamischen Bewegungen beeinflussen kann. Dies gilt insbesondere bei einer Hyperpronation in Kombination mit Außenrotation. Da die Rückfußachse zudem in einem Zusammenhang mit Achillessehnenerkrankungen zu sehen ist, besteht bei der vorliegenden Probandengruppe die Notwendigkeit, präventive Maßnahmen zu entwickeln oder ggf. weitere Untersuchungen durchzuführen.
Hormonelle Parameter
Die Untersuchung der Menstruation wurde als ein Indikator verwendet, um auf einen möglichen Ursprung des Untergewichts von TS schließen zu können. Anders als erwartet, waren keine signifikanten Unterschiede zwischen normalgewichtigen und untergewichtigen TS messbar. Dennoch zeigten Normalgewichtige weniger Auffälligkeiten hinsichtlich des Zyklus als Untergewichtige. Die spätere Menarche deckt sich mit den Ergebnissen anderer Studien [55]. Das nichtsignifikante Ergebnis könnte am ehesten darauf zurückzuführen sein, dass auch untergewichtige TS einbezogen wurden, die nicht von einem Energiedefizit betroffen sind. Dies kann abschließend aber nicht geklärt werden.
Sabbour und Kollegen (2011) beschrieben einen signifikanten Unterschied zwischen dem BMI von normal menstruierenden Tänzerinnen und dem BMI von Tänzerinnen mit Oligomenorrhoe, wobei Tänzerinnen mit Oligomenorrhoe einen niedrigeren BMI hatten [38]. Obwohl die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass Oligomenorrhoe bei normalgewichtigen TS ähnlich oder sogar häufiger auftritt als bei untergewichtigen TS, bestätigen die Ergebnisse, dass der BMI entscheidend für eine regelmäßige Menstruation sein kann. Da Sabbour et al. (2011) Menstruationsmuster anders definierten als in der vorliegenden Studie (eumenorrhoeisch: ≥ 10 Menstruationszyklen, oligomenorrhoeisch: 4–9 Menstruationszyklen, amenorrhoeisch: < 4 Menstruationszyklen) und sich ihre Altersgruppe (14–18 Jahre) ebenfalls von den der vorliegenden Studie unterscheidet, könnte dies die unterschiedlichen Ergebnisse für oligomenorrhoeische Balletttänzerinnen erklären [38]. Stracciolini et al. (2017) stellten fest, dass 44 % in einer Gruppe von 12- bis 17-jährigen TS unregelmäßige Menstruationszyklen aufwiesen [49]. Da sich hier ebenfalls die Kategorien von der vorliegenden Einteilung unterschieden und darüber hinaus nicht nach Alter differenziert wurde, erscheint auch hier ein Vergleich schwierig.
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Vor allem in der Phase der Adoleszenz kann es schwierig sein, eine Oligomenorrhoe oder sekundäre Amenorrhoe zu diagnostizieren, da normalerweise beobachtet wird, dass die Menstruation nach der Menarche nicht dem 28-Tage-Zyklus entspricht. Grochowska und Kollegen (2018) bestätigten die hohe Anzahl von Problemen bei den 13- bis 15-Jährigen [20]. Es lässt sich feststellen, dass Zyklusstörungen oft multifaktorielle Gründe haben (z. B. Untergewicht, hohes Trainingspensum; [48]).
Limitationen
Es ist denkbar, dass mehrere Einschränkungen die erzielten Ergebnisse beeinflusst haben könnten. Ein Faktor ist die unterschiedliche Anzahl der TS pro Altersgruppe. Insbesondere die Anzahl der 5‑ bis 7‑Jährigen war recht klein, was die Validität beeinflusst haben könnte. Auch hätte eine Kontrollgruppe dabei helfen können herauszufinden, ob die Unterschiede im Untergewicht nur innerhalb des Tanzes zu beobachten sind. Außerdem bleibt ungeklärt, wie sich die einzelnen TS im Laufe der Zeit entwickeln, was zukünftig die Durchführung einer Längsschnittstudie empfiehlt. Diese Einschränkung erschwert den Vergleich der einzelnen Altersgruppen miteinander. Es ist beispielsweise nicht auszuschließen, dass die älteren Schülerinnen, die sich als sog. Quereinsteiger erst später um eine Aufnahme auf die Schule bemühten, grundsätzlich eine bessere muskuloskeletale Eignung aufwiesen, was neben dem physiologischen Einfluss des Wachstums auf die Eignung die Ergebnisse erklären könnte. Weitere Einschränkungen in der Verwertbarkeit der Ergebnisse stellt die Methode zur Definition der Verletzung dar. Es bleibt letztlich unklar, wer auf welcher Basis (subjektive Berichte der Betroffenen, objektive medizinische Befunde) entschieden hat, dass mit dem Training ausgesetzt werden muss. Außerdem wäre eine detailliertere Analyse der Verletzungen, z. B. zur Unterscheidung zwischen akuten und Überlastungsverletzungen, sinnvoll gewesen. Zudem konnte keine Untersuchung gefunden werden, welche die Methode von Huwyler zur Messung der Hypermobilität verifiziert. Da das Ergebnis eine im Mittel geringere Beweglichkeit ergab, könnte diese Messmethode die Beweglichkeit unterschätzen. Es gab keine Informationen darüber, wann die Messung stattfand. Je nachdem, ob sie nach dem Training oder zu unterschiedlichen Tageszeiten untersucht wurden, könnte dies das Ergebnis für die Zeigefingerbeweglichkeit beeinflusst haben. Eine weitere Einschränkung war die strenge Definition des Menstruationszyklus, dass nur ein 28-tägiger Zyklus als regelmäßig definiert wurde, da die Definitionen für einen normalen Zyklus zwischen 21 und 35 Tagen liegen sollen [6]. Außerdem konnte nicht differenziert werden, warum der Zyklus nicht regelmäßig ist. Ein weiterer Faktor könnte die Einnahme von hormonellen Verhütungsmitteln gewesen sein, die in dieser Studie jedoch nicht kontrolliert wurde. Die Rückfußachse könnte unzuverlässig sein, da eine Beobachtung weniger genau ist als eine Winkelmessung. Die verwendete Methodik zur Messung der Rückfußachse könnte unzuverlässig sein, da eine Beobachtung weniger genau ist als eine Winkelmessung [42]. Aufgrund der fehlenden Daten zur Energieverfügbarkeit kann nicht bestätigt werden, dass dies eine Ursache für Untergewicht bei Tänzerinnen sein könnte. Verschiedene Ursachen für Untergewicht könnten sich unterschiedlich auf die untersuchten Variablen auswirken [17]. Da der BMI nur Gewicht und Größe berücksichtigt, hätte eine detaillierte Analyse der Körperzusammensetzung einen genaueren Hinweis darauf geben können, ob möglicherweise ein Mangel an Fett- oder Muskelmasse vorliegt. Trotz aller genannten Einschränkungen liefert die Studie wichtige Hinweise mit repräsentativem Charakter.
Bei der Untersuchung der Rückfußachse ist es weiterhin wünschenswert, den Grad einer eventuellen Abweichung über die Bestimmung einer Varus- bzw. Valgusachse hinaus sowie die individuelle Beeinflussbarkeit (Korrektur) zu bestimmen.
Fazit
Das Körpergewicht lässt nicht auf andere Parameter schließen, was bedeutet, dass normalgewichtige TS ohne Berücksichtigung künstlerischer Aspekte anatomisch und physiologisch gesehen genauso geeignet sein können wie Untergewichtige. Die Art des Untergewichts und die Energieverfügbarkeit sind für die Gesunderhaltung wichtige Aspekte.
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Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
E.M. Wanke, L. Stawiarski, T. Almasi, E. Exner-Grave, G. Oremek, D. Ohlendorf und M. Schmidt geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Eine Zustimmung zur ethischen Unbedenklichkeit der Studienprozedur erfolgte seitens der Ethikkommission der Goethe-Universität – Universitätsklinikum.
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