Rassismus und Diskriminierung im Kontext gesundheitlicher Ungleichheit – ein narratives Review

Nach der Ermordung von George Floyd 2020 in den USA – im ersten Jahr der COVID-19-Pandemie – verbreitete sich der Slogan „Racism is a pandemic too“ weltweit [11]. In Deutschland wurde er ebenfalls aus aktuellen Gründen aufgegriffen, hier waren im selben Jahr in Hanau 9 junge Menschen aus rassistischen Motiven ermordet worden und im Jahr zuvor hatte es den antisemitischen Anschlag auf die Synagoge in Halle und den rechtsterroristischen Mord an Walter Lübcke gegeben.

Die Debatten waren allerdings in Deutschland nicht neu: Bereits seit 2013 fanden die Gerichtsprozesse im Fall der Mordserie der rechtsextremen Terrorgruppe „Nationalsozialistischer Untergrund (NSU)“ statt. Weitere Beispiele aus einer Reihe von Ereignissen im Kontext rassistischer Gewalt: die rassistischen Pogrome in den 1990er-Jahren in Mölln, Rostock-Lichtenhagen, Solingen und Hoyerswerda [12] und die wiederkehrende und endemische Gewalt gegenüber Geflüchteten vor und nach 2015 [13].

Die Konjunkturen des direkten, strukturellen und institutionellen Rassismus in Deutschland und weltweit stehen in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der gesundheitlichen Lage der Betroffenen. Obgleich beispielsweise Migrant:innen häufig eine überproportional gute Gesundheit aufweisen, verschlechtert sich während und nach der Migration in den Transit- und Ankunftsländern ihre Gesundheit. Das Vorkommen chronischer, nichtübertragbarer Erkrankungen konvergiert meist mit deren Häufigkeit in den Zielländern, wohingegen sich die psychische Gesundheit oft verschlechtert ([14], s. auch Beitrag Bartig et al. in dieser Themenausgabe). Mögliche Erklärungen sind Versorgungsbarrieren sowie institutionelle und strukturelle Diskriminierung. Diese werden im Folgenden skizziert.

Diskriminierung bedeutet Ungleichbehandlung, Schlechterstellung und Benachteiligung aufgrund von Eigenschaften, die Menschen oder Gruppen zugeschrieben werden. Diskriminierung kann intentional, zielgerichtet, aber auch unbeabsichtigt stattfinden. Sie kann durch einzelne Personen (direkt, interpersonell) oder durch Strukturen oder unterschwellige Mechanismen verursacht sein, kann sichtbar oder verdeckt und von den Betroffenen unbemerkt ablaufen – relevant ist der für die Betroffenen entstehende Schaden [15, 16].

Rassismus beschreibt nicht lediglich Diskriminierung aufgrund von (vermeintlichen) Merkmalszuschreibungen wie Ethnizität oder Herkunft. Er ist ein komplexes soziales Phänomen, ein Bedeutungssystem, das aus einer Vielzahl von Diskursen, Zuschreibungen und Handlungspraxen besteht. Dabei sind unterschiedliche Ebenen wie politische, nationale, soziale, ökonomische, institutionelle, religiöse oder morphologische eng miteinander verwoben, die zu einer spezifischen Ausdifferenzierung sozialer Beziehungen und gesellschaftlicher Dynamiken von Zugehörigkeit, Ausschlüssen, Wissensproduktion und Arbeitsteilungen führen [17, 18]. Dabei wurden in der Rassenideologie – also der Lehre, dass Menschen in „Rassen“ unterscheidbar sind – zur Begründung der sozialen Konstruktion von „Rasse“ immer biologisch-genetische, morphologische, biologistische und kulturelle Kategorien zur Argumentation herangezogen, wobei die historische Entwicklung zu einer Verlagerung von biologischen hin zu kulturellen Differenzziehungen führte (s. auch: „Rassismus ohne Rassen“ [18, 19]). Diese wurden zu einer Naturalisierungs- und Plausibilisierungsgrundlage für gesellschaftliche Ungleichheiten, Unterdrückungs‑, Ausbeutungs- und Gewaltverhältnisse in Form von Sklaverei, Kolonialismus, Verbrechenskomplexen des Nationalsozialismus und der Eugenik – bis hin zu aktuellen Ausschlüssen im Zugang zu gesellschaftlichen Ressourcen wie Bildung, Arbeit, Einkommen, Wohnen und Gesundheitsversorgung (soziale Determinanten der Gesundheit), auf die hier beispielhaft eingegangen werden soll [20, 21].

Unterschiedliche Teilaspekte von Rassismus als Praxis auf alltäglicher sowie institutioneller und struktureller Ebene sind beschrieben. „Othering“ („Ver-Anderung“) ist ein Konzept, das ursprünglich aus postkolonialer Theorie stammt und inzwischen auch Einzug in die Public-Health-Debatte gehalten hat. Es beschreibt die (Re)Produktion von Stereotypen, Vorurteilen, stigmatisierenden Bildern und Kategorien sowie die Abgrenzung zwischen einem „Wir“ und den „Anderen“, oft einhergehend mit einer Abwertung und Zuschreibung von Eigenschaften und Verhaltensweisen ([22‐24], s. auch Beitrag von Akbulut et al. in dieser Themenausgabe). Auch die Praktiken des (Ver)Schweigens und Ignorierens von bestimmten Bevölkerungsgruppen oder Themenbereichen (engl.: „omission“) werden als Dimensionen von Rassismus diskutiert – wie etwa die Abwesenheit bestimmter Themen in Ausbildungsinhalten oder auch die systematische Unterrepräsentation in bevölkerungsbezogenen Daten und im Berichtswesen [25, 26].

Unter strukturellem Rassismus wird das Zusammenspiel gesellschaftlicher Bedingungen auf der Makroebene verstanden, welches die Chancen, Ressourcen und das Wohlergehen von Personengruppen aufgrund ihrer (vermeintlichen) Ethnizität, Herkunft, Community-Zugehörigkeit, ihres Aussehens, Namens oder anderer Rassifizierungsmerkmale einschränkt und zugleich anderen – weißen¹ – Personengruppen Macht, Zugang zu Ressourcen und Privilegien ermöglicht und sichert. Struktureller Rassismus zeigt sich in eingeschränkter Teilhabe und einem begrenzten Zugang zu gesellschaftlichen Ressourcen, einschließlich Gesundheit, Justiz, Bildung, Wohnraum und Arbeitsmarkt für Menschen, die in Verbindung mit Rassifizierung mit Abwertungsprozessen und damit verbundenen systematischen und immer wiederkehrenden Ausschlüssen konfrontiert sind [27, 28]. Struktureller Rassismus kann in Verbindung mit weiteren Status- und Ungleichheitsmerkmalen wie Geschlechtsidentität, sexueller Orientierung, chronischen Einschränkungen, Klasse oder sozioökonomischem Status, Community-Zugehörigkeit oder Kenntnissen der Mehrheitssprache auch zu multipler Benachteiligung führen [28]. Bei der Analyse dieser Verschränkungen, der Mehrfachdiskriminierung sowie der daraus resultierenden Erfahrungen und gesellschaftlichen Positionen ist das von Schwarzen Feministinnen entwickelte Konzept der Intersektionalität hilfreich und unumgänglich [29‐31].

Institutioneller Rassismus bezeichnet hingegen die Einbettung und Sicherung von Ausschlüssen von gesellschaftlicher Teilhabe, aber auch von rassistischen Wissensbeständen in Form von politischen, legislativen und institutionellen Strukturen, Gesetzgebungen und Praktiken. Damit geht auch eine systematisch geringere Beteiligung bestimmter Bevölkerungsgruppen an gesellschaftlichen Gestaltungsmöglichkeiten einher [32, 33]. Einige Diskriminierungsformen sind nach europäischen und landesspezifischen gesetzlichen Richtlinien verboten [34]. Andere Formen wiederum sind sogar gesetzlich angeordnet.²

Ziel dieses Beitrags ist es, ohne Anspruch auf Vollständigkeit, einen Überblick zu strukturellen und institutionellen Aspekten von Rassismus und zu deren direkten sowie indirekten Verschränkungen mit gesundheitlicher Ungleichheit zu geben. Zudem werden die gesundheitsschädigenden Auswirkungen direkter interpersoneller rassistischer Diskriminierung (z. B. Hassverbrechen, verbale oder körperliche Gewalt, schlechtere Behandlung) oder Internalisierung rassistischer Abwertung (z. B. Selbstabwertung, Hoffnungslosigkeit) thematisiert.

Hierzu wurde eine umfassende, jedoch nicht systematische Literaturrecherche durchgeführt. Weiterhin sind die Ergebnisse eines Scoping-Reviews zum Thema „Operationalisierung und Erhebung von (Anti‑)Diskriminierungsdaten in der Gesundheitsforschung“ eingeflossen, das im Rahmen des Projekts IMIRA (Improving Health Monitoring in Migrant Populations) durchgeführt wurde (nicht publiziert).

Die Verknüpfung zwischen sozialer Ungleichheit, gesundheitlichen Risiken und erhöhter Krankheitslast hinsichtlich übertragbarer und nichtübertragbarer Erkrankungen wird über mehrere Wege vermittelt. Psychosoziale Folgen für die Gesundheit entstehen aufgrund von traumatischen Erfahrungen einschließlich institutioneller und interpersoneller Diskriminierung und Gewalt. Zugleich spielen ökonomische und soziale Deprivation, Mangel und Unsicherheit in Bezug auf (gesunde) Ernährung und gesunde Lebenswelten mit Möglichkeiten physischer und psychischer Erholung eine Rolle. Belastungen und Expositionen gegenüber toxischen, infektiösen oder schädlichen Substanzen bei der Arbeit und in der Wohnumgebung tragen zu einem erhöhten Risiko für dauerhafte gesundheitliche Beeinträchtigungen bei. Auch die unzureichende Gesundheitsversorgung aufgrund gesetzlicher und versicherungsbezogener Einschränkungen sowie direkter Diskriminierung im Gesundheitswesen ist mit gesundheitlicher Ungleichheit assoziiert [47, 48].

Gesundheitliche Ungleichheit wird aber auch über Aktivitäten des privaten Sektors vermittelt, wie etwa durch zielgruppenspezifisches Werbetargeting von ungesunden Produkten wie Fastfood, Softdrinks, Alkohol, Tabak oder psychoaktiven Substanzen („commercial determinants of health“; [49, 50]). Dieser Aspekt ist allgemein gesundheitsrelevant, jedoch als besonders schwerwiegend für benachteiligte Bevölkerungsgruppen zu betrachten: Von Diskriminierung und dauerhafter sozioökonomischer Benachteiligung betroffene Personen zeigen ein höheres Risiko für gesundheitsschädigendes Verhalten im Bereich Ernährung und Substanzmissbrauch (beschrieben als „emotion-focused strategies“, eine der möglichen Bewältigungsstrategien von Diskriminierung [51]). Gleichzeitig ist die Möglichkeit einer gesunden Lebensweise auch eine Frage finanzieller Ressourcen.

Der Blick auf strukturellen Rassismus ist daher notwendig, um Mechanismen gesundheitlicher Ungleichheit zu verstehen und um konkrete Ansatzpunkte für nachhaltige Verhältnisprävention zu identifizieren, statt Analysen und Maßnahmen lediglich im Bereich der Beschreibungen von Gruppen und ihrer (vermeintlichen) Eigenschaften und individueller Verhaltensprävention zu verankern [29].

Die meisten Beratungsfälle zu erlebter Diskriminierung werden in Deutschland in den Bereichen Bildung, Behörden und öffentliche Institutionen dokumentiert; diese Bereiche sind nicht ausreichend durch das Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz geschützt [52]. Zugleich verläuft institutionelle Diskriminierung weniger sichtbar als direkte, interpersonelle und sie ist mit nachhaltigen Ausschlüssen von Personen und Personengruppen von gesellschaftlicher Teilhabe verbunden. Als Beispiel können hier die schwache soziale Durchlässigkeit und Mobilität und die geringeren Aufstiegschancen innerhalb der Bildungs- und Erwerbslandschaft Deutschlands für migrantische Personen(-gruppen) angeführt werden [53, 54]. Migrantische Schüler:innen sind signifikant geringer am Bildungserfolg beteiligt. Die Ursachen können unter anderem in der Diskriminierung an „Entscheidungsstellen“ (Schulwechsel, Fortführung der Schullaufbahn), aber auch in der fehlenden Antidiskriminierungspädagogik [55] verortet werden [15, 54]. Benachteiligung im Bildungsbereich wirkt unmittelbar auch auf gesundheitsbezogene Aspekte wie Gesundheitskompetenz, Gesundheitsverhalten, Inanspruchnahme von Versorgungs‑, Präventions- und Rehabilitationsleistungen [56].

Auch in der medizinischen Ausbildung gibt es Beispiele: So können Aspekte von bewusstem oder unbewusstem Auslassen von bestimmten Themen im Curriculum der ärztlichen Ausbildung Praktiken rassistischer oder kolonialer Wissensproduktion darstellen. So findet der Unterricht in der Dermatologie, nicht nur in Deutschland, oft nur anhand von Beispielen heller Hauttöne statt, sodass keine Diagnostik von Erkrankungen auf dunklerer Haut erlernt wird [26, 32, 57].

Risikofaktoren für Infektionserkrankungen, aber auch für eine schlechtere psychische Gesundheit sind beengter Wohnraum und andere schlechte Unterbringungsbedingungen. Zugleich ist die Wohnsituation einer der zentralen Aspekte, die mit struktureller Ungleichheit und Benachteiligung einhergehen und von dem überproportional häufig migrantische und rassifizierte Menschen betroffen sind.

Eine Person ohne deutsche Staatsangehörigkeit hatte 2018 im Durchschnitt eine um 26 % geringere Wohnfläche zur Verfügung (21,7 m² vs. 27,3 m² mit deutscher Staatsangehörigkeit) und besaß seltener Wohneigentum (37 % vs. 58 %). Mieter:innen mit Migrationsgeschichte erlebten häufig Diskriminierung auf dem Wohnungsmarkt (aufgrund von Akzent, Namen, Staatsangehörigkeit oder Aufenthaltsstatus; [25]) und zahlten für vergleichbaren Wohnraum durchschnittlich mehr Miete [58]. Mit einer damit verbundenen Verdrängung aus Stadtteilen mit ansprechender Infra- und Sozialstruktur geht auch eine Deprivation im Hinblick auf Wohngegend, Anzahl der Räume, Wohnfläche oder Wohnausstattung einher [59]. In diesem Zusammenhang ist auch die Gemeinschaftsunterbringung als Risikofaktor für Infektionserkrankungen sowie psychische und allgemeine Gesundheit besonders hervorzuheben ([60, 61], s. hierzu auch den Beitrag von Führer et al. in dieser Ausgabe).

Einer besonderen Aufmerksamkeit bedarf der Themenbereich Arbeit und gesundheitliche Ungleichheit. Im Rahmen der Anwerbeabkommen für Arbeitskräfte aus einigen Ländern Südeuropas (u. a. Türkei, Italien, Griechenland, 1955–1976) wurde einer Auswahl von Arbeitskräften die Einreise und Aufnahme einer Arbeitstätigkeit ermöglicht. Die Auswahl erfolgte u. a. anhand medizinischer und gesundheitlicher Untersuchungen (Zahn- und Augengesundheit, Muskelkraft etc.; [62]). Eine Verschlechterung der gesundheitlichen Lage dieser zunächst überdurchschnittlich gesunden Bevölkerungsgruppe folgte in Verbindung mit (oft schwerer) körperlicher Arbeit, systematischen Diskriminierungs- und Ausschlusserfahrungen und Barrieren im Bereich Prävention, Versorgung und Rehabilitation [63‐65].

Auch die späteren Phasen der Migration im Kontext von Flucht und dem EU-Freizügigkeitsabkommen sind durch spezifische Muster der Verschränkung von Arbeits- und Produktionsbedingungen mit der gesundheitlichen Lage von Migrant:innen und rassifizierten Personen gekennzeichnet. Sie arbeiten häufiger in zeitlich befristeten [66], informellen und ungeschützten Beschäftigungsverhältnissen [67]. Damit verbunden sind erhöhte Gesundheitsrisiken im Beruf (u. a. in „systemrelevanten Berufen“ in ÖPNV, Straßenbau, Pflege, Reinigung), etwa durch eine höhere Exposition gegenüber Infektionen, aber auch bezogen auf berufsbedingte nichtübertragbare Erkrankungen wie Verletzungen, Gelenk‑, Knochen- oder Lungenleiden [65].

Für bestimmte Gruppen von Migrant:innen gilt ein Arbeitsverbot, z. B. für Asylsuchende in den ersten 18 Monaten des Aufenthalts in Deutschland und für Personen mit prekärem Aufenthaltsstatus, was zu einem Eintritt in den informellen Sektor und illegalisierter Beschäftigung führen kann. Bei Personen ohne festen Aufenthaltsstatus kommt teils ein unklarer oder fehlender Versicherungsstatus (Kranken- und Sozialversicherung) hinzu, womit eine finanzielle und teils auch rechtliche Abhängigkeit von den Arbeitgeber:innen entsteht. Dies führt zu verstärkter Beschäftigung unter prekären und gesundheitsgefährdenden Arbeitsbedingungen bei ohnehin geminderten Arbeits- und Gesundheitsschutzregelungen.⁴

Einkommens(un)sicherheit zeigt sich ebenfalls als gesundheitsrelevant. Das Armutsrisiko von Personen mit eigener Migrationserfahrung lag 2021 deutlich höher als das von Personen ohne Migrationserfahrung (30 % vs. 23,8 %); bei Berücksichtigung des Migrationshintergrundes nach Statistischem Bundesamt (Destatis) ist die Differenz mehr als doppelt so hoch [72]. Auch hatten 48 % der Menschen mit ausländischer Staatsangehörigkeit Angst vor Arbeitsplatzverlust (42 % der deutschen Arbeitnehmer:innen; [73]). Zugewanderte waren 2021 4‑mal so stark von Arbeitsplatzverlust betroffen wie im Inland geborene Personen [74]. Zum Beispiel zeigten Arbeitsplatz- und Einkommenseinbußen in der Pandemie negative Assoziationen mit der Lebenszufriedenheit von Menschen mit ausgewählten Staatsangehörigkeiten [75].

Rassistische Diskriminierung im Gesundheits- und Pflegesektor hat einen Einfluss auf die Versorgungssituation sowie die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. In den meisten Ländern Europas haben Migrant:innen im Gesundheitswesen ein ca. 5‑mal höheres Risiko für Diskriminierung als andere Personen [76, 77]. Informationsmangel, Sprachbarrieren, Missverständnisse oder Nicht-Verstehen und Stereotypisierungen seitens des Personals werden als Zugangsbarrieren im Gesundheitswesen kritisch diskutiert. So berichten Patient:innen von Misstrauen oder Nicht-Ernstnehmen seitens des Fachpersonals, was zu Fehldiagnosen und falschen Therapien führen kann [4, 78, 79]. Patient:innen vermeiden nach Diskriminierungserfahrungen häufiger den notwendigen Kontakt zu Ärzt:innen oder wechseln diese oft („doctor hopping“), sodass notwendige medizinische Leistungen verspätet oder gar nicht in Anspruch genommen, Behandlungsschemata nicht eingehalten oder Behandlungen abgebrochen werden [80, 81]. Dies kann eine Verschiebung von primärer zu tertiärer Versorgung, die Entwicklung von Multimorbiditäten und die Chronifizierung von Erkrankungen zur Folge haben [4, 82, 83].

Der Zusammenhang zwischen Diskriminierung und psychischer Gesundheit ist deutlich [3, 4, 50, 84]. Stress, Symptomatik von Depressionen und Angststörungen, sozialer Rückzug, aber auch eine erhöhte psychische Verletzbarkeit sowie Rückgang protektiver, gesundheitsfördernder Ressourcen stehen im Zusammenhang mit erlebter Diskriminierung [4, 50].

Einige Untersuchungen weisen auf den Zusammenhang zwischen dem Gesundheitszustand der Betroffenen und den Strategien im Umgang mit erlebter Diskriminierung hin. Psychische Beschwerden zeigen höhere Werte bei Internalisierung und passivem Umgang mit Diskriminierung. Beispiele für den passiven Umgang mit Diskriminierung können Ignorieren, Kleinreden („minimizing“) oder passives Akzeptieren der negativen Erfahrung sein. Ein aktiver Umgang, wie beispielsweise das Ansprechen, Widersprechen oder die aktive Suche nach Unterstützung, wird hingegen als protektive Faktoren beschrieben [85, 86].

Zahlreiche Studien beschreiben Zusammenhänge zwischen Diskriminierung und physischer Gesundheit [3, 4, 87]. Auch Studien aus Deutschland zeigen z. B. Zusammenhänge zwischen Diskriminierung und der subjektiven Gesundheit [50] sowie zwischen Diskriminierung und dem Vorliegen chronischer Erkrankungen, wie etwa koronarer Herzkrankheit oder Diabetes bei Menschen mit ausgewählten Staatsangehörigkeiten (s. Beitrag Bartig et al. in dieser Ausgabe). Die allostatische Last (langfristige Abnutzungserscheinungen des Organismus, die durch chronische Stressexposition verursacht werden) fällt bei Personen, die von Diskriminierung betroffen sind, deutlich höher aus [88]. Lebenslange Konsequenzen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bluthochdruck, Gefäßerkrankungen werden berichtet, verursacht durch erhöhte Levels von Stresshormonen wie Kortisol und weiterer Glukokortikoide sowie Katecholamine. Damit verbunden sind Stoffwechselstörungen und erhöhte Mengen von Viszeralfett [3‐5, 51, 89, 90]. Erhöhte Kortisol- und Entzündungsmarkerwerte führen zu vermehrten entzündlichen und allergischen Prozessen, Betroffene können verstärkt zu rheumatoider Arthritis oder Fibromyalgie neigen. Auch wird ein Zusammenhang beschrieben zwischen Diskriminierungserfahrungen und der Verkürzung der Telomere in Zellen sowie epigenetischen Veränderungen in den Zellen der Betroffenen ([84, 91‐93]; s. Exkurs in Infobox).