Positionspapier der Initiative Chronische Wunde (ICW) e. V. zur Nomenklatur des Débridements chronischer Wunden

Als Débridement chronischer Wunden wird von der ICW die Entfernung von anhaftendem, abgestorbenem Gewebe, Krusten oder Fremdkörpern aus Wunden bezeichnet.

Als Erstbeschreiber des chirurgischen Débridements gilt der deutsche Chirurg Paul Leopold Friedrich, der 1898 als Débridement die Entfernung von Nekrose, Fibrin und Serokrusten sowie die Eröffnung von Wundtaschen beschrieb. Der Begriff Débridement stammt aus dem Französischen. Hier bedeutet „débrider“ wörtlich „abzäumen“ und meint die Entfernung von Überflüssigem. In diesem Kontext kann die Entfernung von Nekrosen, Detritus, Fibrin oder Fremdkörpern wie beispielsweise Resten von Wundverbänden genannt werden. Als Nekrose wird abgestorbenes, zuvor vitales Gewebe bezeichnet [10]. Im Expertenstandard des DNQP wird als Débridement die Entfernung von abgestorbenem Gewebe bezeichnet. Zentral wichtige Ziele des Débridements, die in der Literatur erwähnt werden, sind somit die Vermeidung und Bekämpfung von Wundinfektionen, Verbesserung der Beurteilbarkeit der Wunde sowie die Förderung der Wundheilung [7].

Das Débridement bezieht sich aus Sicht der ICW primär ausschließlich auf das Areal der Wundfläche. Allerdings kann es notwendig sein, dass ein chirurgisches Débridement auch den Wundrand mit einbezieht. Als Wundrand wird die Grenze zwischen Wunde und intaktem Epithel bezeichnet [10]. Andere therapeutische Maßnahmen am Wundrand oder der Wundumgebung können beispielsweise als Wundrand- oder Hautreinigung bezeichnet werden, sind aber kein direkter Bestandteil des Débridements. Auch die Abtragung von Hyperkeratosen auf ansonsten intakter Haut ist beispielsweise bei Patienten mit neuropathischen Wunden eine wichtige therapeutische Maßnahme, aber ebenfalls kein direkter Bestandteil des Débridements chronischer Wunden, da sich diese nicht innerhalb der Wundfläche befinden.

Für die praktische Durchführung des Débridements eignen sich bei Patienten mit chronischen Wunden grundsätzlich verschiedene therapeutische Methoden (Tab. 1).

Vor einem Débridement sollten auch immer Überlegungen zu einer individuellen, adäquateren Analgesie erfolgen. Schmerzen sollten dafür regelmäßig mittels geeigneter Messinstrumente wie beispielsweise der visuellen Analogskala (VAS) oder numerischen Rangskala (NRS) objektiviert werden. Für kleinere Eingriffe reicht oft schon die topische Applikation beispielsweise einer lokal anästhesierenden Creme mit Lidocain und Prilocain [4]. Hierbei ist auf eine adäquate Mindesteinwirkzeit zu achten, die nicht unter 30–60 min liegen sollte. Insbesondere bei chirurgischen Débridements sollte mit den Patienten auch die Option der Durchführung in Vollnarkose besprochen werden.

Komplikationen können sich insbesondere bei chirurgischen Débridements durch ausgeprägte Blutungen ergeben. Daher sind Gerinnungsstörungen und Therapien mit Antikoagulanzien zu erfragen und bei der Planung der Interventionen zu berücksichtigen.

Zudem sollte beachtet werden, dass es Krankheitsbilder gibt, die sich durch ein Débridement verschlechtern können. Dieses sog. Pathergiephänomen findet sich beispielsweise in der inflammatorischen Phase des Pyoderma gangraenosum [20] Wenn die Inflammation medikamentös kontrolliert ist, dann kann und sollte auch bei solchen Wunden ein Débridement durchgeführt werden [3].

Als Wundspülung wird von der ICW die Entfernung von nicht haftenden Bestandteilen mit sterilen Lösungen bezeichnet. Neben Resten von Verbandmitteln sind es oft (angetrocknete) Wundexsudate, die hierbei entfernt werden [24]. Als Wundexsudat werden alle Flüssigkeiten bezeichnet, die von einer Wunde freigesetzt werden. In Abhängigkeit des Wundzustandes kann diese Lymphe, Blut, Proteine, Keime, Zellen und Zellreste beinhalten [10]. Im Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ wird als Wundreinigung die Entfernung von avitalem Gewebe, überschüssigem Exsudat und metabolischen Abfallstoffen bezeichnet [7]. Eine Wundspülung kann grundsätzlich auch das Ausduschen von Wunden sein, wenn endständige Wasserfilter genutzt werden [25]. Eine weitere Alternative ist die Vakuumtherapie mit Instillation [15]. Bei der Verwendung von Leitungswasser sind unbedingt die aktuellen Hygienerichtlinien des Robert Koch-Instituts (RKI) zu beachten. Wenn Antiseptika für die Wundspülung verwendet werden, dann ausschließlich zur Reduktion von Keimen bei Vorliegen einer bestehenden oder drohenden Wundinfektion [18]. Weitere hygienische Aspekte werden in der aktuellen Hygieneleitlinie der ICW ausführlicher dargestellt.

Um eine klare Abgrenzung zum Débridement zu gewährleisten, empfiehlt die ICW, ausschließlich den Begriff Wundspülung zu verwenden.

Der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) ist in Deutschland die offizielle Klassifikation zum Verschlüsseln von Operationen, Prozeduren und medizinischen Maßnahmen. Diese Klassifikation wird durch das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit erstellt und aktualisiert. Hierbei handelt es sich um die Adaptation der Internationalen Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (ICPM) der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Diese OPS-Ziffern sind eine wichtige Grundlage für die Leistungsabrechnung sowohl für die stationären als auch die ambulant erbrachten ärztlichen Leistungen.

Unter der OPS-Ziffer 5–896 wird das chirurgische Wunddébridement beschrieben, was hier synonym auch als „Wundtoilette“ bezeichnet wird. Die ICW empfiehlt in der eigenen Dokumentation, hierbei ausschließlich den Begriff chirurgisches Wunddébridement zu verwenden und den Terminus „Wundtoilette“ aufgrund einer ggf. negativen Besetzung des Wortes bei den Betroffenen und Angehörigen nicht mehr zu verwenden. In dem aktuellen OPS-Code wird ein Débridement als „kleinflächig“ bezeichnet, wenn die Länge der behandelten Wunde maximal 3 cm oder die Fläche maximal 4 cm² beträgt. Wenn die mittels Débridement behandelten Flächen größer sind, wird die Maßnahme entsprechend als „großflächiges Débridement“ dokumentiert. In der inhaltlichen Beschreibung heißt es „Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut“. Es wird darauf hingewiesen, dass die Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie im Rahmen eines Verbandwechsels nicht mit dieser OPS-Ziffer kodiert werden kann. Die Kodierung des chirurgischen Wunddébridements setzt somit im OPS-Code explizit eine Allgemein- oder Regionalanästhesie oder eine lokale Infiltrationsanästhesie voraus. Als Ausnahme wird hier aber eine neurologisch bedingte Analgesie bezeichnet, so wie diese beispielsweise bei Patienten mit neuropathischen Wunden bei DFU vorliegen können. Diese Beschreibungen entsprechen somit auch den aktuellen Empfehlungen der Nomenklatur der ICW.

Die durch die ambulante Pflege durchgeführten therapeutischen Maßnahmen im Rahmen einer Wundversorgung können bei der Notwendigkeit eines Débridements und/oder einer Wundspülung nicht zusätzlich abgerechnet bzw. vergütet werden. In der aktuellen Häuslichen Krankenpflege(HKP)-Richtlinie ist die Leistung, „Desinfektion und Reinigung, Spülen von Wundfisteln“ unter Nummer 31 Wundversorgung bei akuten Wunden und Nummer 31a Wundversorgung einer chronischen und schwer heilenden Wunde mit zu erbringen [11].

Eingebunden in Überlegungen zu der Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen, ist das Débridement meist der erste Schritt in einer phasengerechten Therapie chronischer Wunden. Entsprechend dem MOIST-Konzept [9] der Wundbehandlung werden Débridement und Wundspülung im Kontext des Gewebemanagements (T = „tissue management“) bzw. der Wundgrundkonditionierung beschrieben (Tab. 2). Bei vielen der genannten Verbandmittel sollte zusätzlich auf einen Schutz der Wundumgebung geachtet werden, da sonst Mazerationen auftreten können [6].

Die sehr wichtige Bedeutung des Débridements als Bestandteil der Wundbehandlung wurde mittlerweile in zahlreichen wissenschaftlichen Studien gut belegt. Allerdings sollten insbesondere chirurgische Débridements nicht dauerhaft und ohne Selektion durchgeführt werden, da es sonst zu Fibrosierung bzw. Sklerosierung des Wundgrundes und somit zu einer Verschlechterung der Wundheilung kommen kann. Die Cochrane-Gruppen untersuchten in ihren Metaanalysen die klinischen Studien zum Wunddébridement bei verschiedenen chronischen Wunden. Für das Ulcus cruris venosum wurden 2015 insgesamt zehn RCTs [13] und für das DFU sechs RCTs [12] gefunden. Hier fanden sich einige wissenschaftliche Hinweise darauf, dass die Durchführung eines Débridements die Wundheilung bei diesen chronischen Wunden unterstützen kann.

In einer retrospektiv analysierten Studie mit 154.644 Patienten und 364.534 Wunden verschiedener Entitäten zeigte sich, dass je häufiger ein Débridement durchgeführt wurde, desto schneller heilten die Wunden [29]. Hier gab es Patienten, bei denen täglich Débridements durchgeführt wurden. Diese addierten sich zu einer Gesamtzahl von bis zu 138 dokumentierten Débridements. Die Reinigung der Wunden u. a. mit sterilen Baumwollkompressen wurde in dieser Studie, so wie auch von der ICW empfohlen, als mechanisches Débridement dokumentiert. Diese viel beachtete Studie ist ein gutes Beispiel dafür, dass eindeutig geklärte Begriffe auch die Grundlage für die bessere Vergleichbarkeit von wissenschaftlichen Studien sind.

Das einzig richtige Débridement chronischer Wunden gibt es nicht. So individuell die Patienten und die Ursachen der zugrunde liegenden Wundheilungsstörungen sind, so unterschiedlich sinnvoll kann auch der Einsatz der verschiedenen Methoden des Débridements sein. Bei der individuell zu treffenden Auswahl für ein geeignet erscheinendes Débridement sollten gemeinsam mit den Patienten verschiedene Faktoren berücksichtigt werden (Tab. 3). In Einzelfällen kann es sinnvoll sein, verschiedene Methoden des Débridements sukzessive zu nutzen.