Kardiomyopathien

Rechtsventrikuläre Dilatation und Dysfunktion können vorkommen, sind aber für die Diagnosestellung nicht erforderlich. Meist finden sich auch dilatierte Vorhöfe. Bei Fortschreiten der Erkrankung kann es zu einer Ausdünnung der Myokardwände kommen, die kardiale Gesamtmuskelmasse ist jedoch in der Regel erhöht.

In einer Überarbeitung der Definition der DCM im Jahre 2016 wurde daneben eine neue Form, die sog. hypokinetische nicht-dilatierte Kardiomyopathie (HNDC), zusätzlich zur klassischen Definition der DCM eingeführt. Die Definition der HNDC beinhaltet eine globale linksventrikuläre oder biventrikuläre systolische Dysfunktion (definiert als linksventrikuläre Auswurffraktion [LVEF] < 45 %) ohne Ventrikeldilatation, die ebenfalls nicht durch abnormale Belastungsbedingungen oder koronare Herzerkrankungen erklärt wird (Pinto et al. 2016).

Die DCM stellt die häufigste Form der Kardiomyopathien dar – die genaue Prävalenz ist bis dato unbekannt. In der Allgemeinbevölkerung wird eine Prävalenz von ca. 1:250 angenommen – 30–50 % der Fälle scheinen genetisch bedingt zu sein (McKenna et al. 2017, McNally and Mestroni 2017). Die initial häufig nur leicht ausgeprägte Symptomatik bei bereits vorliegenden morphologischen Veränderungen legt jedoch nahe, dass die Prävalenz eher unterschätzt wird. Prinzipiell kann die DCM in jeder Altersstufe manifest werden, tritt jedoch gehäuft in der dritten und vierten Lebensdekade in Erscheinung (Bozkurt et al. 2016). Die DCM ist die häufigste Ursache für das Auftreten einer Herzinsuffizienz bei jungen Patienten.

Die Ursachen der DCM sind vielfältig (vgl. Tab. 1) und können in genetische/familiäre und nicht-genetische unterschieden werden, allerdings scheinen in einigen Situationen genetische Prädisposition und externe bzw. Umweltbedingungen eine Rolle für das Auftreten der Erkrankung zu spielen (Elliott et al. 2008; Pinto et al. 2016).

Mehr als 50 Gene sind bereits im Zusammenhang mit dem Auftreten einer DCM beschrieben. Am häufigsten betroffen sind Gene des kardialen Sarkomers sowie im Lamin A/C. Es wird geschätzt, dass in ca. 20–25 % der Fälle eine kausale genetische Ursache gefunden werden kann. Darüber hinaus scheinen insbesondere Titin (TTN)-Mutationen die häufigsten genetischen Ursachen einer DCM zu sein, wobei bislang unklar ist, ob jede TTN-Mutation direkt zu einer DCM führt (Pinto et al. 2016).

Daneben existieren nicht-genetische bzw. erworbene Ursachen der DCM. An erster Stelle sind hier Toxine und Medikamente zu nennen – im besonderen massiver Alkoholkonsum sowie Chemotherapeutika. So wird Alkohol als Ursache für bis zu 30 % der DCM-Fälle angegeben. Alkohol führt dosisabhängig zu einer systolischen Dysfunktion. Einige Autoren beschreiben diesen Effekt jedoch als prinzipiell reversibel bei absoluter Abstinenz. Eine weitere Ursache sind Chemotherapien (insbesondere Anthrazykline; siehe auch Kap. „Kardioonkologie“). Myokarditiden können ebenfalls im Verlauf zur DCM führen – in der Literatur wird angegeben, dass ca. 30 % der Myokarditispatienten eine DCM entwickeln. Eine eher seltene Ursache eines DCM-Phänotyps ist die sog. Peripartum-Kardiomyopathie, bei der es bei bislang kardial gesunden Schwangeren um den Entbindungstermin herum bzw. in den Monaten danach zu einer systolischen Dysfunktion kommt. (siehe Abschn. 3 „Peripartum-Kardiomyopathie“).

Weitere Ursachen können in der Akkumulation (z. B. Kobalt, Arsen) oder der Defizienz (Selen) von Spurenelementen liegen. Eine kardiale Beteiligung bei Sarkoidose (granulomatöse Inflammation) kann sich neben anderen Erscheinungsformen (Überleitungsstörungen, ventrikuläre oder supraventrikuläre Rhythmusstörungen) als DCM manifestieren. Auch Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz und Indikationen zur Hämodialyse können eine DCM entwickeln, der zugrunde liegende Mechanismus ist bislang unklar. Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass eine DCM auch autoimmun vermittelt sein kann. Eine Reihe von kardialen Autoantikörpern sind diesbezüglich nachgewiesen worden (Beta-1-Adrenozeptor-, Alpha-Myosin-Schwerketten-, Beta-Myosin-Schwerketten-, Myosin-Leichtketten- und Troponin-Autoantikörper). Nicht zuletzt können endokrine Dysfunktionen eine ursächliche Rolle für das Auftreten eines DCM-Phänotyps spielen (z. B. Schilddrüsendysfunktion, Phäochromozytom, Cushing-Syndrom, Überschuss oder Mangel an Wachstumshormonen).

Insgesamt scheinen sich unterschiedliche Mechanismen im Auftreten und der Penetranz der DCM gegenseitig verstärken zu können (z. B. Myokarditis und exzessiver Alkoholkonsum).

Die DCM kann klinisch auf unterschiedliche Weise apparent werden: Bei 75–85 % der Patienten finden sich Anzeichen und Symptome einer Herzinsuffizienz – 86 % Belastungsdyspnoe, ca. 30 % Palpitationen, bei knapp 30 % periphere Ödeme. Im Verlauf der Krankheit entwickeln 95 % der Patienten Symptome einer Herzinsuffizienz. Bei 4–13 % der Patienten wird zu Beginn eine asymptomatische Kardiomegalie nachgewiesen (Dec and Fuster 1994). Andere Formen der Erstmanifestation sind Arrhythmien, Leitungsstörungen, thrombembolische Komplikationen oder plötzlicher Tod (Abelmann and Lorell 1989).

In den meisten Fällen bedeutet die Behandlung der DCM die Einleitung einer Herzinsuffizienztherapie nach den aktuell geltenden Leitlinien (s. Kap. „Herzinsuffizienz“), inklusive einer entsprechenden Devicetherapie. Spezifische zugrunde liegende Ursachen sollten individuell behandelt werden. Potenziell schädliche Stoffe sollten abgesetzt (Zyotostatika) oder gemieden (Alkohol) werden. Eine Devicetherapie kann bei einigen zugrunde liegenden genetischen Veränderungen aufgrund des Risikos von malignen Arrhythmien auch bei einer LVEF > 35 % empfohlen werden. Eine entsprechende genetische Diagnostik ist aus diesem Grunde bei Patienten, bei denen der Verdacht auf eine genetische Komponente besteht, dringend anzuraten. Ggf. sollte hierfür eine Vorstellung in einem entsprechenden Zentrum erfolgen.

Die peripartale Kardiomyopathie (PPCM) ist eine Sonderform der dilatativen Kardiomyopathie. Es handelt sich um eine akute oder subakute Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer (LV) Ejektionsfraktion (EF) < 45 %, welche gegen Ende einer Schwangerschaft (letzter Monat) oder in den ersten Monaten nach Entbindung bei zuvor herzgesunden Frauen auftritt (Bauersachs et al. 2019). Eine akute PPCM muss abgegrenzt werden gegen zahlreiche Differenzialdiagnosen, die in der Spätschwangerschaft bzw. kurz nach Entbindung auftreten können wie Myokardinfarkt, Lungenembolie, Takotsubo-Syndrom, hypertensiv bedingte Herzinsuffizienz. Entscheidend für die Diagnose ist eine reduzierte LV EF < 45 % sowie das Fehlen von vorbestandenen kardialen Erkrankungen wie beispielsweise einer dilatativen Kardiomyopathie, einer kongenitalen Herzerkrankung bzw. einer Klappenerkrankung. Die PPCM kann sowohl als akute schwere Herzinsuffizienz bis hin zum kardiogenen Schock auftreten, aber auch als eher subakut bis chronische Herzinsuffizienz mit geringer ausgeprägter Herzinsuffizienz-Symptomatik und Zeichen der Herzinsuffizienz (Bauersachs et al. 2019). Gerade bei letzteren Formen ist ein hohes Maß an diagnostischem Verdacht nötig, um die Symptome einer PPCM von üblichen Beschwerden, die während oder nach einer Schwangerschaft auftreten, zu unterscheiden.

Die Häufigkeit der PPCM ist regional deutlich unterschiedlich ausgeprägt. Vermutlich spielt hierbei auch der ethnische Hintergrund eine wichtige Rolle. In Afrika bzw. bei Afroamerikanern tritt die PPCM häufiger auf, beispielsweise liegen die Inzidenzen bei 1:100 in Nigeria. In Europa wurden Inzidenzen von 1:10.000 in Dänemark bis zu 1:1500 in Deutschland beschrieben, wobei unklar ist, wie hoch die Dunkelziffer von leicht bis mittelschwerer Ausprägung einer PPCM in den jeweiligen Ländern ist (Bauersachs et al. 2019).

Bei den unter dem Begriff PPCM zusammengefassten Krankheitsbildern einer neu aufgetretenen systolischen Herzinsuffizienz (HFrEF mit EF < 45 %) handelt es sich vermutlich um zahlreiche unterschiedliche Entitäten. Dies spiegelt sich sowohl in einer unklaren Pathophysiologie als auch in deutlich unterschiedlichen Verläufen wider, die von einer kompletten Erholung innerhalb weniger Wochen bis zur schwersten Herzinsuffizienz mit Notwendigkeit kardialer Unterstützungssysteme bzw. einer Herztransplantation oder sogar Todesfällen reichen.

In der Pathophysiologie der PPCM spielt ein Ungleichgewicht angiogenetischer Faktoren eine wichtige Rolle. Darüber hinaus ist eine genetische Prädisposition wahrscheinlich, da sich zumindest bei ca. einem Fünftel der PPCM-Patientinnen Genmutationen nachweisen lassen, die mit Kardiomyopathien verbunden sind. Hierzu gehören Mutationen im Titin, oder in der Beta-Myosin-Heavy-Chain.

2007 wurde eine kritische Rolle eines Spaltprodukts des Stillhormons Prolaktin in ein angiogenetisches Fragment, das sog. 16-Kilo-Dalton (KD)-Prolaktin, als wichtiger pathophysiologischer Mechanismus der PPCM beschrieben (Hilfiker-Kleiner et al. 2007). Ursächlich hierfür spielen inflammatorische Prozesse und oxidativer Stress eine Rolle. Das 16-KD-Prolaktin führt zum Endothelschaden und sekundär zur Schädigung von Kardiomyozyten. Eine Behandlung mit dem Dopamin-D2-Rezeptor-Antagonist Bromocriptin, welcher zur Verminderung zirkulierender Prolaktinspiegel führt, wurde als eine mögliche pathophysiologisch begründete spezifische Behandlung der PPCM beschrieben.

Die PPCM ist eine heterogene Erkrankung mit unterschiedlichem klinischen Verlauf und Schweregrad. Die Frauen präsentieren sich oft mit unspezifischen Symptomen einer Herzinsuffizienz während oder nach einer Schwangerschaft bei Ärzten unterschiedlicher Disziplinen oder auch bei Hebammen. Eine Kenntnis des Krankheitsbilds ist nicht nur unter Kardiologen essenziell, um eine frühzeitige Diagnose zu stellen: Die Mehrheit der Frauen präsentiert sich postpartal primär bei einem Allgemeinarzt oder in einer Notaufnahme. Insbesondere bei den subakuten Formen der PPCM ist eine Unterscheidung von den Symptomen, die in einer normalen Schwangerschaft oder nach Entbindung auftreten, oft nicht einfach. Bei den sonst gesunden jungen Frauen sind nicht selten Symptome eher subtil (Sliwa et al. 2021), auch wenn eine ausgeprägte linksventrikuläre Dysfunktion vorliegt. Atemnot unter Belastung, Müdigkeit und Unterschenkelödeme liegen häufig vor. Bei schwereren Formen liegen ausgeprägte Atemnot in Ruhe und teils massive Ödemeinlagerungen vor. Außerdem kann in seltenen Fällen eine ventrikuläre Rhythmusstörung bis hin zu Kammerflimmern eine Erstmanifestation einer PPCM sein. Auch wenn eine PPCM lange als eine Ausschlussdiagnose angesehen wurde, ist die Diagnose einer PPCM wahrscheinlich, wenn eine bis dato gesunde junge Frau sich im letzten Monat der Schwangerschaft oder wenige Monate nach Entbindung mit Zeichen und Symptomen einer Herzinsuffizienz präsentiert und das Echokardiogramm eine EF < 45 % zeigt.

Grundvoraussetzung für die Diagnosestellung einer PPCM ist, dass keine kardialen Vorerkrankungen vorliegen (Bauersachs et al. 2019). Hierzu gehören insbesondere vorbestehende DCM, Herzklappenerkrankungen bzw. angeborene Herzfehler.

Beim Verdacht auf eine PPCM können neben der körperlichen Untersuchung und der ausführlichen Anamnese insbesondere das EKG, das Echokardiogramm sowie Laboruntersuchungen unter Einschluss natriuretischer Peptide zu einer raschen Diagnosestellung führen. Auch wenn es keine spezifischen EKG-Zeichen einer PPCM gibt, ist das EKG in den meisten Fällen auffällig, oft liegen eine Sinustachykardie oder T-Wellen-Abnormalitäten vor. Die Echokardiografie ist die wichtigste Diagnose-Modalität und zeigt eine Einschränkung der LVEF. Außerdem können mittels Echokardiografie andere Ursachen einer Herzinsuffizienz ausgeschlossen werden, wie primäre Klappenerkrankungen, kongenitale Herzerkrankungen sowie hypertrophe oder restriktive Kardiomyopathien. Definitionsgemäß sollte die EF eingeschränkt sein auf < 45 %, sehr häufig tritt bei den PPCM-Patientinnen auch eine deutlich stärkere Einschränkung der Pumpfunktion < 30 % auf. Häufige Begleitphänomene sind eine Mitralinsuffizienz und eine rechtsventrikuläre systolische Dysfunktion. Eine CMR ist zur Diagnosestellung nicht erforderlich, wird jedoch empfohlen, um zusätzliche Informationen wie Late Enhancement und detaillierte strukturelle Informationen zu erhalten und Differenzialdiagnosenn wie infiltrative Kardiomyopathien oder eine akute Myokarditis auszuschließen.

Das Routinelabor kann beispielsweise im Blutbild eine signifikante Anämie sichern oder ausschließen sowie Hinweise auf Endorganschäden liefern. Außerdem kann parallel eine Entzündungskonstellation z. B. bei begleitender Pneumonie gesichert oder ausgeschlossen werden.

Ein essenzieller Bestandteil der Diagnosestellung bei PPCM sind die natriuretischen Peptide, insbesondere NT-proBNP. Ist dies bei akuter Herzinsuffizienz > 300 mg/ml erhöht, und die EF < 45 % erniedrigt, ist nach Ausschluss einer vorbestehenden Herzerkrankung eine PPCM wahrscheinlich.

Eine Endomyokardbiopsie ist in klassischen Fällen einer PPCM meist nicht nötig, kann jedoch in unklaren Fällen zur Differenzialdiagnostik erwogen werden.

Eine genetische Diagnostik ist nicht Routinebestandteil der Abklärung von Patientinnen mit PPCM. Da jedoch bei ca. 15 bis 20 % der Patientinnen eine mit Kardiomyopathien assoziierte Genmutation gefunden werden kann (Sliwa et al. 2021), sollte eine genetische Testung erwogen werden. Dies gilt nur dann, wenn Patientinnen eine positive Familiengeschichte für Kardiomyopathien aufweisen. Da die PPCM sich nicht selten als akute Herzinsuffizienz manifestiert, haben sicherlich die klinischen Untersuchungen den Vorrang. Die genetische Testung im Verlauf kann jedoch von klinischer Relevanz für die Patientin und ihre Familie, insbesondere auch ihre Nachkommen, sein. Vor einer genetischen Testung müssen die Patientinnen beraten worden sein über die Folgen eines positiven Ergebnisses. Falls eine etablierte Mutation für eine Kardiomyopathie gefunden wird, sollte ein Kaskaden-Screening der Verwandten erfolgen, um andere Mutationsträger zu identifizieren.

Die Behandlung der PPCM muss sich nach dem klinischen Szenario richten, wie sich die Patientin initial präsentiert (Sliwa et al. 2021). Hierbei spielt eine große Rolle, ob die Patientin noch schwanger ist oder bereits entbunden hat, und ob die Patientin sich stabil vorstellt oder an einer akut dekompensierten schweren Herzinsuffizienz leidet. In größeren Zentren empfiehlt sich die Einrichtung eines Pregnancy Heart-Teams (empfohlen von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie in den Leitlinien 2018 (Regitz-Zagrosek et al. 2018)), darüber hinaus sollte eine reguläre Taskforce für Schwangere mit akuter Herzinsuffizienz eingerichtet werden, um auch außerhalb von regulären Dienstzeiten sicherzustellen, dass rasche Entscheidungsprozesse für diese oft schwerkranken Patientinnen erfolgen, die auch die Prognose und Behandlung des Fötus mit einbeziehen.

Patientinnen mit leichterer Herzschwäche können mit den üblichen Herzinsuffizienzmedikationen auf der Normalstation oder in seltenen Fällen sogar ambulant behandelt werden (Bauersachs et al. 2019). Hämodynamisch stabile Patientinnen mit Ruhedyspnoe können mit intravenösen Diuretika und Sauerstoffgabe auf einer Intermediate Care oder Heart-Failure-Unit behandelt werden. Dagegen müssen Patientinnen mit schwerer akuter PPCM bis hin zum kardiogenen Schock auf einer Intensivstation behandelt werden, da sie häufig invasiv beatmet werden müssen und außerdem Vasopressoren, Inotropika und ggf. auch die Implantation eines mechanischen Unterstützungssystems (Mechanical Circulatory Support, MCS) benötigen. Angesichts der oft nicht vorliegenden Erfahrung in der Behandlung der schweren akuten PPCM sollten diese Patientinnen frühzeitig in ein erfahrenes Tertiärzentrum verlegt werden (Bauersachs et al. 2016). Viele Patientinnen erholen sich unter einer Therapie der akuten Herzinsuffizienz mit ihrer linksventrikulären Funktion, und nur in seltenen Fällen ist die Implantation eines ventrikulären Assist Device (VAD) oder eine Herztransplantation nötig.

Nach Stabilisierung der akuten Herzinsuffizienz sollte eine Standardbehandlung mit den klassischen Medikamenten für die HFrEF eingesetzt und die leitliniengerechten Dosierungen angestrebt werden. Hierbei muss beachtet werden, dass während einer Schwangerschaft ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker, Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI) aufgrund fötaler Toxizität kontraindiziert sind. Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten sowie SGLT2-Hemmer sollten vermieden werden während der Schwangerschaft und der Stillphase, aber bei allen Patientinnen bei EF < 40 % eingesetzt werden. Beta-Blocker können auch während der Schwangerschaft trotz eines erhöhten Risikos der fötalen Wachstumsretardierung gegeben werden (Bauersachs et al. 2019). Diuretika sollten zur Symptomkontrolle angewendet werden und bei Zeichen der Stauung, wobei höhere Dosierungen wo möglich vermieden werden sollten. Die meisten Frauen mit moderater oder schwerer Herzinsuffizienz sollten abstillen, da so die zusätzliche Belastung vermieden wird und außerdem die sichere Behandlung mit allen etablierten Herzinsuffizienz-Medikamenten ermöglicht wird.

Während zum Zeitpunkt der PPCM-Diagnose nicht selten eine parallele Thromboembolie diagnostiziert wird (bei 7 % in den ersten 30 Tagen nach Entbindung im EORP-PPCM-Register (Sliwa et al. 2020)) ist bei diesen Patientinnen natürlich eine therapeutische Antikoagulation nötig. Eine prophylaktische Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin sollte bei allen Patientinnen mit PPCM erwogen werden, wobei eine therapeutische Antikoagulation nur bei Patientinnen mit systemischer Thromboembolie, Nachweis eines intrakardialen Thrombus oder Vorhofflimmern empfohlen wird, jedoch nicht bei allen Patientinnen mit reduzierter EF.

Bromocriptin unterdrückt die Bildung des Stillhormons Prolaktin und scheint so eine pathophysiologisch basierte Therapie der PPCM darzustellen. In einer kleinen Studie in Südafrika hatte die zusätzliche Gabe von Bromocriptin zur Herzinsuffizienzmedikation eine Verbesserung der LV-EF und der Mortalität gezeigt. In einer größeren randomisierten Studie, welche ein kürzeres mit einem längerfristigen und höher dosierten Bromocriptin-Regime verglich, wurde generell unter Bromocriptinbehandlung eine hohe Rate an LV-Erholung nach sechs Monaten beobachtet (Hilfiker-Kleiner et al. 2017). Auch wenn die Erholungsrate nicht signifikant unterschiedlich war in den beiden Gruppen, schien doch insbesondere bei den schwerer erkrankten Patientinnen die höhere Dosis und längerfristige Gabe von Vorteil (siehe hierzu Abb. 1). Die ESC-Leitlinien 2018 für die Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen während der Schwangerschaft stellen fest, dass Bromocriptin bei Patientinnen mit akuter PPCM erwogen werden kann. Bromocriptin sollte immer mit einer zumindest prophylaktischen Antikoagulation kombiniert werden, um das thromboembolische Risiko zu vermindern.

Die Standardtherapie der Herzinsuffizienz mit ARNI oder ACE-Hemmer, Betablocker, MRAs und SGLT2-Hemmer sollte in möglichst Guideline-basierten Dosierungen für wenigstens ein Jahr nach der kompletten Erholung der linksventrikulären Funktion weitergegeben werden (Bauersachs et al. 2019). Da nach Absetzen der medikamentösen Therapie eine verschlechterte Ejektionsfraktion beobachtet wurde, sollten die Dosierungen nur schrittweise und unter echokardiografischer Kontrolle reduziert werden. Diuretika dienen der Symptomkontrolle und können bei Abwesenheit von Symptomen und Stauungszeichen reduziert und ggf. abgesetzt werden.

Die PPCM ist eine akute schwere Erkrankung bei zuvor herzgesunden Frauen gegen Ende einer Schwangerschaft oder in den ersten Monaten nach der Entbindung. Sie trägt bedeutsam zu frühen und späten postpartalen mütterlichen Todesfällen bei. Auch wenn sich zahlreiche Frauen nach einer PPCM bezüglich ihrer Herzfunktion gut erholen, ist sogar in westlichen Industrieländern eine Mortalität bis zu 5 % innerhalb des ersten Jahres zu beobachten, in vielen anderen Ländern der Welt eine deutlich höhere (Sliwa et al. 2020). Daher müssen alle Patientinnen mit PPCM und insbesondere diejenigen mit schwerer akuter Herzinsuffizienz frühzeitig einer optimalen Behandlung an erfahrenen Zentren zugeführt werden.

Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist die häufigste genetisch bedingte Herzerkrankung. Sie ist durch eine pathologische Verdickung des Myokards charakterisiert, welche nicht durch andere sekundäre Mechanismen wie Klappenerkrankungen, arterielle Hypertonie oder systemische sowie metabolische Ursachen erklärbar ist. Als pathologisch für HCM wird eine end-diastolische linksventrikuläre Hypertrophie von ≥ 15 mm in einem bildgebenden Verfahren wie Echokardiographie oder CMR bezeichnet (Elliott et al. 2014, Ommen et al. 2020). Bei Verwandten ersten Grades von Patienten mit einer bekannten HCM gelten bereits linksventrikuläre enddiastolische Wanddicken von ≥ 13 mm als pathologisch. Abhängig vom Vorliegen einer Obstruktion im linksventrikulären Ausflusstrakt wird die HCM in die hypertroph-obstruktive (HOCM) und hypertroph nicht-obstruktive Form (HNCM) unterteilt, wobei HOCM mit ca. 70 % der betroffenen Patienten die häufigere Form darstellt.

Dank verbesserter diagnostischer Verfahren inkl. genetischer Tests und kardialer MRT-Untersuchungen konnten deutlich mehr betroffene Patienten identifiziert werden als noch vor wenigen Jahren, sodass aktuell die Prävalenz der HCM in der Bevölkerung auf 1:200 geschätzt wird (Semsarian et al. 2015; Maron 2018). Vermutlich gibt es eine hohe Dunkelziffer an HCM-Patienten, da viele dieser Patienten asymptomatisch sind. Die hypertrophe Kardiomyopathie tritt weltweit unabhängig von der ethnischen Zugehörigkeit, dem Lebensort und Geschlecht gleich häufig auf.

In 60 % der Fälle liegt bei HCM eine familiäre Form vor mit autosomal-dominantem Erbgang variabler Penetranz und mit genetischen Mutationen in einem oder mehreren Genen, die für Sarkomerproteine kodieren. Derzeit sind in elf wichtigsten Genen, die für Sarkomerproteine der dicken oder dünnen Myofilamente kodieren, über 1500 Mutation bekannt (siehe Abb. 2) (Maron et al. 2012). Die am häufigsten betroffenen Gene mit über 80 % aller Mutationen sind die schwere Kette des ß-Myosins (MYH7) sowie das kardiale Myosin-bindende Protein C (MYBPC3). Deutlich seltener sind Mutationen in Troponin- und alpha-Tropomyosin-Genen (ca. 5–10 %). Das Vorliegen von mehr als einer Mutation bei einem Patienten ist bei der HCM-Erkrankung zwar selten, aber möglich.

Die Mehrzahl dieser Mutationen wird autosomal-dominant vererbt, aber in wenigen Fällen können spontane Neumutationen (sporadische Form der HCM), ein autosomal-rezessiver Erbgang oder eine inkomplette Penetranz vorliegen. Ein fehlender genetischer Mutationsnachweis schließt eine HCM-Erkrankung allerdings nicht aus, da bei bis zu 40 % der Patienten mit einer klinischen HCM keine Sarkomergenmutation nachweisbar ist. Die Diagnosestellung in einem solchen Fall erfolgt anhand der klinischen und weiteren diagnostischen Kriterien. Patienten mit einer nachgewiesenen Sarkomergenmutation haben oft eine frühere klinische Manifestation mit einem deutlich schwereren klinischen Verlauf und einer stärker ausgeprägten myokardialen Fibrose, LV-Hypertrophie und mikrovaskulären Dysfunktion als Patienten ohne nachweisbare Mutation (Elliott et al. 2014).

Weitere ätiologische Ursachen finden sich in Abb. 3.

Histologisch ist die HCM durch eine irreguläre Anordnung der Kardiomyozyten (sog. „myocyte disarray“), Hypertrophie der Kardiomyozyten sowie interstitielle Fibrose gekennzeichnet. Die intramuralen koronaren Arteriolen sind strukturell ebenfalls verändert mit reduziertem Gefäßdurchmesser und eingeschränkter Vasodilatation unter Belastungsbedingungen, was zu Mikrozirkulationsstörungen („small vessel ischemia“) und langfristig zum Untergang der Kardiomyozyten und Fibrosebildung führt.

Die irregulär angeordnete Kardiomyozyten haben einen erhöhten, aber insuffizienten Energiestoffwechsel, was als Hypertrophiereiz für die Herzmuskelzellen verantwortlich gemacht wird. Pathomechanistisch werden Veränderungen der sarkomerischen Calciumsensitivität mit insuffizienter Sarkomerkontraktion und gestörter Relaxation beschrieben, die der Hypertrophie-Entwicklung vorausgehen. Es werden auch Veränderungen im Energiestoffwechsel mit Beeinträchtigung der mitochondrialen Funktion und vermehrter Entstehung von reaktiven Sauerstoffspezies beobachtet, die mit metabolischen Veränderungen einhergehen (van der Velden et al. 2018).

Bei der obstruktiven Form der HCM (HOCM) entsteht während der Systole durch die septal betonte LV-Hypertrophie eine Einengung des linksventrikulären Ausflusstraktes (LVOT), die bereits in Ruhe oder unter Provokation wie Valsalva-Manöver zu einem erhöhten Gradienten im LVOT führt. Zusätzlich kann der LVOT-Gradient durch das Ansaugen des vorderen Mitralklappensegels in der Systole (SAM-Phänomen, systolic anterior movement, Venturi-Effekt) verstärkt werden. Durch das SAM-Phänomen sowie durch weitere anatomische Veränderungen des Mitralklappenapparates kann es zur Entstehung von Mitralklappeninsuffizienzen kommen.

Die HCM wird in Abhängigkeit der Lokalisation der maximalen Hypertrophie in mehrere Formen unterteilt, wobei oft eine asymmetrische Septumhypertrophie vorliegt. Weitere Formen sind die mittventrikuläre, apikale und biventrikuläre Hypertrophie.

Nicht selten wird die HCM-Diagnose als Zufallsbefund gestellt, daher verwundert es nicht, dass diese Patienten oft keine oder nur milde Symptome aufweisen. Zeichen der Herzinsuffizienz mit Belastungsdyspnoe und Ödemen sind bei symptomatischen Patienten hingegen sehr häufig. Mechanistisch sind dafür einerseits die diastolische Dysfunktion mit erhöhten LV enddiastolischen Füllungsdrücken bei ausgeprägter LV-Hypertrophie, andererseits auch die Mitralklappeninsuffizienz und bei fortgeschrittenen Stadien auch eine systolische Dysfunktion verantwortlich.

Etwa ein Drittel der Patienten klagt über eine typische oder atypische Angina pectoris, die oft mit unauffälligen Koronararterien in der invasiven Diagnostik einhergeht und ein Zeichen der Mikrozirkulationsstörung ist. Dabei kommt es bei psychischer oder physischer Belastung aufgrund des erhöhten Sauerstoffbedarfs der hypertrophierten Kardiomyozyten und der reduzierten vasodilatatorischen Reserve der intramuralen koronaren Arteriolen zu einem Ungleichgewicht zwischen Sauerstoff-Bedarf und -Angebot.

Kardiale Arrhythmien sind bei HCM-Patienten häufig und oft Folge der veränderten Anordnungen der Kardiomyozyten sowie einer Fibrosebildung. Ca. 20 % der HCM-Patienten entwickeln ein Vorhofflimmern und bei ca. 25 % werden nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardien im Langzeit-EKG detektiert. Der plötzliche Herztod bei erwachsenen HCM-Patienten wird als die schwerwiegendste Folge der Erkrankung mit 0,2–2 % pro Jahr beschrieben. Die Hauptrisikofaktoren dafür sind eine positive Familienanamnese für plötzlichen Herztod, Synkope unklarer Genese, ventrikuläre Tachykardien, schwere LV-Hypertrophie, Alter und ausgeprägte kardiale Fibrosierung. Nur Synkopen unklarer Genese, die nicht neurokardiogen oder vasovagal sind, sind mit einem erhöhten Risiko für plötzlichen Herztod assoziiert, v. a. wenn sie bei jungen Patienten < 30 Jahre auftreten, und müssen sorgfältig und regelmäßig bei der Anamneseerhebung erfragt und differenziert werden.

Für die Abschätzung des Risikos für plötzlichen Herztod für den betroffenen Patienten und der möglichen Empfehlung der primärprophylaktischen ICD-Implantation wird die Verwendung des HCM-SCD-Risikokalkulators der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfohlen (https://doc2do.com/hcm/webHCM.html) (Elliott et al. 2014). Dieser Algorithmus ist nicht anwendbar für Patienten unter 16 Jahren und Patienten mit syndromalen oder metabolischen Erkrankungen mit LV-Hypertrophie wie z. B. M. Fabry. Die Risikostratifizierung sollte regelmäßig alle 1–2 Jahre wiederholt werden. Für Patienten mit überlebten Herztod oder anhaltenden ventrikulären Tachykardien gelten die Empfehlung der sekundärprophylaktischen ICD-Implantation.

Etwa 1/5 der Patienten berichten über Präsynkopen oder Synkopen. Die zugrundeliegenden Mechanismen des reduzierten kardialen Auswurfs sind vielfältig und umfassen u. a. Vorhofflimmern, Reizleitungsstörungen wie AV-Blockierungen und myokardiale Ischämie bei Belastung. Auch akute Erhöhungen der LVOT-Obstruktion durch z. B. verminderte Vorlast bei Dehydratation, Diuretika-Einwirkung, akutem Volumenverlust bei Blutungen, Sepsis sowie reduzierte Nachlast durch die Verwendung von Vasodilatatoren können einen akuten hämodynamischen Kollaps der Patienten hervorrufen und müssen vermieden werden.

Die ausführliche Anamnese, die auch eine dezidierte Familienanamnese beinhaltet, ist bei einer HCM-Abklärung essenziell, da sie bereits erste Hinweise auf die Ätiologie der LV-Hypertrophie geben kann. Tab. 3 zeigt eine Übersicht über wichtige Untersuchungsbefunde und Symptome im Zusammenhang mit der spezifischen Krankheitsentität.

Die klinische Untersuchung fällt bei HCM-Patienten oft unauffällig aus. Insbesondere bei HOCM kann ein Systolikum mit p.m. über der Aorta oder über der Mitralklappe bei vorliegendem SAM-Phänomen mit Mitralklappeninsuffizienz in Ruhe oder unter Provokation wie z. B. Valsalva-Manöver auskultiert werden.

Im 12-Kanal-EKG finden sich bei ca. 90 % der HCM-Patienten bereits Hinweise auf die LV-Hypertrophie oder Vorhoferweiterungen. Diese beinhalten u. a. positiven Sokolow-Lyon-Index, linksseitige Achse und T-Negativierungen. In Abhängigkeit von der Lokalisation der ausgeprägten kardialen Hypertrophie findet man auch pathologische Q-Zacken (sog. Pseudoinfarkt-Muster) in anterolateralen Abteilungen (I, aVL, V4–V6) v. a. bei Septumhypertrophie und in II, III, aVF bei der inferioren Beteiligung. Patienten mit apikaler HCM haben häufig ausgeprägt negative T-Wellen in V2–V4.

Sowohl in der initialen Risikostratifizierung bei der Erstdiagnose der HCM als auch im weiteren Verlauf und zur Erfassung von atrialen und ventrikulären Arrhythmien sollte die Durchführung eines 48-Stunden-Langzeit-EKGs erfolgen. Die Detektion von nicht-anhaltenden ventrikulären Tachykardien geht in die SCD-Score-Berechnung ein (s.oben). Auch der Nachweis des Vorhofflimmerns ist für die Therapieplanung wichtig, da die Einleitung einer oralen Antikoagulation bei HCM unabhängig vom CHADS2-Score erfolgt.

Für die Diagnosestellung einer HCM ist die apparative Diagnostik entscheidend, v. a. mittels Echokardiografie und CMR. Meistens wird das Ausmaß der LV-Hypertrophie in der Echokardiografie bestimmt (siehe Abb. 4). Hier können die kardiale Morphologie, systolische und diastolische Funktion, Vorhandensein einer Obstruktion im LVOT mit entsprechendem Gradienten sowie das Ausmaß einer möglichen Mitralklappeninsuffizienz mit SAM-Phänomen beschrieben werden.

Die klinische HCM-Diagnose wird durch die Messung der enddiastolischen Wanddicke in allen Segmenten von basal bis apikal verifiziert. Eine LV-Hypertrophie ≥ 15 mm bei Indexpatienten bzw. bereits ≥ 13 mm bei Verwandten ersten Grades gilt als pathologisch. Oft wird eine asymmetrische Septumhypertrophie beschrieben, es kommen aber auch mittventrikuläre, selten apikale sowie konzentrische und biventrikuläre Hypertrophien vor.

Die dopplerechokardiografische Bestimmung des Druckgradienten im LVOT erfolgt sowohl in Ruhe als auch unter Provokation (z. B. Valsalva-Manöver oder Gabe eines Vasodilatators wie Nitroglycerin). Die Ausflusstraktgradienten sind dynamisch, variieren beim gleichen Patienten von Tag zu Tag und werden durch verschiedene Faktoren beeinflusst, die die myokardiale Kontraktilität und Füllungsdrücke verändern (z. B. Dehydratation, Alkoholkonsum und üppige Mahlzeiten).

Ein pathologisch erhöhter Gradient ist definiert als Dopplerdruckgradient im LVOT ≥ 30 mmHg in Ruhe oder unter Provokation (Elliott et al. 2014). Da bei 2/3 der HCM-Patienten eine obstruktive Form der HCM vorliegt (HOCM), hat die Messung des Gradienten im LVOT eine therapeutische Relevanz. Ab einem Druckgradienten im LVOT von ≥ 50 mmHg kann bei einem symptomatischen Patienten eine invasive Therapie durchgeführt werden (s. u.).

Bei Patienten mit einer symptomatischen HCM ohne darstellbaren Gradienten im LVOT kann eine Stressechokardiografie notwendig sein, um eine latente Obstruktion zu identifizieren und adäquat zu therapieren.

Die echokardiografische Bestimmung der diastolischen Funktion sowie der Vorhofmorphologie ist ein weiterer Bestandteil der Diagnostik bei HCM-Patienten. Die systolische Funktion ist in der Regel normal oder sogar hyperdynam, kann aber bei einer weit fortgeschrittenen Erkrankung auch reduziert sein. Der Global Longitudinal Strain (GLS) zur Messung der regionalen linksventrikulären Funktion ist bei der HCM-Erkrankung aufgrund der gestörten myokardialen kontraktilen Funktion trotz einer normalen Ejektionsfraktion abnormal verändert.

Der Stellenwert der transösophagealen Echokardiografie liegt ergänzend bei schlechten transthorakalen Schallbedingungen zur Beurteilung des Mechanismus der LVOT-Obstruktion sowie zur Charakterisierung der Mitralklappenpathologien vor ggf. geplanten invasiven Therapien.

Die CMR ist eine weitere diagnostische Methode für die Charakterisierung und Risikostratifizierung bei HCM. Bei der Darstellung der apikalen Hypertrophie sowie der apikalen Aneurysmen und Thromben ist sie der Echokardiografie überlegen (siehe Abb. 5). Auch die Bestimmung der maximalen LV-Hypertrophie ist im CMR genauer als in der Echokardiografie, da in der echokardiografischen Beurteilung durch den Miteinschluss der rechtsventrikulären Anteile eine Überschätzung der LV-Hypertrophie entstehen kann. Die CMR-Diagnostik liefert ergänzende Informationen über das Vorhandensein und die Verteilung des LGE im myokardialen Gewebe als Ausdruck der kardialen Fibrose. Ein ausgeprägtes LGE von > 15 % der LV-Masse geht mit einem erhöhten Risiko für plötzlichen Herztod. Daher kann das LGE-Ausmaß als unterstützender Faktor bei der Risikostratifizierung und Entscheidung für oder gegen eine primärprophylaktische ICD-Implantation miteinbezogen werden und mit dem Patienten individuell besprochen werden.

Auch bei der Abklärung von unklaren LV-Hypertrophien können anhand des Verteilungsmusters des LGE und der Veränderungen im T1-Mapping differenzialdiagnostische Erkrankungen verifiziert werden. Typisch für die HCM ist die LGE-Verteilung in hypertrophierten Anteilen, wobei die T1-Zeiten bei HCM nicht pathologisch verändert sind. Dagegen findet man bei M. Fabry mit kardialer Beteiligung eine Reduktion der T1-Zeiten mit oft inferolateralem LGE und bei kardialer Amyloidose eher eine Erhöhung der T1-Zeiten mit ubiquitärem Verteilungsmuster des LGE.

Die Durchführung einer Spiroergometrie ist zur Objektivierung der Belastbarkeit, Erfassung möglicher koexistenter pulmonaler Dyspnoe-Ursachen und zur Beurteilung des Blutdruckverhaltens in Ruhe und unter Belastung für die Risikostratifizierung zu empfehlen.

Eine Koronarangiografie sollte bei Patienten mit Angina pectoris und Verdacht auf das Vorliegen einer koexistenten koronaren Herzerkrankung oder vor der Planung einer invasiven Therapie durchgeführt werden. Die Entnahme von Endomyokardbiopsien bleibt Einzelfällen vorbehalten, wenn die vorausgegangene Diagnostik nicht konklusiv ist oder der Verdacht auf eine Speichererkrankung besteht, der nicht durch andere Untersuchungen bestätigt werden kann. Ebenfalls ist eine invasive Bestimmung des Druckgradienten möglich, aber nur selten notwendig. Es lässt sich oft ein erhöhter enddiastolischer LV-Druck als Zeichen der gestörten Dehnbarkeit des Ventrikels messen. Bei einer vorliegenden Ausflusstraktobstruktion lässt sich in Ruhe oder unter Provokation (Valsalva-Manöver, Nitratgabe) ein erhöhter Gradient beim Katheterrückzug nachweisen. Des Weiteren kann das sog. Brockenbrough-Phänomen detektiert werden: das Auftreten einer ventrikulären Extrasystole führt zu einem messbaren post-extrasystolischen Anstieg des Druckgradienten zwischen dem linken Ventrikel und der Aorta.

Da die HCM eine hereditäre Erkrankung ist, wird eine genetische Testung der mit HCM assoziierten Sarkomerproteine des Indexpatienten empfohlen. Den Verwandten ersten Grades von Patienten mit bekannter krankheitauslösender Mutation kann nach einer genetischen Beratung ein genetisches Screening auf die bekannte Indexmutation angeboten werden (Kaskadenscreening). Ist die verwandte Person Genotyp-positiv für die Indexmutation, wird sie regelmäßig kardiologisch untersucht. Liegt keine Mutation bei den Familienangehörigen vor, werden weitere klinische oder genetische Untersuchungen nicht empfohlen.

Oft werden bei Familienscreenings Genotyp-positive und Phänotyp-negative Personen identifiziert, die alle 3–5 Jahre klinisch und kardiologisch (EKG, Echokardiografie) untersucht werden sollen. Sind die Angehörigen genotypisch und phänotypisch positiv, so sind je nach Symptomausprägung kardiologische Kontrollen alle 1–2 Jahre angezeigt. Bei diesen Patienten werden alle 3–5 Jahre die ergänzende Durchführung einer Kardio-MRT-Untersuchung empfohlen (Ommen et al. 2020).

Bei Kindern von HCM-Patienten sollte im Alter zwischen 12–18 Jahren ein kardiologisches Screening (körperliche Untersuchung, EKG, Echokardiografie) jährlich erfolgen. Eine genetische Testung der Kinder von Indexpersonen mit nachgewiesener Mutation kann nach einer ausführlichen Beratung ab dem 10. Lebensjahr erwogen werden. Dies ist v. a. bei ausgeprägter Familienanamnese mit früherem Krankheitsbeginn bei bekannter Manifestation im Kindesalter und bei bereits vorliegenden Symptomen des Kindes zu berücksichtigen (Elliott et al. 2014).

Differenzialdiagnostisch kommen bei einer LV-Hypertrophie außer der sarkomerischen HCM auch weitere HCM-Phänokopien wie M. Fabry, Amyloidose, Danon-Erkrankung, aber auch sekundäre Ursachen einer LV-Hypertrophie wie Aortenstenose, hypertensive Herzerkrankung und Sportlerherz infrage (siehe Tab. 4). Diese müssen mithilfe klinischer und diagnostischer „red flags“ sorgfältig differenziert werden, da in Abhängigkeit der Ursache der LV-Hypertrophie sehr unterschiedliche Therapieoptionen zur Anwendung kommen.

Die Therapie der HCM richtet sich nach den Symptomen der Patienten und ist abhängig vom vorliegenden HCM-Typ (HOCM oder HNCM) sowie dem geschätzten Risiko für plötzlichen Herztod.

Zu den allgemeinen Maßnahmen bei der HCM-Erkrankung gehört eine ausreichende Hydrierung der Patienten (v. a. bei der obstruktiven Form und in den Sommermonaten) und der Verzicht auf Alkoholexzesse, da es dabei zu einer Steigerung des LVOT-Gradienten und zum Auftreten von Arrhythmien kommen kann. Auf Sport sollten die HCM-Patienten nicht verzichten und abhängig von den individuellen Symptomen regelmäßig moderate sportliche Aktivitäten durchführen, wobei auf Kraftsport v. a. bei der HOCM verzichtet werden soll. Für Genotyp-positive Phänotyp-negative Patienten ist die Teilnahme am Leistungssport nach individueller Beratung unter Berücksichtigung der Sportart und unter regelmäßigen kardiologischen Untersuchungen möglich (Elliott et al. 2014, Ommen et al. 2020).

Für eine medikamentöse Therapie asymptomatischer HCM-Patienten mit oder ohne Phänotyp unabhängig vom Vorliegen einer Obstruktion besteht keine ausreichende Datenlage und daher gibt es dazu keine Empfehlungen. Wichtig für diese Patienten ist wie auch für die symptomatischen HCM-Patienten eine Risikostratifizierung bezüglich des Auftretens des plötzlichen Herztodes im Hinblick auf die Notwendigkeit der primärprophylaktischen ICD-Implantation (s. o.).

Ein Vorhofflimmern kommt bei jedem fünften HCM-Patienten vor und ist mit einem erhöhten kardioembolischen Risiko assoziiert. Daher ist bei HCM-Patienten mit einem klinischen Vorhofflimmern die Einleitung einer oralen Antikoagulation, in erster Linie mit einem NOAK und in zweiter Linie mit einem Vitamin-K-Antagonisten, unabhängig vom CHA₂DS₂-VASC-Score zu empfehlen. Als frequenzkontrollierende Therapie ist bei HCM-Patienten mit Vorhofflimmern eine Medikation mit ß-Blockern, Verapamil oder Diltiazem zu empfehlen. Zur Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern kommen sowohl eine Elektrokardioversion, eine Katheterablation als auch antiarrhythmische Therapie infrage.

Bei symptomatischen Patienten mit nicht-obstruktiver HCM (HNCM) mit Zeichen der diastolischen Herzinsuffizienz oder Belastungsangina ist eine medikamentöse Therapie mit ß-Blockern oder Calciumantagonisten vom Nicht-Dihydropyridin-Typ (Verapamil oder Diltiazem) zu empfehlen. Bei Persistenz der Dyspnoe und Ödembildung können Diuretika hinzugenommen werden. Bei koexistenter arterieller Hypertonie können bei HNCM auch ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten ergänzt werden. Da es in wenigen Einzelfällen unter der Therapie mit ACE-Hemmern/AT1-Antagonisten zu einer Gradientenerhöhung im LVOT auch bei initial als HNCM diagnostizierten Patienten kommen kann und eine HOCM demaskiert wird, sollte hier bei echokardiografischen Verlaufsuntersuchungen auf die Messung des LVOT-Gradienten in Ruhe und unter Provokation nicht verzichtet werden.

Bei Patienten mit einer apikalen HCM mit schwerer Angina- oder Dyspnoesymptomatik (NYHA III-IV) trotz ausgereizter medikamentöser Therapie und erhaltener LV-Funktion kann zur Symptomreduktion eine apikale Myektomie in einem erfahrenen Herzzentrum erwogen werden (Ommen et al. 2020).

HNCM-Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung und einer LV-EF < 50 % sollen entsprechend den aktuellen Leitlinien für Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion medikamentös (Ergänzung von ARNI, SGLT2-Hemmer und MRA möglich) und apparativ behandelt werden (s. a. Kap. „Herzinsuffizienz“).

Bei symptomatischen HOCM-Patienten sind Vorlast- und Nachlast-senkende Medikamente wie ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Nitrate, hochdosierte Diuretika und Calciumantagonisten vom Nifedipin-Typ wegen der Steigerung des LVOT-Gradienten kontraindiziert. Auch sollte auf positiv-inotrop wirkende Medikamente wie Digitalis-Präparate verzichtet werden. Initiale Therapie bei symptomatischen HOCM-Patienten erfolgt mit ß-Blockern oder Calciumantagonisten vom Nicht-Dihydropyridintyp wie Verapamil oder Diltiazem. Bei koexistenter arterieller Hypertonie kann die medikamentöse Therapie mit niedrig dosierter Diuretika-Gabe und/oder zentralen alpha-Blockern ergänzt werden. Persistieren die Herzinsuffizienzsymptome im Sinne von NYHA III-IV trotz optimaler medikamentöser Therapie und ist ein in Ruhe oder unter Provokation auslösbarer LVOT-Gradient von > 50 mmHg vorhanden, ist eine septumreduzierende Therapie mittels perkutaner Intervention (transkoronare Ablation der Septumhypertrophie TASH) oder offen chirurgisch (Myektomie nach Morrow) in einem erfahrenen Zentrum möglich. Bei der Myektomie nach Morrow erfolgt eine chirurgische Abtragung der hypertrophierten Septumanteile, sodass bei 90–95 % der HOCM-Patienten postoperativ kein messbarer Gradient im LVOT mehr darstellbar ist. Eine erfolgreiche Myektomie hat auch eine Reduktion oder Aufhebung der SAM-vermittelten Mitralklappeninsuffizienz zur Folge. Die Patienten sind postoperativ schnell symptomgebessert und besser belastbar. Eine erneute Zunahme der Septumdicke bei operierten Patienten im weiteren Verlauf ist sehr selten, sollte aber regelmäßig echokardiografisch kontrolliert werden.

Die interventionelle Methode der septumreduzierenden Therapie mittels Alkoholablation, die sog. TASH, ist seit Mitte der 1990er-Jahre eine weitere Alternative bei fortgeschrittener symptomatischer HOCM. Hierzu wird bei entsprechend geeigneter Koronaranatomie 1,5 bis 2,5 ml 96 %igen Ethanols in einen Septalast des Ramus interventricularis anterior, welcher das hypertrophierte Septum versorgt, langsam injiziert und somit eine Narbenbildung im Septum in Gang setzt. Damit wird eine Septumausdünnung hervorgerufen, was im weiteren Verlauf zu einer Reduktion des LVOT-Gradienten und deutlicher Abnahme der Beschwerden der Patienten führt. Eine befürchtete erhöhte Rate an plötzlichem Herztod nach dieser iatrogenen Nekrosebildung wurde durch mehrere Langzeitstudien widerlegt. In 10–20 % der Fälle ist eine Wiederholung der TASH-Prozedur zur weiteren Gradientensenkung notwendig. Durch die Gradientenreduktion kann auch eine Reduktion der SAM-bedingten Mitralklappeninsuffizienz bewirkt werden. Bei einer extremen Septumdicke von > 30 mm und sehr hohen LVOT-Gradienten > 100 mmHg ist die Wirksamkeit der TASH allerdings eingeschränkt und hier kann ggf. die chirurgische Therapie evaluiert werden. Die TASH-Prozedur ist gut geeignet bei fragilen und multimorbiden Patienten mit erhöhtem operativem Risiko. Aber auch Patienten mit geringer Septumdicke und ohne begleitende Indikation zum Klappenersatz sind bei geeigneter Koronaranatomie gute Kandidaten für eine TASH in einem erfahrenen Zentrum. Bei symptomatischen HOCM-Patienten mit begleitenden Pathologien der Herzklappen, die ebenfalls chirurgisch therapiert werden sollen, ist eine Myektomie einer TASH vorzuziehen.

Die periprozedurale Mortalität ist bei beiden Prozeduren (TASH und Myektomie) mit < 1 % vergleichbar niedrig. Auch die Langzeitmortalität und das Auftreten eines plötzlichen Herztodes ist bei beiden Prozeduren nicht unterschiedlich. Die postoperative Schrittmacherimplantationsrate liegt nach Myektomie bei 2–5 %, nach TASH bei bis zu 10 % und ist dem Auftreten von postprozeduralen AV-Blockierungen dritten Grades geschuldet.

Einen vollkommen neuen und spezifischen Therapieansatz für HCM-Patienten bietet die medikamentöse Behandlung mit dem selektiven Inhibitor der kardialen Myosin-ATPase (sog. Mavacamten). Durch die Bindung von Mavacamten an das kardiale Myosin wird die Ausbildung von Aktin-Myosin-Brücken, die bei HCM in erhöhter Anzahl gebildet werden und für die Hyperkontraktilität des linken Ventrikels ursächlich sind, reduziert. Dies führt zu einer Verringerung der LV-Hyperkontraktilität mit verbessertem Relaxationszustand und einem suffizienteren myokardialen Energiestoffwechsel.

Die Wirksamkeit und Sicherheit von Mavacamten wurde bei 59 HNCM-Patienten in der multizentrischen Phase-II-MAVERICK-HCM-Studie geprüft (Ho et al. 2020). Mavacamten wurde gut vertragen und die kardialen Biomarker NT-proBNP und hs-TnI wurden signifikant reduziert. In der Placebo-kontrollierten Phase-III-EXPLORER-HCM-Studie mit 251 Patienten wurde Mavacamten bei symptomatischer HOCM und Herzinsuffizienz NYHA II-III angewendet (Olivotto et al. 2020). Unter der Mavacamten-Therapie zeigte sich eine signifikante Reduktion des LVOT-Gradienten in Ruhe und nach Belastung bei gleichbleibender LV-Funktion. Bei sieben Patienten kam es zu einer Reduktion der LVEF < 50 %, was nach Beendigung der Mavacamten-Behandlung reversibel war. Es zeigte sich ebenso eine signifikante Abnahme der kardialen Biomarker NT-pro-BNP und hs-cTnI nach einer 30-wöchigen Mavacamten-Einnahme. Eine symptomatische Verbesserung mit Zunahme der maximalen Sauerstoffaufnahme und gleichzeitiger Verbesserung der NYHA-Klasse war bei unter Mavacamten-Therapie signifikant häufiger im Vergleich zu Placebo-Gruppe. Diese Studienergebnisse sind vielversprechend und stellen durch die neuartige medikamentöse Reduktion des Gradienten im LVOT einen weiteren Baustein zur Verbesserung der HCM-bedingten Symptome dar. Ob Mavacamten auch für die Therapie der symptomatischen HNCM-Patienten infrage kommt, ist Gegenstand weiterer Studien. Mavacamten ist zugelassen zur Therapie der HOCM.

Der M. Fabry ist eine seltene, X-chromosomal vererbte lysosomale Speichererkrankung mit Defizienz der α-Galaktosidase A (AGAL) verursacht durch die Mutation im α-Galaktosidase-A-Gen (GLA). Es kommt zu einer intrazellulären lysosomalen Anreicherung von Glykosphingolipiden, überwiegend Globotriaosylceramid (Gb3), und seiner deacetylierter Form Globotriaosylsphingosin (lyso-Gb3) v. a. in den Nieren, im peripheren Nervensystem, in den Augen, im Gastrointestinaltrakt und im Herzen.

M. Fabry wurde zuerst 1898 von Johannes Fabry und William Anderson beschrieben. Heutzutage wird die Prävalenz von M. Fabry mit 1:40.000–117.000 angegeben, wobei in Neugeborenenscreenings eine deutlich höhere Inzidenz mit 1:1250–1:7800 beschrieben wird (Linhart et al. 2020). M. Fabry tritt in allen ethnischen Gruppen auf. Der M. Fabry wird versursacht durch eine Mutation im GLA-Gen auf dem X-Chromosom (Xq22.1). Es sind über 1000 Mutationen bekannt, von denen viele sehr spezifisch und familiär gehäuft sind. Die klinische Manifestation kann auch innerhalb einer familiären Mutation variieren und ist mit anderen GLA-Mutationen nur schwer vergleichbar. Neumutationen sind bei M. Fabry mit < 10 % eher selten. Aufgrund der X-chromosomalen Vererbung sind betroffene Männer hemizygot für den Gendefekt und geben das defekte GLA-Gen an alle ihre Töchter, aber nicht an die Söhne weiter. Die heterozygoten Töchter ihrerseits vererben das mutierte Gen an 50 % ihrer Kinder. Die hemizygoten Männer sind von der Krankheit betroffen. Ein Teil der heterozygoten Frauen sind asymptomatische Trägerinnen der Genmutation durch ausreichende Kompensation der Genmutation durch das zweite X-Chromosom. Weiblichen Trägerinnen der GLA-Mutation können aber ebenfalls einen pathologischen Phänotyp entwickeln, was durch die sog. X-chromosomale Inaktivierung erklärt wird (früher Lyonisierung bezeichnet). Dabei wird während der embryonalen Entwicklung eines der beiden X-Chromosomen in jeder Zelle inaktiviert und verbleibt bei jeder mitotischen Teilung im inaktivierten Zustand. Dies führt zu einem Mosaik-Muster mit unterschiedlicher GLA-Expression in verschiedenen Organen. Daher können heterozygote Frauen sehr unterschiedliche klinische Manifestationen teilweise mit schweren Verläufen entwickeln. Die Bedeutung der Familienanamnese und Erstellung eines Familienstammbaums ist bei M. Fabry sehr wichtig, zumal eine frühe Identifizierung betroffener Familienmitglieder mit einer frühzeitigen Therapieeinleitung bei dieser progressiven multisystemischen Erkrankung die Prognose verbessert.

Bei reduzierter oder fehlender AGAL-Aktivität werden die Glykosphingolipide nicht abgebaut und in den Lysosomen der Zielorgane gespeichert, was durch ihre zytotoxische, proinflammatorische und profibrotische Wirkung zu Organdysfunktionen führt. Im Herzen sind u. a. die Gefäßendothelzellen, glatte Muskelzellen und Kardiomyozyten betroffen, was zur Entwicklung von LV-Hypertrophie, Arrhythmien und Herzinsuffizienz führt. Elektronenmikroskopisch sind in Kardiomyozyten und Endothelzellen lamellenartige Ablagerungen von Gb3 als sog. lysosomale Zebra-Körperchen nachweisbar. Der Anteil von M. Fabry als HCM-imitierende Erkrankung an allen hypertrophen Kardiomyopathien liegt bei 0,5–1 %. Bei der Mehrzahl der an M. Fabry erkrankten Patienten liegt eine kardiale Beteiligung vor, was auch die kardiovaskulär getriggerte Mortalität der Fabry-Patienten erklärt.

Die klassische Fabry-Erkrankung bei Männern beginnt in der Kindheit mit kutaner und neuropathischer Manifestation (siehe auch Abb. 6 und Tab. 5). Neuropathien treten bereits im Kindesalter auf und führen zu typischen intermittierenden brennenden Schmerzen in Händen und Füßen sowie zur Taubheit und Kribbeln. Außerdem ist eine bereits im jungen Alter auftretende Hypohidrose ein typischer Befund bei M. Fabry. Als kutane Manifestation treten typische Angiokeratome im Bereich des Bauchnabels, des Gesäßes, den Leisten und Oberschenkeln auf.

Im Gastrointestinaltrakt besteht eine Dysfunktion des vegetativen Systems mit Durchfall und Übelkeit. Durch die Lipidablagerungen in den zerebralen Gefäßendothelien kommt es bei einem Viertel der Fabry-Patienten zu zerebrovaskulären Ereignissen wie TIA oder Schlaganfall, die bei jungen Patienten oft die Erstmanifestation des M. Fabry sind.

Eine Cornea verticillata ist eine typische okuläre Beteiligung und ist durch die Ablagerungen der Sphingolipide in der basalen Schicht des Hornhautepithels verursacht. Des Weiteren kann es zu Hörverlust, Tinnitus und Vertigo kommen.

In der Niere führt M. Fabry zur progressiven Niereninsuffizienz bis hin zur Dialysepflichtigkeit.

Die Fabry-Erkrankung ist progressiv und die jeweiligen organspezifischen Symptome haben ihren Ursprung im unterschiedlichen Lebensalter. Die kardialen Symptome werden oft erst im 30–40. Lebensjahr manifest. Je früher die Diagnosestellung des M. Fabry erfolgt und die entsprechende spezifische Therapie eingeleitet wird, desto weniger Organdysfunktion treten auf und desto besser ist die Prognose der Erkrankten.

Etwa 60 % der Fabry-Patienten entwickeln einen kardialen Phänotyp. Dabei zeigt sich oft im Alter von 30–40 Jahren eine LV-Hypertrophie mit Zeichen der diastolischen Dysfunktion. Auch der rechte Ventrikel kann betroffen sein. Im EKG sind PQ-Verkürzung, Zeichen der LV-Hypertrophie und AV-Blockierungen typische Befunde. Das Vorhofflimmern kommt bei 3–5 % der Fabry-Patienten vor und ist zum Teil für eine erhöhte Schlaganfallinzidenz verantwortlich. Im Bereich des Klappenapparates werden Verdickungen der Aorten- und Mitralklappe beschrieben. Zeichen der diastolischen Herzinsuffizienz sind bei fortschreitender kardialer Manifestation nicht selten.

Bei Männern erfolgt die Messung der AGAL-Aktivität in den Leukozyten. Bei reduzierter oder fehlender Enzymaktivität und entsprechender Klinik ist die Morbus-Fabry-Diagnose wahrscheinlich. Ergänzend wird eine GLA-Gensequenzierung zur Bestimmung der Genmutation durchgeführt, um ein Familienscreening zu ermöglichen und die Möglichkeit der pharmakologischen Chaperon-Therapie zu prüfen. Bei pathogener Variante ist die Diagnose M. Fabry gestellt. Bei Varianten unklarer Signifikanz (VUS) kann die Messung von Lyso-Gb3 hilfreich sein. Benigne GLA-Mutationen sind mit normal hohen Lyso-Gb3-Werten und pathologische GLA-Mutationen mit höheren Lyso-Gb3-Werten assoziiert. Bei „Late-onset“-Fabry-Kardiomyopathien sind ebenfalls eher normale bis leicht erhöhte Lyso-Gb3-Werte messbar (Linhart et al. 2020).

Bei Frauen mit V. a. M. Fabry erfolgt direkt eine genetische Testung, da bei ihnen aufgrund von vorhandener oft noch normal hoher AGAL-Restaktivität falsch-negative Ergebnisse entstehen können und die Diagnosesicherung verzögert wird.

Bei der Diagnosestellung sowie im weiteren Verlauf sollen regelmäßig kardiale Biomarker (NT-pro-BNP, hs-TnT oder hs-TnI) und Marker der Proteinurie bestimmt werden, um die kardio-renalen Manifestationen frühzeitig festzustellen.

Regelmäßige echokardiografische Untersuchungen werden zur Erfassung der LV-Hypertrophie, möglicher Klappenvitien und Beurteilung der diastolischen und systolischen Funktion je nach Beschwerdesymptomatik alle ein bis zwei Jahre durchgeführt. Typisch für eine kardiale Beteiligung bei M. Fabry ist der reduzierte Global Longitudinal Strain (GLS). Selten kann auch bei M. Fabry eine LVOT-Obstruktion auftreten.

Die Durchführung einer CMR-Untersuchung erfolgt initial und wird alle fünf Jahre wiederholt. Dabei können bereits frühe in der Echokardiografie noch nicht darstellbare Veränderungen wie erniedrigte T1-Zeiten erste Hinweise auf eine beginnende kardiale Beteiligung geben. Eine Endomyokardbiopsie ist in ausgewählten Fällen zur Abklärung einer unklaren LV-Hypertrophie und genetischen GLA-Mutationen unklarer Signifikanz notwendig.

Zum Nachweis von supra- und ventrikulären Arrhythmien wird alle sechs bis zwölf Monate die Durchführung eines EKG bzw. Langzeit-EKGs empfohlen. Wie auch bei der sarkomerischen HCM ist bei M. Fabry der CHA2DS₂VASC-Score bei Vorhofflimmern nicht validiert und soll nicht verwendet werden. Daher werden Fabry-Patienten mit Vorhofflimmern unabhängig vom CHA₂DS₂-VASC-Score, wenn keine Kontraindikationen vorliegen, mit NOAKs oder Vitamin-K-Antagonisten antikoaguliert. Rhythmus- oder frequenzregulierende Therapien sind entsprechend den aktuellen Leitlinien empfohlen. Da Amiodaron mit dem lysosomalem Metabolismus interferiert, soll eine dauerhafte Amiodaron-Therapie nur erfolgen, wenn alternative Therapien nicht effektiv wirksam sind.

Für Fabry-Patienten mit überlebten plötzlichen Herztod oder anhaltenden ventrikulären Tachykardien gelten die allgemeinen Leitlinien für die sekundärprophylaktische ICD-Implantation. Eine primärprophylaktische ICD-Implantation sollte bei Patienten mit ausgeprägter LV-Hypertrophie sowie Fibrose und vorliegender Indikation zur Schrittmacherimplantation erwogen werden. Des Weiteren kann eine primärprophylaktische ICD-Implantation bei Patienten mit schwerer LV-Hypertrophie, unklarer Synkope oder nicht anhaltenden Tachykardien im Langzeit-EKG infrage kommen. Symptomatische Fabry-Patienten mit chronotroper Inkompetenz können von einem Zwei-Kammer-Schrittmachersystem profitieren.

Fabry-Patienten benötigen eine multidisziplinäre und -modale Therapie in spezialisierten Fabry-Zentren. Neben einer symptomatischen organspezifischen supportiven Therapie erfolgt eine lebenslange medikamentöse Enzymersatztherapie (ERT) mit Agalsidase-alfa oder Agalsidase-beta, die alle 14 Tagen intravenös verabreicht wird, oder eine orale Chaperon-Therapie mit Migalastat (Lenders und Brand, 2021). Bei der ERT kann es bei bis zu 40 % der Männer zu infusionsassoziierten Reaktionen und Bildung von neutralisierenden Antikörper gegen die ERT kommen, was die Effektivität der Therapie reduziert. Mit der Migalastat-Therapie, die seit 2016 zugelassen ist, sind nur solche GLA-Mutationen therapierbar, die auf Migalastat ansprechen. Bei diesen sog. „Amenable“-GAL-Mutationen bindet Migalastat reversibel und selektiv an die katalytische Domäne der α-Galaktosidase A (AGAL), führt zu einer besseren Enzymfaltung und -stabilisierung, sodass AGAL in den Lysosomen wieder aktiv ist. Die Migalastat-Einnahme erfolgt täglich, ist sicher und gut verträglich. Aktuelle Studien zeigen vielversprechende Ergebnisse mit signifikantem Rückgang der LV-Masse nach 24 Monaten Migalastat-Therapie sowie eine Langzeitstabilisierung der Nierenfunktionswerte bei Fabry-Patienten mit kardiorenaler Manifestation (Germain et al. 2016, Lenders et al. 2021).

Weitere Therapiestrategien sind noch in der klinischen Phase-I-III-Erprobung und beinhalten sowohl ERT der zweiten Generation mit Pegunigalsidase-α als auch Substratreduktionstherapie (SRT) mit den oralen Präparaten Venglustat und Lucerastat. Der Vorteil der Pegunigalsidase-α gegenüber den Substanzen der ersten ERT-Generation ist die lange Halbwertszeit des Enzyms, wodurch die Infusionsintervalle auf monatliche Gaben verlängert werden könnten. Auch soll es durch die ERT mit Pegunigalsidase-α zu einer reduzierten Immunogenität gegen das rekombinante Enzym sowie zu einer besseren renalen und kardialen Aufnahme kommen, sodass die Therapiewirkung nicht abgeschwächt, sondern sogar erhöht wird. Bei der SRT wird die Glykosphingolipid-Synthese direkt gehemmt, sodass es zu einer Reduktion von Gb3 in den Zellen kommt. Die SRT kann unabhängig vom Fabry-Genotyp verabreicht werden und wird aktuell in klinischen Studien untersucht. Auch lenti- und adenovirale Gentherapien sowie mRNA-basierte Therapiestrategien sind Gegenstand der Forschung.

Die restriktive Kardiomyopathie (RCM) ist gekennzeichnet durch nicht dilatierte Ventrikel mit Einschränkung in der ventrikulären Füllung. Dieses „restriktive“ Füllungsmuster wird verursacht durch eine erhöhte Steifigkeit des Myokards, die dazu führt, dass der ventrikuläre Druck mit nur geringen Volumenzuwächsen steil ansteigt (Elliott, Andersson et al. 2008). Unterschieden werden müssen in Abhängigkeit der Ätiologie primäre und sekundäre Formen der RCM, wobei die primäre RCM vor allem die idiopathische RCM und die endomyokardiale Fibrose beinhalten, während die häufigsten sekundären Formen infiltrative Kardiomyopathien wie z. B. die Amyloidose, die Sarkoidose und Speichererkrankungen umfassen (Pereira et al. 2018). Typischerweise besteht keine Hypertrophie, wobei Speichererkrankungen oder infiltrative Erkrankungen eine Zunahme der LV-Wanddicke zur Folge haben können.

Aufgrund der Heterogenität der Ursachen und Manifestationen der RCM ist es schwierig, die Prävalenzen der verschiedenen RCM genau anzugeben (Muchtar et al. 2017). Die exakte Häufigkeit der RCM ist daher unbekannt – es wird davon ausgegangen, dass sie aber die seltenste der Kardiomyopathien darstellt.

Die Ursachen der RCM sind mannigfaltig und lassen sich in familiäre/hereditäre und spontane Formen einerseits sowie als Folge verschiedener Systemerkrankungen – wie Amyloidose, Sarkoidose, Karzinoid-Herz-Syndrom, Sklerodermie aber auch eine Kardiotoxizität aufgrund einer Anthrazyklintherapie – einteilen. Die genetische RCM ist häufig autosomal-dominant vererbt. Beispiele sind Mutationen im Troponin- oder im Desmin-Gen (typischerweise in Kombination mit einer Myopathie des Skelettmuskels). Seltener findet sich ein autosomal-rezessiver Erbgang (z. B. bei der Hämochromatose durch HFE-Genmutation) oder mittels X-chromosomalen Erbgängen (z. B. M. Fabry).

Ein restriktives Füllungsmuster kann allerdings auch Folge einer endomyokardialen Erkrankung sein. Eine Übersicht über Ursachen einer RCM und – falls vorhanden – assoziierte Gene bietet Tab. 6.

Die RCM manifestiert sich zumeist mit Zeichen der Herzinsuffizienz. Insbesondere Belastungsdyspnoe und -intoleranz sind typische Zeichen, da die Ventrikel bei höheren Herzfrequenzen nicht in der Lage sind, sich adäquat zu füllen. Darüber hinaus bestehen Ödemneigung sowie Abgeschlagenheit der Patienten. Selten kommt es zusätzlich zur Angina pectoris. Bei fortgeschrittener Erkrankung findet sich häufig darüber hinaus eine Hepatomegalie sowie Aszites (Pereira et al. 2018).

Die Therapie richtet sich prinzipiell nach der zugrunde liegenden Ätiologie. Ganz allgemein gilt jedoch, dass einerseits ein ausgeglichener Volumenstatus erreicht werden muss und andererseits die Therapie von (supraventrikulären) Rhythmusstörungen (z. B. Vorhofflimmern) eine entscheidende Rolle spielt. Mittels Anpassung von (Schleifen-) Diuretika sollte eine Euvolämie erreicht werden, um einerseits die Kongestion mit pulmonaler Überwässerung, Aszites und peripheren Ödemen und andererseits eine Hypovolämie zu vermeiden, da Patienten mit RCM von hohen Füllungsdrücken abhängig sein und hier sehr sensibel mit Abnahme des Schlagvolumens und konsekutivem Abfall des Herzzeitvolumens, Blutdrucks und Abnahme der Nierenfunktion reagieren können. Tachykardien werden meist schlecht toleriert. Der Behandlung von supraventrikulären Rhythmusstörungen wie Vorhofflimmern kommt daher ebenfalls eine zentrale Rolle zu. Es ist darüber hinaus davon auszugehen, dass einer Rhythmuskontrolle gegenüber einer reinen Frequenzkontrolle der Vorzug zu geben ist, da eine normale atriale Kontraktilität die diastolische Ventrikelfüllung verbessert.

Insgesamt existiert bislang keine spezifische Therapie der diastolischen Dysfunktion, die die Dysfunktion selbst und deren Prognose verbessert. Für ausgewählte Patienten stellt eine Herztransplantation die Ultima Ratio dar.

Eine spezielle Form der RCM, die zunehmend an Bedeutung und Wahrnehmung gewinnt, stellt die kardiale Beteiligung bei Amyloidose dar (Yilmaz et al. 2021, Garcia-Pavia et al. 2021). Die kardiale Amyloidose ist eine infiltrative Form der RCM durch die extrazelluläre Ablagerung von Proteinen in Form unlöslicher Fibrillen (sog. Amyloid). Während es mehr als 30 Proteine gibt, die sich prinzipiell als Amyloid anhäufen können, sind nur neun bekannt, die das Myokard betreffen. Die meisten hiervon sind selten. Mehr als 98 % der aktuell diagnostizierten kardialen Amyloidosen beruhen auf Fibrillen, die entweder auf monoklonale Immunglobulin-Leichtketten (AL-Amyloidose) oder auf Transthyretin (ATTR) in der genetisch bedingten Form (mATTR) oder der erworbenen bzw. Wildtypform (wtATTR) zurückzuführen sind. Auch wenn die verschiedenen Formen Gemeinsamkeiten in der Organbeteiligung und der bildgebenden Diagnostik aufweisen können, unterscheiden sie sich in der Diagnostik, der klinischen Präsentation und der Prognose. Die kardiale Amyloidose wurde früher als seltene Erkrankung angesehen. Aktuelle Daten legen jedoch nahe, dass die Erkrankung – in allen Formen – wahrscheinlich deutlich unterdiagnostiziert ist. Die genauen Prävalenzen sind unbekannt – es wird davon ausgegangen, dass diese regional unterschiedlich sind.

In Bezug auf weitere Daten zu Epidemiologie, Pathophysiologie, Klinik, Diagnostik, Therapie und Prognose dieser Erkrankungen sei auf das spezielle Kap. „Kardiale Beteiligung bei Amyloidose“ verwiesen.