Knie > Kniegelenksteife

Posttraumatische Kniesteife Patient, 24 Jahre alt Patella-Fx, Femur-Fx, Tibiaplateau-Fx links vor 9 Monaten ORIF: Oberschenkelmarknagel, Zuggurtung Patella ORIF: Plattenosteosynthese Tibia Revision: Pattenosteosynthese Patella Immobilisierung des linken Beines wegen Patella Anamnese I Ein 24-jähriger Mann erlitt bei einem PKW-Unfall ein komplexes Trauma des linken Beines: Femurschaftfraktur, Patellafraktur, laterale Tibiakopffraktur. Alle Frakturen geschlossen mit mäßigem Weichteilschaden. Es erfolgte eine Oberschenkelmarknagelung, eine Zuggurtungsosteosynthese der Patella und eine Plattenosteosynthese des lateralen Tibiakopfes. Anamnese II Als problematisch erwies sich die Stabilität der Patella. Das Bein wurde über Wochen immobilisiert, um die Zuggurtungsosteosynthese zu schützen. Schließlich erfolgte eine Re-Osteosynthese (Platte). 9 Monate postoperativ kann der Patient voll belasten, hat allerdings nur einen Bewegungsumfang des Kniegelenks von 0/0/40° Abb. 1. 9 Monate postoperativ zeigen die Frakturen einen zunehmenden Durchbau Philipp Lobenhoffer × Abb. 2. Am Femur bildet sich Callus, das disloszierte Kortikalisfragment gewinnt Anschluss Philipp Lobenhoffer × Abb. 3. Allerdings kann das Knie nur bis 40° gebeugt werden, harter Anschlag bei weiterer Beugung Philipp Lobenhoffer × Bitte loggen Sie sich ein, um Zugang zu diesem Inhalt zu erhalten Jetzt einloggen Kostenlos registrieren Posttraumatische Kniesteife 0/0/40° Therapieplan? Weitere Diagnostik? Wait and see? Operation? Abb. 4. Das MR zeigt unauffällige Verhältnisse im Kniegelenk, aber ausgeprägte Narbenbildungen um die ehemalige Femurfraktur Philipp Lobenhoffer × Abb. 5. Das MR erlaubt auch eine Identifikation der Gefäße am Femur, was für die Operationsplanung von Bedeutung ist Philipp Lobenhoffer × Arthroskopische Arthrolyse? Offene Arthrolyse Knie? Intra- und extraartikuläre Arthrolyse? Z-Plastik Rectus femoris? Judet-Operation Auf Grund des Verletzungsmusters (komplexe Femurfraktur in Schaftmitte), der Diagnostik (ausgedehnte Narbenzonen um die Muskulatur am Femurschaft, Knie weitgehend unauffällig) Entscheidung zu Judet-Operation Abb. 6. Kniesteife, Judet-Operation. Der Eingriff beginnt mit einer intraartkulären Arthrolyse, wobei das laterale Patellaretinaculum plastisch verlängert wird. (Aus Holschen, Lobenhoffer OOT 2014) Philipp Lobenhoffer × Abb. 7. Kniesteife, Judet-Operation. Nun wird der Zugang nach lateral-proximal erweitert. Der Tractus iliotibialis wird inzidiert und z-förmig verlängert. (Aus Holschen, Lobenhoffer OOT 2014) Philipp Lobenhoffer × Abb. 8. Kniesteife, Judet-Operation. Schrittweise und unter Ligatur der größeren kreuzenden Gefäße wird der laterale und anteriore Anteil des M. quadriceps nun vom Femur gelöst. (Aus Holschen, Lobenhoffer OOT 2014) Philipp Lobenhoffer × Abb. 9. Kniesteife, Judet-Operation. Nun werden die Insertion des M. vastus lateralis, des M. vastus intermedius und des M. rectus proximal durchtrennt. Der M. vastus medialis sollte nur vorsichtig und bei Bedarf adressiert werden, um die neurovaskulären Strukturen nicht zu gefährden. (Aus Holschen, Lobenhoffer OOT 2014) Philipp Lobenhoffer × Abb. 10. Kniesteife, Judet-Operation. Die Beugung des Kniegelenks sollte nun möglich sein. Ggf. werden noch verbliebene Adhäsionen durchtrennt. Medial sollte dabei sehr vorsichtig vorgegangen werden, um die Durchblutung der Muskelgruppe nicht zu kompromittieren. (Aus Holschen, Lobenhoffer OOT 2014) Philipp Lobenhoffer × Abb. 11. Intraoperative Situation nach Abschluss der Präparation (linkes Knie). Die Sehne des M. rectus femoris ist angeschlungen, um die Trennung vom darunterliegenden M. vastus intermedius zu erleichtern. Philipp Lobenhoffer × Abb. 12. In diesem Fall lag eine ausgepägte Fibrose des M. vastus intermedius vor. Die vernarbte Muskelsubstanz wurde daher reseziert Philipp Lobenhoffer × Bitte loggen Sie sich ein, um Zugang zu diesem Inhalt zu erhalten Jetzt einloggen Kostenlos registrieren Bitte loggen Sie sich ein, um Zugang zu diesem Inhalt zu erhalten Jetzt einloggen Kostenlos registrieren Abb. 13. Weichteile 3 Tage postoperativ. Bei korrekter Präparation heilen die Weichteillappen problemlos und tolerieren auch die Beugung Philipp Lobenhoffer × Abb. 14. Der Patient sollte für 6 Tage postoperativ 23 Stunden täglich die CPM-Schiene nutzen. Ein Periduralkatheter ist für die Schmerztherapie empfehlenswert Philipp Lobenhoffer × Abb. 15. 1 Woche postoperativ Beugung bis 110° möglich Philipp Lobenhoffer × Abb. 16. Zu bedenken war auch die Situation der Re-Osteosynthese der Patella. Unter Beugung kam es nicht zu einer weiteren Dislokation des distalen Fragments Philipp Lobenhoffer × Bitte loggen Sie sich ein, um Zugang zu diesem Inhalt zu erhalten Jetzt einloggen Kostenlos registrieren Bitte loggen Sie sich ein, um Zugang zu diesem Inhalt zu erhalten Jetzt einloggen Kostenlos registrieren Abb. 17. Linkes Knie. 6 Wochen postop. Vollbelastung. ROM 0/0/120° Philipp Lobenhoffer × Abb. 18. Linkes Knie. 6 Wochen postop. Vollbelastung. ROM 0/0/120° Philipp Lobenhoffer × Abb. 19a-c. Linkes Knie. 4 Monate postop, ROM 0/0/120° Philipp Lobenhoffer × Bitte loggen Sie sich ein, um Zugang zu diesem Inhalt zu erhalten Jetzt einloggen Kostenlos registrieren Abb. 20. Linkes Knie. 8 Monate postop. ROM 0/0/120° Philipp Lobenhoffer × Bitte loggen Sie sich ein, um Zugang zu diesem Inhalt zu erhalten Jetzt einloggen Kostenlos registrieren Bitte loggen Sie sich ein, um Zugang zu diesem Inhalt zu erhalten Jetzt einloggen Kostenlos registrieren Fazit Bei Z.n. komplexen Frakturen des linken Beines (insbesondere komplizierte Oberschenkelschaftfraktur) bestand eine schwere Kniesteife (Extensionskontraktur). Sowohl die Anamnese als auch die Bildgebung zeigten, dass die Fibrose der Qaudricepsmuskulatur das Problem war. Ein isolierter Eingriff am Knie hätte keine Erfolgsaussicht gehabt. Die Operation nach Judet mit Mobilisierung des M. quadriceps und proximaler Ablösung ist bewährt. Bei Beachtung der chirurgischen Prinzipien (sorgfältige Lappenpräparation, akribische Blutstillung mit Gefäßligaturen der Ae. perforantes) sichere Operation. Nachbehandlung erfordert kooperativen Patienten (postoperativ 6 Tage 23 Stunden täglich CPM-Schiene) Autor Prof. Dr.med. Philipp Lobenhoffer Gelenkchirurgie Orthopädie Hannover Bertastrasse 10 D-30559 Hannover Philipp.lobenhoffer@g-o-hannover.de