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Sven Scheffler, Wolfgang Hackl, Bernhard Waibl, Johannes Zellner, Anke Bernstein Nachbehandlung nach Bandrekonstruktion Die grundsätzlichen Nachbehandlungsprinzipien nach Allograft-Bandrekonstruktion entsprechen denen bei Verwendung eines Autografts. Der Hauptunterschied besteht in der unterschiedlichen Geschwindigkeit der biologischen Integrations- und Remodellierungsprozesse zwischen Auto- und Allograft. Insbesondere chemisch oder mittels Bestrahlung behandelte Allografts benötigen signifikant länger, um stabil inkorporiert zu werden. Auch verlaufen die Ligamentationsprozesse wesentlich langsamer. Die volle Belastbarkeit des Allografts wird später erreicht als beim Autograft. Diese grundsätzlichen Erkenntnisse bedeuten für die Rehabilitation nach Allograft-Bandersatz, dass die Wiederaufnahme kniegelenksbelastender, sportlicher Betätigung erst relativ spät, d. h. nach einem Jahr postoperativ und mehr, anzuraten ist. Ein zu früher Einstieg in, insbesondere pivotierende Sportarten, ist mit einem wissenschaftlich belegten, signifikant erhöhten Risiko (14–23%) eines Transplantatversagens verbunden (Krych et al. 2008, Prodromos et al. 2007), dies zumindest bei Verwendung chemisch behandelter Allografts. Auch scheinen jüngere Patienten, möglicherweise aufgrund des höheren funktionellen Anspruches oder der höheren Risikobereitschaft, anfälliger für eine Reruptur zu sein (Singhal et al. 2007). Insofern ist das ligamentäre Allograft, wenngleich aufgrund seiner fehlenden Entnahmemorbidität, für Leistungssportler grundsätzlich hinsichtlich eines raschen „return to sports“ attraktiv, sein Einheilverhalten jedoch für diesen Zweck nicht optimal geeignet. Das Autograft ist für Sportler nach wie vor das Transplantat der Wahl. Nachbehandlung nach Meniskusallograft Die Nachbehandlung nach Meniskus-Allograft-Transplantation hat die kapsuläre Integration des Meniskustransplantates ebenso zu berücksichtigen wie die Fixation der Meniskuswurzeln. Um eine möglichst ungestörte Einheilung des Transplantates im Bereich der kapsulären Aufhängung zu gewährleisten, empfiehlt es sich, das Gelenk während der ersten vier Wochen postoperativ zum einen nur wenig axial zu belasten, zum zweiten die belastete Flexion möglichst auszuschalten. Hierzu erfolgt die Mobilisation des Patienten zunächst in einer winkellimitierten Kniegelenksorthese für etwa 8 Wochen, mit Bodenkontakt während der ersten zwei Wochen postoperativ. Bis sechs Wochen postoperativ wird eine Teilbelastung von 10–15 kg empfohlen. Im Anschluss daran erfolgt das Aufbelasten nach Maßgabe der Beschwerden. Abb. 7a Heim-Motoschiene (Mietgerät) zur Gelenkmobilisation und Verhinderung der Ausbildung von Adhäsionen. 2016 AGA-Komitee-Gewebe × Um einer Einsteifung des Gelenkes vorzubeugen, hat eine passive Mobilisation 2- bis 3-mal täglich aus der Orthese heraus zu erfolgen. Während der ersten beiden Wochen postoperativ beträgt die Flexionslimite 30°, während je weiterer zwei Wochen 60 respektive 90°. Es empfiehlt sich, die Thromboseprophylaxe während der Teilbelastungsphase fortzuführen. Mit einem konsequenten Muskelaufbautraining, zunächst z. B. am Ergometer, in der Folge an Cross-Trainer und Leg-Press, kann ab dem 4. Monat postoperativ begonnen werden. Eine Steigerung der Gewichtsbelastung hat stets unter Berücksichtigung der subjektiven Empfindung zu erfolgen. Die Wiederaufnahme freizeitsportlicher Betätigung mit relevanter Kniegelenksbelastung (z. B. Tennis, Skifahren, Fußball) sollte erst ab 6–9 Monaten postoperativ bei nachweislich kompetenter Muskulatur und entsprechenden koordinativ-propriozeptiven Fähigkeiten erfolgen. Nachbehandlung nach osteochondraler Transplantation Die Integration körperfremden osteochondralen Gewebes verläuft erfahrungsgemäß wesentlich langsamer als die autologen Gewebes. Erfolgt die Nachbehandlung nach autologer osteochondraler Transplantation in der Regel, je nach biomechanischer Defektlokalisation und -Größe, im Sinne einer 4- bis 6-wöchigen Stockentlastung, so besteht die Indikation zur Allograft-Transplantation ja meist bei großen Defekten mit eingeschränktem Containment, welche anders nicht oder nur unter erheblicher Traumatisierung anderer Gelenkareale (z. B. Kondylentransfer) rekonstruierbar wären. Nach z. B. Allograft-Mega-OATS oder proximalem Tibiaplateau-Ersatz mittels Allograft hat somit eine wohldosierte axiale und tangentiale Belastung des transplantierten Gewebes zu erfolgen. Die Ausbildung postinterventioneller Adhäsionen kann durch kontinuierliche passive Mobilisation (CPM) vermindert werden. Abb. 7b Beispiel einer winkeljustierbaren Kniegelenkorthese (Softbrace) mit optimaler zirkulärer Kompression postoperativ. 2016 AGA-Komitee-Gewebe × Es empfiehlt sich daher, eine 6- bis 8-wöchige Teilbelastungsperiode von 10–15 kg mit einer variablen Zeitspanne des Übergangs zur Vollbelastung zu ergänzen, welche individuell nach klinischem wie radiologischen Integrationsbefund zu definieren ist. Der „return to sports“ ist in der Regel bei diesem selektionierten Patientengut sekundär, der präoperative Leidensweg so lange, dass die Compliance erfahrungsgemäß nicht das Hauptproblem darstellt, da die Alternative bei einem Versagen des Rekonstruktes ja häufig im künstlichen Gelenkersatz liegt, welcher aufgrund des Patientenalters meist nicht wirklich eine realistische Option darstellt. Die Wiederaufnahme insbesondere von Sprung- und Kontaktsportarten ist erst nach, bevorzugt kernspintomographisch, gesicherter Einheilung des Transplantates und kompetenter muskulärer Ausgangslage aufzunehmen, welche in der Regel nicht vor 12–18 Monaten gegeben ist. Immunologie Bei der Einheilung von Transplantaten spielen auch immunologische Prozesse eine wichtige Rolle. Zelluläre und humorale Mechanismen können zu chronischen Transplantatverlusten führen. Insbesondere ist hier das Problem der Antikörper-induzierten chronischen Transplantatabstoßung zu erwähnen. Die Möglichkeit einer immunologisch bedingten Abstoßungsreaktion tritt bei bradytrophem Gewebe jedoch selten auf und kann durch vorheriges Tieffrieren der Transplantate vermieden werden, da dies zu einer Reduktion der für die Abstoßungsreaktion verantwortlichen Histokompatibilitätsantigene führt. So zeigten allogene Transplantate nur vereinzelt immunologische Abstoßungsreaktionen, die mit einer Verschlechterung der biomechanischen Eigenschaften und nachfolgend dem potentiellen Transplantatversagen einhergingen. Eine spezifische Immunsuppressive Therapie ist trotz dieser immunologischen Vorgänge in der Regel nicht erforderlich.

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