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(Christian Egloff) Alle knienahen Umstellungsosteotomien bedürfen neben der präoperativen radiologischen Planung auch eine strukturelle Vorbereitung im Operationsaal, um die Planung intraoperativ exakt umsetzen zu können. Wichtige Maßnahmen sind die korrekte Lagerung, der Einsatz eines spezifischen Instrumentariums sowie ein Bildverstärker zur Kontrolle der intraoperativen Korrektur. Lagerung Die Operation wird in Rückenlage auf einem röntgendurchlässigen Tisch durchgeführt. Um eine möglichst präzise Achskontrolle zu ermöglichen, sollte der Patient so gelagert werden, dass das ganze Bein des Patienten bis zur Spina iliaca anterior superior (SIAS) radiologisch dargestellt werden kann. Eine sterile Blutsperre kann bei Bedarf angelegt werden. Alternativ kann das Bein auch nur bis zum Oberschenkel abgedeckt werden. Die Röntgenaufnahme sollte je nach Osteotomie auf der zu operierenden Seite (bei der medialen HTO und DFO) respektive von der Gegenseite (bei der lateralen tibial schließenden oder öffnenden DFO) her erfolgen. Es sollte dabei nicht nur das Knie, sondern auch Femurkopf und oberes Sprunggelenk miterfasst werden können, sowie ein laterales Röntgenbild angefertigt werden. Die Anordnung im Operationssaal für eine medial öffnende HTO ist in Abb. 1 zu sehen. Abb. 1 Operationssaal: Anordnung für medial öffnende HTO. 2022 AGA-Knie-Arthrose/Gelenkerhalt-Komitee × Instrumentarium für Osteotomie Zur Fixation der Osteotomie haben sich in den letzten Jahrzehnten verschiedene Fixationsmethoden und Implantattypen entwickelt. Im Vergleich zu den klassischen Klingenplatten haben die „locking compression plates“ (LCP-Platten) als winkelstabile Implantate eine höhere Torsionssteifigkeit bei guten klinischen Ergebnissen mit reduzierten Ermüdungsbrüchen gezeigt [1, 2]. Diese erlauben zudem eine postoperativ funktionelle Nachbehandlung. Neue patientenspezifische Schnittblöcke („patient specific instrument“, PSI), die der individuellen Anatomie angepasst sind, gewinnen an Interesse, wobei Langzeitergebnisse ausstehend sind und die Kosten höher sind [3]. Die folgenden Instrumentarien sollten für die Operation bereitstehen: arthroskopisches Setup (siehe nächster Punkt), geplantes Implantat (z. B. winkelstabile Platte) mit richtiger Seiten und Lokalisationsangabe (medial/lateral; femoral/tibial), winkelstabile und Kortikalisschrauben, 2.0-mm-Kirschner-Drähte, Osteotomiesäge und -Meißel, Osteotomiespaltmesser, (röntgendurchlässiger) Hohmann-Hebel oder anderer spezifischer Weichteilretraktor zum Schutz der dorsalen Strukturen. Im Falle eines intraoperativen Hinge-Bruches sollte immer auch ein Set zusätzlicher Platten (3.5/4.5 mm Stärke) verfügbar sein. Arthroskopie Um den Knorpelstatus genau beurteilen zu können, die Indikation nochmals zu überprüfen, die Planung dem intraoperativen Knorpelstatus anzupassen und ggf. additive Eingriffe durchzuführen, empfehlen wir, eine Arthroskopie der Osteotomie vorzuschalten. Therapeutische Maßnahmen wie knorpelregenerative Therapien, Osteophytenabtragungen oder Meniskuseingriffe können so zusätzlich durchgeführt werden [4]. Osteotomie Die Richtung und Lokalisation der Osteotomie sind nicht nur für die richtige Korrektur wichtig, sondern auch für die Stabilität und Heilung des Knochens. Für eine bestmögliche Heilung können folgende generelle Prinzipien für die Osteotomien angewandt werden: Die Knochenflächen sollten nach Korrektur maximalen Kontakt haben (gilt für schließende OT). Dies wird erreicht, indem die beiden Sägeschnitte gleich lang gewählt werden. und beim Anbringen der Platte Kompression auf den Osteotomiespalt gebracht wird. Die Kontaktfläche der Spongiosa sollte maximiert werden. Dies gelingt durch eine schräge Schnittführung in der Frontalebene und eine biplanare Schnittführung in der Sagittalebene (für öffnende OT). Weitere Vorteile der biplanaren Osteotomie sind die höhere intrinsische Stabilität, Vermeidung einer Malrotation und die Osteotomielokalisation im metaphysären Knochen. Die Blutversorgung des Knochens in dem Osteotomieareal sollte beachtet werden. Eine metaphysäre Osteotomie bringt einen besser durchbluteten Knochen mit sich und damit eine bessere Knochenheilung. Die Biologie des Knochens sollte beachtet werden. Hierzu zählen den Knochen möglich wenig zu deperiostieren und das Sägeblatt konstant zu kühlen sowie das Benutzen stumpfer Sägeblätter zu vermeiden, um keine thermische Nekrose hervorzurufen. Bei den öffnenden Osteotomien sollten man neben den gerade erwähnten noch folgenden Prinzipien beachten: Bei größeren Korrekturen (>10 mm) sollten additive Maßnahmen wie autologe oder allogene Knochspanimplantation sowie osteoinduktive und -konduktive Materialien (z.B. demineralisierte Knochenmatrix o. Ä.) evaluiert werden, um die Knochenheilung zu unterstützen.ollten additive Maßnahmen wie autologe oder allogene Knochspanimplantation sowie osteoinduktive und -konduktive Materialien (z.B. demineralisierte Knochenmatrix o. Ä.) evaluiert werden, um die Knochenheilung zu unterstützen. Intraoperative Achskontrolle Kontrolle in der Frontalebene Die Korrektur in der Frontalebene stellt die Höhe des resezierten oder öffnenden Keils dar. Pro Zentimeter Keilbasishöhe ändert sich der Korrekturwinkel um 8-10°. Dies ist abhängig von der breite des Tibiaplateau bzw. des femoralen Kondylus und muss in der präoperativen Planung exakt bestimmt werden. Intraoperativ sollte eine radiologische Kontrolle stattfinden. Hierzu wird eine neutrale Rotation des Beins eingestellt und axiale Kompression auf den Fuß gegeben. Die Milculicz-Linie wird intraoperativ eingezeichnet indem ein Metallstab (oder Kauterkabel; Abb. 2) auf die Mitte des Rotationszentrums des Femurkopfes und die Mitte des OSG gelegt wird (wichtig hierfür ist die korrekte weitreichende Abdeckung, wie eingangs erwähnt) und die Überschneidung des Metallstabs und des Tibiaplateaus im Röntgenbild angeschaut wird. Diese intraoperative Kontrolle ist jedoch häufig fehleranfällig und sollte deshalb nicht als absolute Referenzkontrolle, sondern nur als Überprüfung benutzt werden. Alternativ kann auch eine röntgendurchlässige Rasterplatte angewendet werden. Eine weitere Entwicklung zur intraoperativen Kontrolle ist die Navigation aus der Endoprothetik. So kann die Osteotomie navigiert und das Ausmaß der Korrektur dokumentiert werden [5]. Aktuell fehlen aber zuverlässige Daten, welche die Ergebnisse der navigierten Osteotomie belegen würden. Abb. 2 Kontrolle in a.-p.-Ebene. 2022 AGA-Knie-Arthrose/Gelenkerhalt-Komitee × Kontrolle in der Sagittalebene Die Kontrolle des tibialen Slopes darf bei den tibialen Umstellungsosteotomien nicht vergessen werden. Einerseits sollte in der a.-p.-Röntgenaufnahme der tibiale Slope abgebildet sein, sodass die Osteotomie in der Ebene des Slopes durchgeführt werden kann und es so zu keiner unbeabsichtigten Slope-Änderung kommt. Zudem muss eine laterale radiologische Aufnahme möglich sein. Als Hilfestellung kann man hier vor der Osteotomie zwei parallel eingesetzt K-Drähte nutzen, um eine allfällige Slope-Änderung zu vermeiden. Kontrolle in der axialen Ebene Wenn eine biplanare Osteotomie durchgeführt wird, ist durch den knöchernen Sägeschnitt eine Verschiebung in dieser Ebene unwahrscheinlich. Bei der monoplanaren Osteotomie können proximal und distal der Osteotomie eingebrachte Kirschner-Drähte als Rotationsanzeige dienen oder eine Markierung mit dem Elektrokauter erfolgen. Checkbox  Planung: vorliegend und im OP aufgeschaltet?  Lagerung: Anteroposteriores und laterales Bild intraoperativ möglich? Gesamtes Bein im Röntgen darstellbar?  Osteotomievorbereitung: Kirschner-Drähte richtig gesetzt (gleichschenklig, in Frontalebene schräg, metaphysär)? Hinge korrekt gewählt? Drähte zur Slopekontrolle?  Osteotomiekontrolle: Achse in Frontal-, Sagittal- und Axialebene richtig?  Osteotomiefixation: Stabile Fixationsverhältnisse? Kein Hinge-Bruch vorliegend?

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Allgemeine Prinzipien

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