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Behandlungsempfehlung der Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA-Hüft-Komitee) (Zur zukünftigen Publikation in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO)) Indikationen Das femoroacetabuläre Impingement (FAI), die residuelle Hüftdysplasie, andere im Wachstumsalter erworbene Fehlstellungen und Fehlformen, freie Gelenkkörper und posttraumatische Fehlstellungen sind nachgewiesene präarthrotische mechanische Deformitäten. Gelenkerhaltende Eingriffe haben die Aufgabe, diese Präarthrosen zu beseitigen mit dem Ziel der Schmerzreduktion, Verbesserung der Gelenkfunktion und des langfristigen Gelenkerhalts. Die operative Therapie des FAI führt basierend auf Evidenzlevel III und IV zu Schmerzreduktion, Funktionsverbesserung und subjektivem Wohlbefinden. Eine Verzögerung sekundär degenerativer Veränderungen und ein langfristiger Gelenkerhalt durch eine Behandlung des FAIs sind aktuell noch nicht nachgewiesen, erscheinen aber sehr wahrscheinlich Die Behandlung des symptomatischen FAI wird als Konsens des Expertenrats eindeutig empfohlen. Das klinische Ergebnis scheint nicht von der Art des Operationsverfahrens abhängig zu sein, Unterschiede zwischen offenem, mini-offenem und arthroskopischem Vorgehen konnten nicht gefunden werden. Komplikationsrisiko und Zeitbedarf für die postoperative Rehabilitation sind beim offenen Vorgehen im Vergleich zum arthroskopischen Vorgehen jedoch erhöht. Die symptomatische Labrumläsion auf dem Boden eines FAIs sollte mit dem Ziel der Schmerzreduktion (Evidenzlevel III und IV) sowie aus biologischen und biomechanisch experimentellen Überlegungen operativ therapiert werden. Der Labrumerhalt durch Refixation ist gegenüber der Labrumresektion anzustreben, dabei sind jedoch Patientenalter, Labrumdegeneration, Rissgröße und Risslokalisation in der Entscheidung zu berücksichtigen. Bei Patienten mit lokalisiert vollschichtigen und klinisch symptomatischen Knorpelschäden des Hüftgelenks sollte bei geeigneter Indikation und nach Korrektur ggf. bestehender mechanischer Präarthrosen eine knorpelreparative Therapie durchgeführt werden. Bei osteochondralen Defekten des Hüftkopfs kann ein osteochondraler Transfer oder nach knöcherner Defektauffüllung, z.B. mittels impaktierter Spongiosa oder Knochenstanzzylindern aus dem vorderen Beckenkamm, eine zellbasierte Knorpeltherapie indiziert sein. Andere Ursachen von sekundären Coxarthrosen sind infektiöse und nichtinfektiöse entzündliche Gelenkerkrankungen (z.B. rheumatoide Arthritis, Psoriasisarthritis), avaskuläre Genesen (z.B. Hüftkopfnekrose) und metabolische Gelenkerkrankung (z.B. Gicht, Chondrokalzinose) ) und Erkrankungen der Gelenkschleimhaut (PVNS).. Der Nutzen der arthroskopischen Intervention bei der akuten septischen Koxitis wurde in Fallserien bewiesen. Eine primäre, ursächliche Behandlung durch eine operative Intervention ist bis auf die Behandlung der septischen Koxitis kaum möglich, hier können vorwiegend die sekundären Folgeerscheinungen angegangen werden. Welche Ziele mit einer operativen Therapie der sekundären Schäden und Veränderungen erreicht werden können, lässt sich aktuell wissenschaftlich noch nicht abschätzen. Bei folgenden Indikationen ist unter Berücksichtigung der Symptomatik, der aktuellen Literaturlage und dem Konsensus des Expertenrats der AGA über die oben genannten Indikationen hinaus die Arthroskopie am Hüftgelenk zur Behandlung von Primär- und Sekundärpathologien indiziert: Läsionen des Ligamentum capitis femoris, freie Gelenkkörper, Infektionen. Eine fortgeschrittene Arthrose stellt eine Kontraindikation eines gelenkerhaltenden Eingriffs dar. Der Wert der gelenkerhaltenden Therapie der Früharthrose lässt sich aktuell wissenschaftlich noch nicht abschätzen. Diagnostik Bei symptomatischen Patienten mit differentialdiagnostischem Verdacht auf Hüftbeschwerden empfiehlt sich eine bildgebende Diagnostik. Röntgendiagnostik Zur Indikationsstellung einer gelenkerhaltenden Operation muss eine standardisierte ap-Aufnahme des Beckens sowie eine 2. Ebene der betroffenen Hüfte durchgeführt werden. Es sollten die relevanten radiologischen Parameter des Hüftgelenkes bestimmt (Tannast et al. CORR 473:1234-1236, 2015, Tannast et al. AJR 2007;188:1540–1552) und mit den Normwerten verglichen werden. Bei speziellen Fragestellungen sollten zusätzliche Spezialaufnahmen (zB faux profile oder Rippstein 2) erfolgen. Für eine ausreichende diagn. Beurteilung der Rotation und Inklination des Beckens muss bei Frauen auf den Gonadenschutz verzichtet werden, bei Männern muss der Gonadenschutz distal der Symphyse positioniert werden. Folgende Vermessungen/Angaben sollen im Bereich des Beckens vorgenommen werden: a. Gelenkspaltweite, b. LCE-Winkel, c. Tragflächenwinkel, d. Crossing-Zeichen vorhanden ja/nein, e. Posterior wall sign vorhanden ja/nein, f. Ischial spine sign vorhanden ja/nein Folgende Vermessungen/Angaben sollen im Bereich des Femurs vorgenommen werden: a. Alpha-Winkel, Optional kann vermessen werden: Torsion Femur, Caxa vara/valga (ggf. zusätzliche Rö-Aufnahmen erforderlich), CCD-Winkel (Dunn/Rippstein I + II Voraussetzung), Fovea-Stellung MRT Bei einem gelenkerhaltenden Therapieansatz muss präoperativ ein MRT durchgeführt werden (26, 31 - 33). Der Untersuchungsbereich sollte in einer koronaren Sequenz das gesamte Becken einschließlich der gegenseitigen Hüfte mitdarstellen. in den anderen Sequenzen die schmerzhafte Hüfte hochauflösend fokussiert darstellen, in koronarer, axialer, sagittaler und radiärer Schnittführung. distal den Trochanter minor mit einbeziehen um ein mögliches ischiofemorales Impingement, Bursitiden und Sehnenläsionen auszuschließen. proximal/ventral die Spina iliaca anterior inferior miteinbeziehen, um ein mögliches subspinales Impingement beurteilen zu können. medial die Symphyse und dorsal das Tuber ischiadicum mit den Sehnenansätzen mitdarstellen, die periartikuläre Muskulatur vollständig darstellen. bei Verdacht auf eine Torsionsanomalie des proximalen Femurs axiale Schichten der Femurkondylen inkludieren. Unter Beachtung von Kontraindikationen sollte das MRT vor und nach intravenöser Gabe eines Kontrastmittels angefertigt werden. Zur präziseren Darstellung intraartikulärer Veränderungen kann bei entsprechendem Verdacht eine MR-Arthrographie, gfs. auch unter Traktion, indiziert sein. Bei besonderen Fragestellungen sind 3D-Rekonstruktionen mit Simulationen sinnvoll. Diagnostische Infiltration Zum differentialdiagnostischen Sicherung der intraartikulären Schmerzgenese sollte im Zweifelsfall eine fluroskopisch oder sonographisch gesteuerte Punktion des Hüftgelenkes mit Infiltration eines Lokalanästhetikums erfolgen. Computertomographie Eine CT sollte durchgeführt werden bei: Kontraindikationen zum MRT komplexen knöchernen Pathologien einliegendem metallischen Implantat mit hoher Artefaktbelastung im MRT bzw. Nichtverfügbarkeit eines hochwertigen MARS MRT zur dreidimensionalen Darstellung des Gelenkes und zur Animation des knöchernen Bewegungsumfanges der Hüfte und der Darstellung möglicher mechanischer Konflikte. Die Strahlenbelastung sollte bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden. Sonographie Die Indikation zur Sonographie des Hüftgelenkes stellt sich zur Darstellung eines Gelenkergusses z.B. bei dem Verdacht auf eine aseptische oder septischen Koxitis und zur Verlaufsbeurteilung nach operativen Interventionen. zur Kontrolle einer Gelenkpunktion oder Gelenkinjektion. Zur Beurteilung der periartikulären Weichteile Therapie Technische Voraussetzungen Aufgrund der speziellen Anatomie und Lage des Hüftgelenkes ist die Hüftarthroskopie schon bezüglich der notwendigen technischen Ausstattung und vorzuhaltenden Ressourcen nicht mit einer anderen Gelenkarthroskopie zu vergleichen. Für eine sichere und erfolgreiche Durchführung bestehen daher wesentliche technische Voraussetzungen an Instrumente und Geräte, die verfügbar sein müssen: Traktionseinheit zur Distraktion des Hüftgelenkes (Extensionstisch, ausreichend gepolsterter Gegenzugstab und Extensionsschuh am Fuß). Die kontinuierliche Traktion zur Behandlung des zentralen Kompartimentes sollte so kurz wie möglich gehalten werden. Die Zugstärke am Bein ist ein wesentlicher Faktor für traktionsbedingte Komplikationen, valide Angaben zu maximalen Kräften liegen aktuell nicht vor. Die Arthroskopie kann in Seitenlage und Rückenlage durchgeführt werden. Obligate Ausstattung der Arthroskopieeinheit: I. Kamerasystem mit 70° Optik und Bild- und Videoaufnahmefunktion II. Rollenpumpe zur Erzielung eines kontinuierlichen Druckes der Arthroskopieflüssigkeit oder/und CO2 Gasarthroskopiesystem III. Shaversystem mit mindestens einem Weichteilresektionsaufsatz und einem Knochenfräsaufsatz (wenn eine knöcherne Resektion geplant ist) IV. Einheit zur Elektrokautherisierung / Koagulationselektrode V. Speicher oder Druckeinheit zur Bild- und Videodokumentation Röntgenbildverstärker zum sicheren Legen der Zugänge, intra- und postoperativen Überprüfung und Dokumentation der knöchernen Resektionen. Der Röntgenbildverstärker soll eine Dokumentationsmöglichkeit durch Papierausdruck oder/und digitaler Bildspeicherung besitzen. Instrumente, Maschinen und Implantate Aufgrund der besonderen Gelenkanatomie müssen überlange und besonders geformte Instrumente verwendet werden (z.B. Ankersysteme für die Labrumrefixation, Bohrer, Instrumente für die Knorpeltherapie, Fasszangen, Kapselmesser, etc.). Operationsverfahren Folgende arthroskopische gelenkerhaltende Therapien können im Bereich der Hüfte zu einer deutlichen Verbesserung von Schmerz und Funktion führen (die Therapien können einzeln und kombiniert erforderlich sein):Dreidimensionale CAM-Osteotomie bzw. komplexe Resektion (Therapie der CAM-Deformität durch rein arthroskopische oder offen arthroskopisch gestützte Korrektur und Abtragung der Cam-Deformität unter arthroskopischer und Bildwandler gestützten Kontrolle). Studien zum anzustrebenden Alphawinkel sind uneinheitlich. Häufig wird ein Alphawinkel unter 55° empfohlen. Entscheidend für das notwenige Ausmass der Resektion ist eine intraoperativ visualisierte Impingement-freie Beweglichkeit der Hüfte im gesamten physiologischen Bewegungsausmass des Gelenkes. Überresektionen, welche zu einer Schwächung des Schenkelhalses bez. einer deutlichen Distanz zwischen Labrum und Schenkelhals führen, sind zu vermeiden. Dreidimensionale Pincer-Osteotomie bzw. komplexe Resektion mit und ohne Labrumchirurgie (Therapie der Pincer-Deformität durch rein arthroskopische oder offen arthroskopisch gestützte Korrektur und Abtragung der Pfannenrand-Deformität unter arthroskopischer und Bildwandler gestützten Kontrolle). Bei der Korrektur soll ein lateraler CE-Winkel im Normbereich angestrebt werden. Ein Crossing-Zeichen bei fokaler Retroversion sollte behoben werden. Ein intaktes Labrum sollte möglichst erhalten oder refixiert werden. Entscheidend für das notwendige Ausmaß der Resektion ist die präoperative Planung der Resektion. Entscheidend für das notwenige Ausmass der Resektion ist eine intraoperativ visualisierte Impingement-freie Beweglichkeit der Hüfte im gesamten physiologischen Bewegungsausmass des Gelenkes. Eine Überresektion des Pfannenrandes muss auf alle Fälle vermieden werden, da diese zu einer instabilen, dysplastischen Hüfte mit rascher Degeneration führen kann. Labrumnaht/-refixation bei geeigneten Rupturen mittels Ankernähten am Acetabulum. Ein Labrumerhalt sollte angestrebt werden. Labrumresektion bei stark verknöcherten oder degenerierten Labra und nicht mehr refixierbaren Labrumrupturen. Labrumrekonstruktion durch allogenes oder autologes Gewebe bei teilweisem Labrumverlust. Synovektomie bei Pathologien der Gelenkschleimhaut inkl. Probebiopsien. Entfernung freier Gelenkkörper und Chondrome. Behandlung von Rupturen des Lig. capitis femoris Kapseleingriffe I. Kapselrelease bei Kontrakturen II. Kapselraffung/Kapselplikatur bei Kapselerweiterungen und Instabilitäten z.B. Grenzdysplasie) III. Kapselrekonstruktion bei Kapseldefekten Knocheneingriffe: I. Ausräumung von Knochenzysten am Femur und Azetabulum mit und ohne Knochenauffüllung. II. Transfemorale Nekrosenausräumungen arthroskopisch gestützt mit Auffüllung von Spongiosa. Knorpeltherapien an Gelenkpfanne (häufig) und Femurkopf (selten): I. Abrasionsarthroplastik II. Knochenmarkstimulation z.B. durch Mikro- und Nanofrakturierung oder Bohrungen III. Matrixgekoppelte Knochenmarkstimulation IV. Knorpelprobenentnahme für eine geplante MACT aus einem wenig belasteten Knorpelbereich des Femurs oder des Acetabulums. V. Autologe matrixgekoppelte Chondrocytentransplantation (zweizeitig) Komplikationen Mehrere systematische Metaanalysen zeigen, dass die Gesamtkomplikationsrate der Hüftarthroskopie niedrig ist. Unter Einschluss auch geringer und temporärer Komplikationen lag sie bei bis zu 8 %, für schwere Komplikationen lag die Rate unter 1%. Die häufigsten Komplikationen sind lagerungsbedingte Haut- oder transiente Nervenläsionen. An schweren Komplikationen sind Schenkelhalsfrakturen , Flüssigkeitseintritte ins Retroperitoneum und Dislokationen publiziert. Unter den gelenkerhaltenden Verfahren (Chirurgische Hüftluxation, Mini-offene Arthrotomie und Hüftarthroskopie) zeigt die Hüftarthroskopie die niedrigste Komplikationsrate. Zu berücksichtigen ist die flache Lernkurve der Hüftarthroskopie, die eine intensive und mehrjährige Ausbildung unter Anleitung eines erfahrenen Hüftarthroskopeurs erfordert. Beim adäquat ausgebildeten Operateur ist die Hüftarthroskopie als sichere Operationsmethode anzusehen. Nachbehandlung Stationäre Nachbehandlung: häufig erforderlich bis zum 2. postop. Tag, gelegentlich auch 3. Tag, aufgrund der häufig postoperativ noch eingeschränkten Mobilisierung, Inhibierung und Schwächung der hüftübergreifenden Muskulatur, Gefahr der Nachblutung (mit oder ohne Redondrainage), verzögertem Abtransport der periartikulären Flüssigkeit, erhöhtem Schmerzmittelbedarf aufgrund der komplexen Eingriffe. Teilbelastung: an 2 Unterarmgehstützen für 1-6 Wochen in Abhängigkeit des durchgeführten Therapieverfahrens. Bewegung: meistens schmerzadaptiert ohne Einschränkung, in Abhängigkeit des durchgeführten Therapieverfahrens kann eine Limitierung der Flexion und Rotation erforderlich sein; zur Vermeidung von intraartikulären Verklebungen ist eine CPM – Schiene oder aktive Bewegungsschiene für mindestens 4 Wochen erforderlich. Medikamentöse Therapie: Eine Thromboseprophylaxe sollte für die Dauer der Teilbelastung erfolgen (vgl. AWMF S3 LL Prophylaxe der venösen Thrombembolie), eine Ossifikationsprophylaxe muss postoperativ unter Berücksichtigung der Kontraindikationen mit NSAR für 21 Tage erfolgen, ausreichende Schmerzmedikation nach Bedarf. Physikalische Therapie: manuelle Lymphdrainage zur Schwellungsreduktion in den ersten Tagen, Krankengymnastik zur Verbesserung der Beweglichkeit und Gangschule, manuelle Therapie, ab der zweiten Woche wenn möglich Kraft- und Koordinationstraining, Sport- und Arbeitsfähigkeit: Variabel, hängt von der operativen Prozedur und dem Tätigkeits- und Belastungsprofil ab. Juni 2017 Autoren Dr. med. Bernd Bittersol » Oberarzt » Klinik für Orthopädie » Universitätsklinikum Düsseldorf Priv.-Doz. Dr. med. Lorenz Büchler » Chefarzt » Orthopädische Klinik » Spitalzentrum Biel Dr. med. Christoph Gebhart » Leiter des Zentrums für minimal invasive Hüftchirurgie » Privatklnik Döbling, Wien Dr. med. Moritz Kindler » Oberarzt » Klinik für arthroskopische Chirurgie, Sporttraumatologie und Sportmedizin » BG Klinikum Duisburg Univ.-Prof. Dr. med. Rüdiger Krauspe » Direktor der Orthopädischen Klinik » Universitätsklinikum Düsseldorf Dr. med. Jens Krüger » Facharztausbildung Chirurgie » Sportchirurgische Praxis, Berlin Dr. med. Till Lerch » Assistenzarzt » Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie » Inselspital, Universität Bern Dr. med. Florian Schmaranzer » Assistenzarzt » Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie » Inselspital, Universität Bern Dr. med. Jörg Schröder » Charité - Universitätsmedizin Berlin » Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie » Campus Virchow-Klinikum Dr. med. Christian Sobau » Leitender Arzt Knie- und Hüftchirurgie » ARCUS Kliniken Pforzheim

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