Bei Patienten mit hochgradiger Trikuspidalinsuffizienz verbessert eine kathetergeführte Edge-to-Edge-Reparatur mit einem Clip-Device Klappenfunktion und Lebensqualität der Patienten deutlich stärker als eine konservative Therapie. Das ist jetzt erstmals in einer randomisierten Studie belegt worden.
Das bei Mitralklappeninsuffizienz bereits etablierte Verfahren der katheterbasierten Klappenreparatur mithilfe von Clip-Systemen („transcatheter edge-to-edge repair“ oder TEER) wird inzwischen zunehmend auch bei schwerer Trikuspidalinsuffizienz therapeutisch genutzt. Bislang fehlte allerdings eine randomisierte Studie, die Aufschluss über den relativen Nutzen der minimalinvasiven Klappenrekonstruktion im Vergleich zu einer konservativen Therapie gibt.
„Ein bedeutsamer Benefit“
Eine solche Studie ist jetzt beim ACC-Kongress 2023 in New Orleans erstmals vorgestellt worden. Nach den Ergebnissen der TRILUMINATE Pivotal-Studie konnte durch eine katheterbasierte Rekonstruktion mit dem TriClip-Device der Schweregrad der Trikuspidalklappeninsuffizienz deutlich verringert und die Lebensqualität der Patienten im Vergleich zu einer rein medikamentösen Therapie signifikant verbessert werden. „In einer Patientenpopulation mit einer hohen Symptombelastung ist das ein bedeutsamer Benefit“, so Studienleiter Dr. Paul Sorajja vom Valve Science Center der Minneapolis Heart Institute Foundation in einer ACC-Pressemitteilung zur Studienpräsentation.
Die Mortalität sowie die Inzidenz von Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz wurden durch die interventionelle Therapie zumindest im Zeitraum eines Jahres nicht reduziert. Allerdings war die Zahl entsprechender Ereignisse in dieser Zeit niedriger als von den Studienplanern erwartet. Die TRILUMINATE Pivotal-Studie soll bis zum Erreichen einer Follow-up-Dauer von fünf Jahren fortgesetzt werden.
Auch Zentren in Deutschland waren beteiligt
In die Studie sind an 65 Zentren in fünf Ländern, darunter auch deutsche Zentren in Bonn, Leipzig, Mainz und München, insgesamt 350 Patientinnen und Patienten (mittleres Alter 78 Jahre, 55% Frauen) mit schwerer Trikuspidalinsuffizienz und Herzinsuffizienz-Symptomatik, bei denen ein erhöhtes Operationsrisiko bestand, aufgenommen worden. Von den Teilnehmern hatten 70,1% Insuffizienzen der beiden höchsten Schweregrade („massiv“ oder „torrential“). Vorhofflimmern (90,0%) und Hypertonie (80,9%) waren bei ihnen häufige Erkrankungen.
Nach randomisierter Zuteilung von jeweils 175 Teilnehmern zu zwei Gruppen erhielten diese entweder die bestmögliche medikamentöse Therapie (Kontrollgruppe) oder additiv eine interventionelle TEER-Behandlung mit dem TriClip-Device (Interventionsgruppe). Primärer Studienendpunkt war eine Kombination der Ereignisse Tod jeglicher Ursache oder Trikuspidalklappen-Operation, Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder Verbesserung der Lebensqualität, gemessen als Anstieg des Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ)-Scores um mindestens 15 Punkte oder mehr.
Entscheidend war der Unterschied bei der Lebensqualität
Bezüglich des primären Studienendpunktes erwies sich die TriClip-Therapie in der nach der Finkelstein-Schoenfeld-Methode vorgenommenen Analyse im Vergleich zur medikamentösen Therapie als signifikant überlegen (Win Ratio: 1,48; 95%-KI 1,06–2,13; p=0,02).
Im Hinblick auf die Endpunktkomponenten Tod oder chirurgische Trikuspidalklappen-Therapie (p=0,75) sowie Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz (p=0,41) ergaben sich bei der hierarchischen Analyse jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe.
Entscheidende Triebkraft für den Unterschied beim primären Endpunkt war die signifikant stärkere Verbesserung der Lebensqualität in der Gruppe mit interventionellem Clipping der Klappensegel. So war der Anteil der Patienten mit einem Anstieg des KCCQ-Scores um 15 Punkte oder mehr mit 49,7% versus 26,4% in der Interventionsgruppe etwa doppelt so hoch wie in der Kontrollgruppe. Im Mittel erhöhte sich der KCCQ-Score in der Gruppe mit TriClip-Therapie innerhalb eines Jahres um 12,3 Punkte (bei einer Skala von 0–100), in der Gruppe mit konservativer Therapie dagegen nur um 0,6 Punkte (p<0,0001).
Schweregrad der Trikuspidalinsuffizienz deutlich reduziert
Die stärkere Verbesserung der Klappenfunktion spiegeln folgende Zahlen wider: In der Gruppe mit interventioneller Klappenreparatur betrug der Anteil der Patienten, bei denen der Schweregrad der Trikuspidalklappeninsuffizienz nach 30 Tagen nur noch als maximal „moderat“ oder geringer eingestuft wurde, 87,0%, im Vergleich zu 4,8% in der konservativ behandelten Kontrollgruppe (p<0,001). Dieser Unterschied blieb auch in der Folgezeit bestehen.
Die TEER-Prozeduren erwiesen sich als sicher: Als „major adverse events“ (MAE) wurden in den ersten 30 Tagen insgesamt nur drei Ereignisse (1,7%) registriert (ein kardiovaskulärer Todesfall, zwei Fälle von neu aufgetretenem Nierenversagen). Bei jeweils fünf Patienten (2,9%) in beiden Gruppen war im ersten Jahr eine Schrittmacher- oder ICD-Implantation erforderlich.
Als erste randomisierte kontrollierte Studie bei Patienten mit schwerer Trikuspidalklappeninsuffizienz sei TRILUMINATE Pivotal eine „Pionierstudie“, so Studienleiter Sorajja abschließend. Mit dem TriClip-Device, das nach seiner Einschätzung ein „exzellentes Nutzen/Risiko-Profil“ gezeigt habe, gebe es nun eine Therapieoption zur Verbesserung der Lebensqualität bei einer Patientengruppe, bei der die Therapiemöglichkeiten bisher sehr limitiert waren.