BCG-Induktionszyklus: Kontrollbiopsie nicht immer nötig?

Sind sowohl Zytologie als auch Zystoskopie negativ, besteht nach einer Induktionstherapie mit Bacillus Calmette-Guérin (BCG) bei nicht muskelinvasiven Blasentumoren ein Rezidivrisiko von rund 9%. Ohne Kontrollbiopsie werden allerdings 30% aller Tumorrezidive übersehen. Hinweis: Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Die intravesikale Instillation von Bacillus Calmette-Guérin (BCG) hat sich bei oberflächlichen Harnblasentumoren und einem hohen Rezidivrisiko im Anschluss an die transurethrale Resektion (TUR) bewährt. Ein kritischer Punkt ist jedoch nach wie vor, bei welchen Patienten Blasenbiopsien nötig sind, um nach dem sechswöchigen Induktionszyklus ein Rezidiv oder eine Tumorprogression auszuschließen. Eine rasche Detektion von Tumoren bei Patienten mit schlechter Response sei unabdingbar, allerdings äußerten sich die meisten Leitlinien nur vage dazu, auf welche Weise das geschehen solle, berichten Urologen um Dr. Beppo Calò von der Universität in Foggia in Italien. So empfehlen die aktuellen EAU-Leitlinien eine Zystoskopie drei Monate nach der TUR sowie eine Blasenbiopsie bei positiven Zytologie- und Zystoskopiebefunden, einige Studien deuten jedoch darauf, dass dies nicht ausreicht, und legen eine Routinebiopsie nahe. Die aktuelle deutsche S3-Leitlinie empfiehlt: „Das Ansprechen einer BCG-Induktions- und Erhaltungstherapie bei Patienten mit high-risk Urothelkarzinomen der Harnblase sollte über eine histologische Sicherung mittels transurethraler Resektion und Urinzytologie kontrolliert werden.” Die Urologen um Calò haben nun anhand einer prospektiv erhobenen Datenbank geschaut, wie häufig Rezidive ohne Kontrollbiopsie übersehen werden. Sie kommen zu dem Schluss, dass jeder zehnte Patient mit negativer Zytologie und zugleich negativer Zystoskopie ein Rezidiv aufweist. Zwei Drittel der Biopsien vermeidbar Die Ärzte konnten Angaben zu 219 Patienten mit einem oberflächlichen Hoch-Risiko-Harnblasenkarzinom auswerten. Alle hatten sich einer Zystoskopie, einer Urinzytologie sowie einer Blasenbiopsie im Anschluss an den BCG-Induktionszyklus unterzogen. Die Zytologie erfolgte drei Wochen nach dem Zyklusende, die Kontrollbiopsie nach vier bis sechs Wochen. Dabei wurden alle verdächtigen Blasenareale sowie eine Reihe unverdächtiger Bereiche biopsiert. Empfehlung der Redaktion Tumoren des Urogenitalsystems – Themenseite Von Prostatakarzinom über Blasenkrebs bis zu Nierentumoren: Diese Themenseite deckt das gesamte Spektrum der urologischen Onkologie ab. 85% der Patienten waren Männer, das mediane Alter wird mit 69 Jahren angegeben. Zwei Drittel hatten einen T1-Tumor, 6% ein Carcinoma in situ, die übrigen ein Ta-Karzinom. Die Urinzytologie vor der Biopsie war bei 9% positiv, eine verdächtige oder positive Zystoskopie wiesen 31% auf, die Biopsien ergaben bei knapp 20% einen positiven Befund, darunter befanden sich 8 der 20 Patienten mit positiver Zytologie (40%) sowie 22 der 35 Patienten mit positiver Zystoskopie (63%). Die Biopsien enthielten zudem bei 18% mit negativer Zytologie sowie 11% mit unauffälliger Zystoskopie Tumorzellen. Daraus ergeben sich folgende Berechnungen: Eine Gewebeentnahme nur bei Patienten mit positiver Zytologie oder Zystoskopie hätte zwei Drittel der Biopsien (140 von 219) vermieden, aber zugleich wäre der Tumor bei 9% (13 von 140) der übrigen Patienten übersehen worden – also derjenigen mit negativem Befund bei Zytologie sowie Zystoskopie. Dadurch wären 13 von 43 Tumoren (30%) nicht erkannt worden. Sieben dieser Tumoren, also mehr als die Hälfte, erwiesen sich bei der Biopsie als Carcinomata in situ. Anhand der Resultate kommen die Urologen auf eine Sensitivität von 70% sowie eine Spezifität von 72% für die kombinierte Zytologie und Zystoskopie im Vergleich zur Routinebiopsie. Daraus ergibt sich zudem ein negativer prädiktiver Wert von 91% sowie ein positiver prädiktiver Wert von 38%. Inzwischen gibt es eine Reihe zumeist kleinerer Studien zu diesem Thema, dabei schwankt der Anteil von Patienten, bei denen mit alleiniger Zytologie und Zystoskopie ein Tumor übersehen worden wäre, zwischen 0 und 15%. Die Studien lassen also keine klaren Schlussfolgerungen zu, ob die beiden Verfahren zuverlässig genug sind. Bei Verzicht auf eine Routinebiopsie sollten die Risiken jedenfalls mit den Patienten besprochen werden, geben die Urologen um Calò zu bedenken. Das Wichtigste in Kürze Frage: Können Ärzte nach einer Induktionstherapie mit Bacillus Calmette-Guérin (BCG) bei nicht muskelinvasiven Hoch-Risiko-Blasentumoren auf eine Routinebiopsie verzichten, wenn sowohl Zytologie als auch Zystoskopie unauffällig sind? Antwort: Jeder Zehnte, bei dem beide Verfahren negativ sind, hat dennoch ein Rezidiv. Bedeutung: Bei Verzicht auf die Standardbiopsie würden etwa 30% der Rezidivtumoren nicht erkannt. Einschränkung: Monozentrische Analyse.

Springer Medizin

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