Häufige Harnwegsinfektionen – Impfung statt Antibiotika?

Über den aktuell bestmöglichen Umgang mit Harnwegsinfektionen diskutierten bei einem interdisziplinären Workshop eine Allgemeinmedizinerin, zwei Urologen und ein Gynäkologe. Sie beleuchteten dabei auch den Stellenwert einer Immunprophylaxe bei rezidivierenden Infektionen. Teilnehmende der Diskussionsrunde Dr. Sebastian Nestler Urologe, Leiter des MVZ Urogate, Bad Vilbel Dr. André-Robert Rotmann niedergelassener Gynäkologe, Rodgau Dr. Swaantje Schuppan Ärztin mit mehrjähriger praktischer Erfahrung in Allgemeinmedizin, Psychiatrie und HNO, Darmstadt PD Dr. Winfried Vahlensieck Urologe, Chefarzt der Fachklinik Urologie, Kurpark-Klinik, Bad Nauheim Etwa 70 Prozent aller Frauen in Deutschland haben im Laufe ihres Lebens eine Harnwegsinfektion (HWI), bei jeder fünften Betroffenen kommt es zu rezidivierenden Infektionen (rHWI) [1], und etwa 20 bis 30 Prozent haben mehr als drei Rezidive in einem Jahr [2, 3]. Hoher Leidensdruck durch die klinischen Beschwerden, aber auch durch die ständige Angst vor schmerzhaften Rezidiven sowie Einschränkungen im Berufs- und Privatleben können die Folgen sein. Als therapeutischer Goldstandard bei rHWI gilt bisher eine Langzeitantibiose. Eine in den S3-Leitlinien zu ambulant erworbenen Harnwegsinfektionen empfohlene Alternative ist eine Immunprophylaxe [4]. Neueste Daten zeigen, dass die Wirksamkeit einer Impfung mit der Wirksamkeit von Antibiotika vergleichbar oder langfristig sogar überlegen ist [5]. Über Jahrzehnte war die niedrigdosierte antibiotische Langzeitprophylaxe der Goldstandard, aber „die Patientinnen werden zunehmend skeptischer und fragen nach Alternativen zu Antibiotika“, berichtete der Urologe Dr. Sebastian Nestler, Leiter des MVZ Urogate, Bad Vilbel. Hinzu kommen zunehmende Resistenz- und hohe Nebenwirkungsraten bei Antibiotikabehandlung.Die S3-Leitlinien empfehlen daher bei rHWI, eine nicht antibiotische Prophylaxe in Erwägung zu ziehen [4]. Dabei kann, bevor man eine antibiotische Prophylaxe in Erwägung zieht, das Immunprophylaktikum StroVac® eingesetzt werden [4]. So lassen sich wiederholte Akuttherapien, aber auch damit verbundene Komplikationen vermeiden, kommentierte Nestler. Wir brauchen ein Präparat, das auch tatsächlich angewendet wird. Drei Impfungen akzeptieren die Patientinnen. Wir impfen an den Tagen 1, 8 und 15 und sind nach zwei Wochen fertig mit der Therapie.“ Dr. Sebastian Nestler Bad Vilbel hub / Springer Medizin Verlag GmbH × Zur Grundimmunisierung wird das Präparat dreimal in wöchentlichen Abständen intramuskulär injiziert. Eine Boosterung erfolgt nach einem Jahr [4]. Verhaltensempfehlungen beachten Die S3-Leitlinien berücksichtigen die unkomplizierte Zystitis wie auch die unkomplizierte Pyelonephritis. Die Empfehlungen zu Diagnose, Therapie und Prävention betreffen in den Hauptgruppen Frauen in der Prä- und Postmenopause. Aufgrund hormoneller, aber auch anatomischer Gründe haben sie ein erhöhtes Risiko für HWI, so der niedergelassene Gynäkologe Dr. André-Robert Rotmann, Rodgau. Die in den Leitlinien enthaltenen Verhaltensempfehlungen müssen den Patientinnen vermittelt werden. „Damit kann man bis zu einem Drittel der Rezidive verringern oder vermeiden helfen“, so PD Dr. Winfried Vahlensieck, Chefarzt der Fachklinik Urologie, Kurpark-Klinik Bad Nauheim. Die Hälfte aller Durchbruchinfektionen unter Langzeitantibiotika-Prophylaxe resultiert aus einer mangelnden Compliance und zeigt, dass diese Form der Prophylaxe nicht immer funktioniert.“ PD Dr. Winfried Vahlensieck Bad Nauheim hub / Springer Medizin Verlag GmbH × Asymptomatische Bakteriurien müssen bei prä- und postmeonpausalen Frauen nicht behandelt werden, so Rotmann. Sporadische Zystitiden können akut behandelt werden, das ist durchaus akzeptabel, sagte Vahlensieck. Bei mehr als zwei HWI im halben oder drei HWI im ganzen Jahr kommen gemäß der Leitlinien Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe zum Einsatz [4]. Hier bestehen bei hohem Risiko, hohem Leidensdruck und Versagen von nicht antibiotischen Präventionsmaßnahmen Optionen einer antibiotischen Prophylaxe, so Vahlensieck. Alternativen bei geringem Risiko sind die nicht antibiotischen Prophylaxen mit D-Mannose, Phytodesinfizientien, lokalem Estriol (Postmenopause) oder eben einer Immunprophylaxe. Aus gynäkologischer Sicht empfiehlt Rotmann die Estriol-Applikation zur Normalisierung des vaginalen Mikrobioms. Maßnahmen wie Akupunktur, Cranberry-Saft oder Laktobazillen sind bislang nicht ausreichend valide überprüft worden. Erst bei ausbleibendem Therapieerfolg besteht die Option einer Langzeitprophylaxe mit Antibiotika (s. Abb.). Abb. 1: Algorithmus zur Behandlung rezidivierender Harnwegsinfektionen Springer Medizin Verlag GmbH × Abbruchrate bei Antibiotika hoch Zu den Nachteilen einer Langzeittherapie mit Antibiotika gehören nicht nur Nebenwirkungen wie Diarrhoe oder Allergien. Es besteht auch die Gefahr für Resistenzentwicklungen und Pilzinfektionen. Langzeitantibiosen bergen das Risiko von Kollateralschäden. So kann sich im Darm ein Pool resistenter Bakterien bilden, es kommt zur Mikrobiomverschiebung im Darm zugunsten resistenter Darmbakterien, was wiederum die Ausbreitung schwerer zu bekämpfender Infektionen begünstigt. Auch Übergewicht, Allergien, Asthma, Diabetes mellitus und Zöliakie (bei Kindern) können sich antibiotikabedingt entwickeln [6, 7]. Außerdem können vermehrt Harnsteine entstehen [8]. Auch das Krebsrisiko scheint durch gewisse Antibiotika erhöht zu werden, berichtete Vahlensieck, daher sollte man bei der Verordnung mehr Vorsicht walten lassen. Wir benötigen nebenwirkungsärmere, wirksamere und nachhaltigere Behandlungsalternativen zu Antibiotika. Impfungen können eine hoffnungsvolle Therapieoption sein.“ Dr. Swaantje Schuppan Darmstadt hub / Springer Medizin Verlag GmbH × Ein nicht zu unterschätzendes Problem bei einer Langzeitantibiose bei Frauen sind vaginale Pilzinfektionen, betonten Schuppan und Rotmann. Studiendaten zufolge liegt das Risiko dafür bei etwa 20 Prozent. Aufgrund eigener Wahrnehmung bei ihren Patientinnen liege es sicherlich höher, erläuterte die Allgemeinmedizinerin. Pilzinfektionen verlängern die Erkrankung und erhöhen den Leidensdruck. Ein nicht zu unterschätzendes Problem bei einer Langzeitantibiose ist das Auftreten von vaginalen Pilzinfektionen. Sie verlängern die Erkrankung und erhöhen den Leidensdruck.“ Dr. André-Robert Rotmann Rodgau hub / Springer Medizin Verlag GmbH × Antibiotikabedingte Nebenwirkungen führen bei bis zu 25 Prozent der Patientinnen mit rezidivierenden HWI zum Abbruch der Therapie. Selten kann auch eine tödliche Lungenfibrose unter Nitrofurantoin auftreten [9]. Rezidivierende HWI Hauptsächlich betroffene Patientengruppen - vor allem Frauen im gebärfähigen Alter oder in der Postmenopause - geriatrische Patienten - Kinder Mögliche Ursachen - übertriebene Intimpflege - häufiger Geschlechtsverkehr Allein schon wegen der Nebenwirkungen braucht es nachhaltigere und wirksamere Behandlungsalternativen zu Antibiotika, so Schuppan. Impfungen können eine hoffnungsvolle Therapieoption sein. Aktive Ansprache von Tabuthemen ratsam Eine Labordiagnostik ist bei rezidivierenden HWI unerlässlich. Zugleich sollten auch die Auswirkungen der Infektion auf die individuelle Lebensführung thematisiert werden. Die Diagnostik einer rezidivierenden HWI ist für den Urologen Nestler relativ einfach: „Wir schauen uns die Nieren an, schließen Steine und Resturin aus. Grundsätzlich erfolgt eine Antibiose immer erst nach Vorliegen des Ergebnisses aus einer Urinkultur. Das Antibiogramm abzuwarten ist zwar nicht allgemein üblich, aber bei uns Standard.“ Auch in der Hausarzt- und Frauenarzt-Praxis sollten Teststreifen, Mikroskopie, Urinkultur und Antibiogramm direkt bei Erstkontakt Standard sein, darin waren sich Dr. Swaantje Schuppan, Allgemeinmedizinerin aus Darmstadt, und der Gynäkologe Dr. André-Robert Rotmann, Rodgau, einig. Im wiederholten Fall sind die Ursachensuche und gegebenenfalls die Überweisung zum Urologen wichtig. Die Symptome einer akuten HWI wie Brennen beim Wasserlassen, häufiges Wasserlassen und Unterleibsschmerzen sind meist gut behandelbar. Chronische Symptome wie Unwohlsein, gesteigerte Empfindlichkeit beim Wasserlassen, Blasenkrämpfe und unspezifische Unterleibsbeschwerden sind jedoch gefürchtet, denn sie können zu Vermeidungsverhalten, Ängsten und nicht zuletzt auch zu Beziehungsproblemen führen. Patientinnen meiden aus Angst vor Verkühlung das Schwimmbad, verzichten auf sexuellen Verkehr oder vermeiden Orte ohne Toiletten, so Schuppan. „Es gibt Patientinnen, die mehr als fünf Liter am Tag trinken, andere trinken wenig auf der Arbeit, nur um nicht auf die Toilette gehen zu müssen!“ Die Einschränkungen beeinflussen somit den (Berufs-)Alltag und die Partnerschaft negativ. Besonders das Thema Sexualität ist mit Scham behaftet und nicht selten ein Tabuthema, so Schuppan. Vielfach finden die Patientinnen nicht ausreichend Gehör. „Über diese chronischen psychischen Symptome wird oft nicht geredet,“ so Schuppan. Sie appellierte daher, sensibel gegenüber diesen Patientinnen zu sein und sich etwas mehr Zeit für sie zu nehmen. „Es ist das persönliche Abwägen und das Gespür zu wissen, bei wem fünf Minuten völlig ausreichen und bei wem eine halbe Stunde gut investierte Zeit ist.“ Immunprophylaxe mit inaktivierten Erregern Orale Langzeitantibiosen bei rezidivierenden HWI bergen Risiken und gehen oft mit unzureichender Compliance einher. Eine Alternative kann eine parenterale Immunprophylaxe durch Impfung mit inaktivierten Erregern sein. Aktuelle Ergebnisse einer unverblindeten, nicht randomisierten Studie bei 173 Patientinnen mit rezidivierenden HWI verdeutlichen die Effektivität einer Impfung mit einem Immunprophylaktikum, das die häufigsten Erreger von rezidivierenden HWI in inaktivierter Form enthält (StroVac®) [5]. Die Patientinnen erhielten entweder drei intramuskuläre Injektionen des Immuntherapeutikums im Abstand von jeweils einer Woche (Gruppe A, n=124) oder eine Langzeitantibiose mit täglich 100 mg Nitrofurantoin über drei Monate (Gruppe B, n=49). Innerhalb der Therapiearme A und B wurde unterschieden zwischen einer Subgruppe mit ausschließlich unkomplizierten HWI (ohne Risiko) und der Gesamtgruppe, die auch komplizierte HWI (mit Risiko) einschließt. Die Patientinnen der Gruppe A konnten zwölf Monate nach der Grundimmunisierung eine Booster-Impfung erhalten. Der Beobachtungszeitraum betrug zwei Jahre. Die Patientinnen konnten zu Studienbeginn frei eine der beiden Therapien wählen. Auffällig war, dass sich deutlich mehr Patientinnen für das Immuntherapeutikum entschieden, so Nestler. Die meisten dieser Patientinnen hatten bereits schlechte Erfahrungen mit Antibiotika gemacht und berichteten z.B. über Diarrhoe oder auch vaginale Pilzinfektionen. Deutlich verringerte Rezidivrate In der Studie lag der Therapieerfolg, definiert als maximal eine HWI in zwölf Monaten, im ersten Behandlungsjahr in beiden Therapiearmen A und B auf annähernd gleichem Niveau. Die Hälfte der Patientinnen hatte keine HWI im ersten Jahr und jede dritte nur eine HWI. Im zweiten Jahr lag die Erfolgsrate in Gruppe A um 42 Prozent höher als in Gruppe B (87,9 versus 61,50 Prozent für die Subgruppe ohne Risikofaktoren, p=0,03; s. Abb.). Das Immuntherapeutikum führte somit zu einer anhaltenden Verringerung der Rezidivrate. Nach einem Jahr erhielten 77 Patientinnen eine Booster-Impfung, die bei 91 Prozent erfolgreich war. Springer Medizin Verlag GmbH × Auch ökonomisch betrachtet ist die Impfung von Vorteil, gehen die geringeren Infektionen doch mit deutlich weniger Arbeitsausfallzeiten einher, so Nestler. In der Studie kam es bei 15 Prozent der Patientinnen nach der Injektion zu vorübergehenden lokalen Schwellungen an der Injektionsstelle, unter Nitrofurantoin traten bei 29 Prozent Diarrhoe und Bauchschmerzen auf. Impfung: Vorteil hohe Compliance In mehreren Studien wurde die Compliance der Patientinnen und Patienten in Bezug auf die orale Langzeitprophylaxe mit Antibiotika untersucht [10–12]. Erstaunlich war: Obwohl die Betroffenen regelmäßig in die Sprechstunde kamen, hatten im Durchschnitt nur 34 Prozent die Medikation immer eingenommen, 5 bis 21 Prozent nahmen sie nie ein. Die Hälfte aller Durchbruchinfektionen unter prophylaktischer Langzeitantibiose resultierte aus mangelnder Compliance und zeigt, dass diese Form der Prophylaxe nicht funktioniert, erläuterte Vahlensieck. „Wir brauchen ein Präparat, das auch tatsächlich angewendet wird,“ forderte Nestler. Drei Impfungen akzeptieren die Patientinnen. „Wir impfen in der Praxis an den Tagen 1, 8 und 15 und sind nach zwei Wochen fertig mit der Therapie. Nach einem Jahr erfolgt eine Booster-Impfung.“ Die Compliance ist sehr gut, die Nebenwirkungen sind gering. Die Langzeitantibiose sei heutzutage nicht mehr der primäre Schritt in der Therapie oder Prophylaxe von rezidivierenden HWI, gab Nestler zu bedenken. Das parenterale Immuntherapeutikum ist das einzige zur Verfügung stehende nicht orale Mittel zur Prophylaxe in Deutschland. Frauen mit rezidivierenden HWI sind auf eine wirkungsvolle Prophylaxe angewiesen. nenetus / stock.adobe.com (Symbolbild mit Fotomodell) × Noch keine Kassenleistung Die aktuellen S3-Leitlinien zu HWI [4] liegen den Krankenkassen vor. Dennoch werden von den Kassen aktuell nur die Kosten für Antibiotika übernommen, so Vahlensieck, alle anderen Empfehlungen der Leitlinien werden nicht erstattet. Die Kosten für alle drei Impfungen betragen in Summe etwa 150 Euro (108 Euro für die Impfstoffe plus etwa 40 Euro für die ärztliche Leistung). Wenn man die Kosten den Patientinnen erläutert und die Vorteile der Impfung richtig darstellt, dann sollte eine Ausgabe von 150 Euro, was über ein Jahr gesehen Tagestherapiekosten von nur ca. 40 Cent bedeutet, für die Betroffenen nicht der entscheidende Punkt sein, sagte Vahlensieck. Aktivierung des Immunsystems Schutz aufgrund breiter Erregerabdeckung Die Injektionssuspension StroVac enthält inaktivierte Stämme von Escherichia coli, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae und Enterococcus faecalis [13]. Das Präparat deckt damit einen großen Teil der Keime ab, die Harnwegsinfektionen verursachen. Diese sind Escherichia coli (77 Prozent), Proteus mirabilis (5 Prozent), Klebsiella pneumoniae (3 Prozent), Enteroccocus faecalis (3 Prozent) und Staphylococcus saprophyticus (3 Prozent) [4]. Der Wirkmechanismus ist bislang nicht ganz geklärt. Jedoch kommt es zu einem Anstieg des sekretorischen Immunglobulins A (sIgA) im Urin, einem unspezifischen IgG-Anstieg im Serum und Urin und zu einer Aktivierung von Makrophagen. sIgA reduziert die Bindung von bakteriellen Adhäsinen an die Wirtszellrezeptoren, hemmt die Haftungsfähigkeit sowie die Motilität der Bakterien und erleichtert so den Zugriff durch Phagozyten. Diese immunologischen Effekte gehen einher mit klinischen Erfolgen. Literatur Wagenlehner et al., Der Urologe 2010, 49: 253–261 Sivick KE et al., J Immunol 2010, 184: 2065–2075 Foxman B et al., Am J Public Health 1985, 75: 1308–1313 Interdisziplinäre S3-Leitlinie zu ambulant erworbenen Harnwegsinfektionen, AWMF 043/44, Stand: 04/2017 Nestler S et al., Int Urol Nephrol 2021, 53: 2267–2272 Blaser MJ et al., Science 2006, 352: 544–545 Azad MB et al., Int J Obes 2014, 38: 1290–1298 Mehta M et al., Int J Surg 2016, 36 (Pt D): 607–612 Schooff M, Hill K, Am Fam Physician 2005, 71: 1301–1302 Westenfelder M et al., Infection 1987, 15: 20–24 Westenfelder M et al., Aktuel Urol 1987, 18 (Suppl): 6–9 Vahlensieck W, Westenfelder M, Int Urol Nephrol 1992, 24: 3–10 Fachinformation StroVac®, aktueller Stand Impressum Expertengespräch „Rezidivierende Harnwegsinfekte“ Wiesbaden 19.5.2022. Diese Veranstaltung erfolgte in Kooperation mit Springer Medizin und Dermapharm. Bericht: Dr. Henrike Ottenjann, München Artikel gedruckt in: Ärzte Zeitung Nr. 53, 20. Juli 2022 Mit freundlicher Unterstützung der Dermapharm AG, Grünwald Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Dr. Ulrike Maronde Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführung: Fabian Kaufmann, Dr. Cécile Mack, Dr. Hendrik Pugge Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. PDF-Download: Häufige Harnwegsinfektionen Impfung statt Antibiotika

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