Optimiertes Management kardial kritischer Patienten

Inhalt ECLS-Entwöhnung LVAD-Implantation Herztransplantation Zum Thema Bei schwer herzinsuffizienten Patienten kommt es im perioperativen und intensivmedizinischen Management gelegentlich zu Konstellationen, in denen die stark eingeschränkte Pumpfunktion klinisch bedrohlich wird und eine rein medikamentöse Therapie nicht mehr ausreicht. Herzunterstützungssysteme wie z. B. die VA-ECMO (ECLS) kommen dann zum Einsatz, eventuell ist im Anschluss sogar eine LVAD-Implantation unumgänglich. Darüber hinaus kann die Herzinsuffizienz Probleme bereiten, etwa wenn sie die Entwöhnung von der extrakorporalen Zirkulation erschwert. Mit dem Calcium-Sensitizer Levosimendan steht ein inotropes Medikament zur Verfügung, das den Sauerstoffverbrauch des Herzmuskels nicht steigert, die Herzfunktion stabilisiert und möglicherweise die Prognose verbessert. Georgiy / stock.adobe.com × Epidemiologische Studien gehen derzeit weltweit von 26 Millionen Herzinsuffizienzpatienten aus [1]. Unter anderem in den USA und in Europa wird eine starke Zunahme erwartet. So könnte in den USA die Zahl der Patienten von aktuell rund 6 Millionen bis zum Jahr 2030 auf mehr als 8 Millionen steigen [1]. Dabei gibt es in allen untersuchten Populationen eine starke Altersabhängigkeit. So hat eine populationsbasierte, spanische Kohorte gezeigt, dass die große Mehrheit der Betroffenen älter ist als 70 Jahre [2]. Diese Entwicklung geht mit zahlreichen medizinischen Herausforderungen einher. Denn mit der Gesamtzahl der Herzinsuffizienzpatienten steigt auch die Zahl derer an, die überbrückend oder permanent eine das Herz unterstützende, mechanische Therapie bzw. eine Herztransplantation benötigen. Bei diesen Patienten stellt sich die Frage der optimalen medikamentösen Behandlung, um die Erfolgsaussichten der kardialen Ersatzverfahren und damit die Prognose der Patienten zu verbessern. Herausforderung ECLS-Entwöhnung Prof. Dr. Christian M. Hagl, München, gab einen Überblick zum Einsatz der VA-ECMO, welche mittlerweile in zahlreichen Kliniken fest etabliert ist. Zu den wichtigsten Indikationen zählen schwere Verläufe von akuten Koronarsyndromen und Myokardinfarkten, akute Herzklappenerkrankungen, bei denen nicht sofort operiert werden kann, sowie Kardiomyopathien, Myokarditiden, schwere Arrhythmien, refraktäre Herzstillstände und das Post-Cardiotomie-Syndrom. In all diesen Konstellationen kann die VA-ECMO dazu beitragen, ein suffizientes Herzzeitvolumen sowie eine ausreichende Koronarperfusion zu gewährleisten, hohe Katecholamindosierungen zu vermeiden und sekundär durch Aufrechterhaltung einer adäquaten Endorganperfusion Organdysfunktionen jenseits des Herzens zu vermeiden. Wegen der zahlreichen Vorteile habe die Zahl der Patienten mit ECLS-Implantation in Deutschland in den letzten Jahren deutlich zugenommen, so Hagl. Eine große klinische Herausforderung bleibe jedoch die ECLS-Entwöhnung: In Abhängigkeit von der Ursache eines kardiogenen Schocks liege der Anteil der Patienten, die sich erfolgreich von einer VA-ECMO entwöhnen ließen, zwischen 31% und 76%. „Entwöhnung heißt noch lange nicht überleben“, betonte der Herzchirurg, denn 20% – 65% der Patienten nach VA-ECMO-Entwöhnung verließen das Krankenhaus nicht lebend. Mittlerweile sind eine Reihe von Faktoren bekannt, die mit einer erhöhten Sterblichkeit bei Patienten mit VA-ECMO-Entwöhnung einhergehen [3, 4]. Hagl wies außerdem noch auf die Bedeutung erhöhter Laktat-Werte hin, die in München und anderen herzchirurgischen Einrichtungen ein wichtiger Parameter bei der Einschätzung der Erfolgsaussichten einer VA-ECMO-Entwöhnung seien. Ebenfalls in die Entscheidung einbezogen werden sollten die links- und rechtsventrikuläre Funktion, die AUC der Puls-Druck-Kurve, die Mikrozirkulation sowie, wenn vorhanden, die hämodynamischen Parameter eines Swan-Ganz-Katheters. Levosimendan zur Unterstützung der ECLS-Entwöhnung Erhöhen lassen sich die Erfolgschancen der Entwöhnung von der VA-ECMO durch eine optimale medikamentöse Begleitung. Eine wichtige Rolle spielt hier in vielen herzchirurgischen Einrichtungen der Calcium-Sensitizer Levosimendan (Simdax®). Levosimendan wirkt als Inotropikum, unterscheidet sich aber von Katecholaminen in mehrfacher Hinsicht. So führt es nicht zu einem Anstieg der intrazellulären Calcium-Konzentration und erhöht – anders als Dobutamin – nicht den myokardialen Sauerstoffverbrauch [5, 6]. Außerdem gebe es vasodilatatorische und damit nachlastsenkende Effekte, die dadurch zustande kämen, dass ATP-abhängige Kaliumkanäle in der glatten Gefäßmuskulatur geöffnet würden. Prof. Dr. Christian M. Hagl - Herzchirurgische Klinik und Poliklinik des Klinikums der Universität München Prof. Dr. Christian M. Hagl × Was den Applikationszeitpunkt von Levosimendan bei VA-ECMO-Patienten angehe, sei es wichtig zu berücksichtigen, dass maximale hämodynamische Effekte teilweise erst bis zu 24 h nach Infusionsbeginn erzielt werden, dann jedoch lang anhaltend sind [7]. Entscheidend sei daher, so Hagl, das Medikament früh zu geben. Weniger Komplikationen und geringere Sterblichkeit Insgesamt zeige die klinische Erfahrung, dass Levosimendan oft sehr hilfreich sein könne. Laut Hagl gehöre Levosimendan zum Standard-Armamentarium bei der ECLS-Entwöhnung in München. Untermauert wird dies durch eine Reihe von Fallserien und kleineren Studien. So gibt es eine Kohorte von 240 ECLS-Patienten nach kardiovaskulären Eingriffen, von denen 75% Levosimendan erhalten hatten. In dieser Kohorte ging die Levosimendan-Behandlung mit einer größeren Erfolgsrate beim Entwöhnen und niedrigerer Sterblichkeit einher (Abb. 1) [8]. Abb. 1 Adjustierte Überlebenskurven bei VA-ECMO-Entwöhnung von 240 kardio-chirurgischen Patienten mit und ohne Levosimendan [8] Springer Medizin Verlag GmbH × Darüber hinaus war die Levosimendan-Therapie in einer Propensity-Score-gematchten Fall-Kontroll-Studie mit 103 Patienten der einzige Faktor, der nach dem Matching noch deutlich mit einer erfolgreichen Entwöhnung korrelierte [9]. Ein breiteres, kardiochirurgisches Einsatzspektrum von Levosimendan über die ECLS-Entwöhnung hinaus bildet schließlich eine aktuell publizierte Metaanalyse ab, in die 27 randomisierte Studien mit insgesamt 3.198 Patienten eingeflossen sind. In der Subgruppe der Patienten mit niedriger LVEF (<35%) war die präoperative Levosimendan-Gabe mit signifikant verminderter Letalität, einer um 9,1% niedrigeren LCOS-Inzidenz sowie mit weniger akutem Nierenversagen und weniger Nierenersatzverfahren assoziiert [10]. ECLS-Entwöhnung an der LMU München Hagl berichtete über das übliche Vorgehen an der LMU München bei der VA-ECMO-Entwöhnung und illustrierte es anhand eines Flussdiagramms (Abb. 2). Andere Einrichtungen haben ähnliche Algorithmen etabliert und auch publiziert [11]. Als Faustregel werde ein Minimum von 72 Stunden Herz-Kreislauf-Unterstützung angestrebt. Bei der Entwöhnung werde nicht auf eine Erholung der Nierenfunktion gewartet, da im Zweifelsfall eine Hämofiltration erfolgt. Allerdings sollte sich die Leber erholt haben und die pulmonale Oxigenierung gewährleistet sein. Für Entwöhnungsversuche günstige, aber stets nur orientierende, hämodynamische Parameter sind Hagl zufolge ein MAP >60mmHg, ein CI >2,4l/min/m², ein PCWP <20mmHg und ein CVP <18mmHg. Abb. 2 Flussschema für die ECLS-Entwöhnung und den Levosimendan-Einsatz an der LMU München (modifiziert nach Hagl und Kilger) Springer Medizin Verlag GmbH × Levosimendan kommt an der LMU München nach Stabilisierung und ohne initiale Bolusgabe im Rahmen einer Präkonditionierung über 24 Stunden zum Einsatz, bevor dann die eigentliche Entwöhnung beginnt, bei der der Blutfluss alle 4 Stunden um ca. 200ml reduziert wird. Auch letzteres sei nur als eine Faustregel zu sehen, der genaue Wert ist – wie auch die Levosimendan-Dosis – immer abhängig vom individuellen Patienten. Einsatzgebiete von Levosimendan in der Herzchirurgie Auch in der kardiochirurgischen Abteilung von Prof. Dr. Jan Schmitto an der Medizinischen Hochschule Hannover kommt Levosimendan seit vielen Jahren regelmäßig zum Einsatz. Er sieht in der Kardiochirurgie unabhängig von der ECLS-Entwöhnung drei wichtige Indikationsgebiete für Levosimendan: präoperativ zur Stabilisierung von Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium, perioperativ bzw. unmittelbar präoperativ („Preconditioning“) zur Verringerung von Rechtsherzversagen bei LVAD-Implantation und postoperativ zur Stabilisierung der Rechtsherzfunktion. Bezüglich präoperativer Stabilisierung erinnerte Schmitto an eine bereits vor mehr als zehn Jahren publizierte, australische Kohorte von 44 konsekutiven Patienten, die sich überwiegend im NYHA-Stadium IV befanden. „Hier wurde Levosimendan als effektives Medikament beschrieben, um die Patienten stabil und sicher einer herzchirurgischen Therapie zuzuführen“ [12]. Konkret empfahl Schmitto bei progredienten Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, bei denen Leistungsfähigkeit und maximale Sauerstoffaufnahme kontinuierlich abnehmen, präoperativ repetitive Levosimendan-Infusionen im Abstand weniger Wochen als Stabilisierungsinstrument. Präkonditionierung bei LVAD-Implantation Derzeit werden in Deutschland knapp 1.000 LVADs pro Jahr implantiert. Diese Zahl sei seit etwa 2016 relativ konstant, so Schmitto. Sie könnte aber steigen, zumal sich die Prognose von LVAD-Systemen der dritten Generation an die der Herztransplantation annähere. Aktuell liege die 2-Jahres-Überlebensrate bei etwa 80%, was aber auch heiße, dass es noch Patienten gebe, die von einer besseren perioperativen, auch medikamentösen Versorgung profitieren würden [13]. Prof. Dr. Jan Schmitto - Klinik für Herz-, Thorax-, Transplatations- und Gefäßchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover Prof. Dr. Jan Schmitto × Dass sich Levosimendan als supportive, unmittelbar präoperative Therapie bei LVAD-Implantationen eigne, zeigten mehrere Fallserien und eigene Erfahrungen aus Hannover, so Schmitto. In einer Studie des Deutschen Herzzentrums Berlin kam es unter präoperativer Gabe von Levosimendan bei 21 LVAD-Patienten mit moderater RV-Dysfunktion und RV-Dilatation zu einer signifikanten Verbesserung von CI und pulmonalarteriellem Druck [14]. Eine retrospektive Fallserie aus München mit neun Patienten mit LVAD-Implantation lieferte weitere Hinweise für einen positiven Einfluss von Levosimendan auf das klinische Outcome; hier betrug das 1-Jahres-Überleben 89% [15]. Eigene, bisher noch nicht veröffentlichte Daten aus Hannover bestätigten die publizierten Kohorten, so Schmitto. Er berichtete über 111 Patienten mit LVAD-Implantation: „Gemäß Literatur haben wir bei 9% – 44% dieser Patienten mit Rechtsherzversagen zu rechnen. In unserer Kohorte sind es weniger als 5%, was nicht nur am minimalinvasiven Konzept in Hannover, sondern auch am perioperativen Management liegt [16].“ Levosimendan spiele bei diesem perioperativen Management eine zentrale Rolle, so Schmitto. Es wird vor der LVAD-Implantation über 24 Stunden appliziert. Dies könne nach einer Woche ggf. wiederholt werden, wenn sich ein Rechtsherzversagen abzeichnet. Postoperative Stabilisierung der Rechtsherzfunktion Nach LVAD-Implantation werde der Langzeitverlauf der Patienten zunehmend wichtiger, weil das LVAD bei rund der Hälfte der Patienten mittlerweile als „Destination”-Therapie angesehen werden könne, betonte Schmitto. Auch im Langzeitverlauf gehe es wesentlich um die Stabilisierung der Rechtsherzfunktion, und Levosimendan könne hier genauso wie beim prä- und perioperativen Management einen wichtigen Beitrag leisten. Konkret werden Patienten mit langfristiger LVAD-Therapie, bei denen es Anzeichen für ein beginnendes Rechtsherzversagen gibt, in die MHH einbestellt und nachuntersucht. Viele dieser Patienten erhalten dann eine stationäre Levosimendan-Therapie mit dem Ziel der Rechtsherzstabilisierung. Das optimierte perioperative Management sowie ein intensives Betreuungsschema dürften dafür verantwortlich sein, dass die acht Patienten, die in Hannover ein modernes LVAD der dritten Generation erhalten haben, eine 5-Jahres-Überlebensrate von 100% aufweisen, so Schmitto. Levosimendan nach Herztransplantation Den Einsatz von Levosimendan bei Patienten nach Herztransplantation diskutierte abschließend Prof. Dr. Udo Boeken, Düsseldorf. Er erinnerte noch einmal an die vor neun Jahren publizierte ALARM-HF-Studie, in der sich gezeigt hatte, dass die Sterblichkeit bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz, die Katecholamine erhalten hatten, deutlich erhöht war, während der Einsatz von Levosimendan mit einer geringeren Sterblichkeit assoziiert war [17]. Prof. Dr. Udo Boeken - Klinik für Herzchirurgie, Universitätsklinikum Düsseldorf Prof. Dr. Udo Boeken × Im Kontext der Herztransplantation stelle sich die Frage, wie sich die Sterblichkeit in den ersten 30 postoperativen Tagen reduzieren lasse, die in wesentlichen Teilen auf links-, rechts- oder biventrikuläres Transplantatversagen zurückgehe, so Boeken. Fallserien sprächen für einen günstigen Einfluss von Levosimendan auf die Ejektionsfraktion und dafür, dass die Katecholamindosis deutlich gesenkt werden könne. Weniger klar sei, ob sich dadurch auch die langfristige Prognose verbessere [18, 19]. Boeken berichtete über eigene Erfahrungen mit der postoperativen Gabe von Levosimendan nach Herztransplantation. Dabei zeigte sich, dass Patienten, die Levosimendan innerhalb von 48 Stunden postoperativ erhalten hatten, eine geringere 30-Tage-Sterblichkeit und mit 90% versus 56% ein besseres 1-Jahres-Überleben aufwiesen als Patienten, bei denen Levosimendan erst nach dem zweiten postoperativen Tag gegeben wurde. Darüber hinaus war bei den früh behandelten Patienten das Entwöhnen von der ECLS häufiger erfolgreich [20]. Boeken wies vor dem Hintergrund dieser Zahlen darauf hin, dass Levosimendan nach Herztransplantation eine wertvolle Therapieoption darstellt; wichtig sei es hierbei, den Behandlungsbeginn nicht zu lange hinauszuzögern. Abkürzungen VA-ECMO: veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung ECLS: extracorporeal life support system LVAD: left ventricular assist device HTX: Herztransplantation AUC: area under the curve LVEF: links-ventrikuläre Ejektionsfraktion LCOS: low-cardiac-output-syndrome LMU: Ludwig -Maximilians-Universität MAP: mean arterial pressure PCWP: pulmonary capillary wedge pressure, Lungenkapillaren-Verschlussdruck CI: cardiac index, Herzindex CVP: central venous pressure, zentraler Venendruck MHH: Medizinische Hochschule Hannover NYHA: New York Heart Association RV: rechtsventrikulär Literatur Savarese G et al., Card Fail Rev 2017, 3:7–11 Farre N et al., PLoS One 2017, 12:e0172745 Combes A et al., Crit Care Med 2008, 36:1404–1411 Chang WW et al., PLoS One 2012, 7:e42687 Ukkonen H et al., Clin Pharmacol Ther 1997, 61(5):596–607 Lilleberg J et al., Eur Heart J 1998, 19:660 –668 Lilleberg J et al., Eur J Heart Fail 2007, 9:75–82 Distelmaier K et al., Br J Anaesth 2016, 117:52–58 Vally S et al., Ann Intensive Care 2019, 9:24 Weber C et al., Thorac Cardiovasc Surg 2019, doi: 10.1055/s-0039-3400496 Ortuno S et al., Ann Cardiothorac Surg 2019, 8: E1-E8 Parle NM et al., Heart Lung Circ 2008,17:206–210 Schmitto JD et al., Eur J Heart Fail 2019, 21(1):90-97 Sponga S et al., Asaio J 2012, 58:6-11 Theiss HD et al., Artif Organs 2014, 38:231-234 Schmitto JD et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2012, 143(2):511-513 Mebazaa A et al., Intensive Care Med 2011, 37:290–301 Beiras-Fernandez A et al., Transplantation Proceedings 2008, 40:951-952 Weis F et al., Heart Lung Transpl 2009, 28:501–504 Böttger C et al., Primary graft dysfunction after heart transplantation: Optimal timing of levosimendan application. DGTHG 2020, Wiesbaden. Poster. Impressum „Simdax®, ein Rettungsring wenn’s stürmisch wird” Symposium anlässlich des Herzmedizin-Kongresses, Wiesbaden, 2. März 2020 Berichterstattung: Philipp Grätzel von Grätz, Berlin Beilage in „Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie“ Band 34, Heft 3, Juni 2020 Mit freundlicher Unterstützung der Orion Pharma GmbH, Hamburg Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Dr. Petra Stawinski Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführer: Joachim Krieger, Fabian Kaufmann Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Materialnummer: 7882 14-04-2020-SIM13 PDF: Levosimendan im Kontext kardialer Unterstützungssysteme und nach HTX - Optimiertes Management kardial kritischer Patienten

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