Das Konsiliarverfahren in der ambulanten Psychotherapie

Mit Inkrafttreten des „Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze“ am 01.01.1999 wurden Psychologische Psychotherapeut:innen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut:innen zur gleichberechtigten Behandlung in die vertragsärztliche Versorgung aufgenommen und das Delegationsverfahren zugunsten des Erstzugangsrechts für Patient:innen abgeschafft (Bundesgesetzblatt (BGBl.) I S. 1311 ff., Bekanntmachung vom 23.06.1998). Die Psychotherapie-Richtlinie (PT-RL) sieht seither eine Untersuchung des Patienten/der Patientin durch einen Konsiliararzt bzw. eine Konsiliarärztin vor Beginn einer Richtlinien-Psychotherapie vor (PT-RL § 32 Abs. 1). In dem sog. Konsiliarbericht (Muster 22) sollen Angaben zu aktuellen Beschwerden, dem psychischen und somatischen Befund, relevanten anamnestischen Daten, relevanten Vor- und Parallelbehandlungen sowie medizinischen Diagnosen bzw. Differenzial- und Verdachtsdiagnosen gemacht werden. Darüber hinaus sollen eine Einschätzung über ggf. notwendige weitere ärztliche Untersuchungen und Mitbehandlungen sowie eine ausdrückliche Beurteilung zum Bestehen von Kontraindikationen für eine Psychotherapie zum Untersuchungszeitpunkt erfolgen (PT-RL § 32 Abs. 3). Gemäß Faber-Haarstrick Kommentar Psychotherapie-Richtlinien (Dieckmann et al. 2020) gehören dazu beispielsweise organisch verursachte psychische Symptome, primär zu behandelnde somatische Erkrankungen oder das psychische Krankheitsbild selbst (z. B. zu starkes Untergewicht). Im Unterschied zur Beurteilung möglicher Kontraindikationen ist eine Bestätigung der Indikation für eine Psychotherapie im Konsiliarbericht nicht erforderlich.

Ungeachtet der formalen Bedeutung des Konsiliarberichts als Voraussetzung für die Beantragung einer Richtlinien-Psychotherapie sowie der inhaltlichen Relevanz für die Behandlungsplanung wurden bislang nur sehr wenige Studien zu diesem Thema veröffentlicht. Eine davon befasst sich mit dem Konsiliararzt-Verfahren bei Psychotherapiepatient:innen mit schweren körperlichen Erkrankungen anhand des Fallbeispiels einer Patientin mit Colitis ulcerosa (Rüger 2007). In dem genannten Fallbeispiel verdeutlicht sich die Notwendigkeit eines sorgfältigen Konsiliarberichts sowohl aus somatischen Gründen (z. B. dringender Behandlungsbedarf somatischer Symptome) als auch hinsichtlich psychodynamischer Prozesse (z. B. Verleugnung krankheitsbedingter körperlicher Einschränkungen durch Dissimulierung) sowie differenzialdiagnostischer Überlegungen. Der Autor plädiert deswegen für die Beauftragung eines entsprechend spezialisierten Facharztes für die konsiliarärztliche Abklärung bei Patient:innen mit schweren körperlichen oder psychiatrischen Erkrankungen sowie eine umfangreiche Berichterstattung in solchen Fällen.

Eine andere Studie (Rüth und Rung 2021) untersuchte 80 Konsiliarberichte zum Antrag auf tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen. Die Autor:innen fanden einige Mängel bei der Erstellung der Konsiliarberichte, wie beispielsweise fehlende Angaben über (teil-)stationäre Behandlungen in der Anamnese (bei 60 % der Fälle) oder fehlende (41 %) bzw. dürftig beschriebene biografische Aspekte. Angaben zu somatischen bzw. kinder- und jugendpsychiatrischen Mitbehandlungen blieben i. Allg. vage. Möglicherweise notwendige Rücksprachen zwischen den ärztlichen und den psychotherapeutischen Behandler:innen wurden in keinem Konsiliarbericht erwähnt. Ausgehend von diesen Befunden konstatierten die Autor:innen, dass „Vorsorgeheften […] deutlich mehr somatische Informationen entnommen werden“ (S. 385) können und plädierten für eine Abschaffung des Konsiliarverfahrens in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie.

Beide Studien wiesen auf mögliche Mängel im Konsiliarverfahren hin, beruhten aber auf relativ kleinen Fallzahlen. Insbesondere fehlen derzeit noch Daten zum Konsiliarbericht bei erwachsenen Patient:innen. Mit der vorliegenden Studie soll diese Forschungslücke anhand folgender Fragestellungen verringert werden:

Diese Studie hatte zum Ziel, die Konsiliarberichte für die Beantragung von Richtlinien-Psychotherapie hinsichtlich ihrer Übereinstimmung mit den Erfordernissen der PT-RL mittels Real-World-Daten zu überprüfen.

Die Ergebnisse zeigten deutliche Mängel bei den Konsiliarberichten. Kein Konsiliarbericht entsprach vollständig den Vorgaben der PT-RL. Immerhin zwei Drittel der Konsiliarärzt:innen beschrieben im Freitextfeld aktuelle Beschwerden, womit dies das am häufigsten genannte inhaltliche Merkmal war, gefolgt von medizinischen Diagnosen, deren Vorliegen bzw. Nichtvorliegen bei der Hälfte der Konsiliarberichte erwähnt wurde. Am seltensten wurden Differenzial- und Verdachtsdiagnosen sowie relevante Vor- und Parallelbehandlungen beschrieben. Damit decken sich die Befunde hinsichtlich dieser Zielgrößen in etwa mit bestehenden Untersuchungen zu Konsiliarberichten bei Erwachsenen (Sehl et al. 2010) sowie teilweise bei Kindern und Jugendlichen (Rüth und Rung 2021), wobei die Vergleichbarkeit mit Letzteren aufgrund eines etwas anderen methodischen Schwerpunkts weniger gegeben ist.

Mögliche Gründe für den stiefmütterlichen Umgang der Konsiliarärzt:innen mit dem Konsiliarbericht sind vielfältig. Ein Aspekt könnte in der Komplexität bzw. dem Umfang der verlangten Informationen (PT-RL § 32 Abs. 3) liegen (Scharfenstein 2003), zu denen sich die Konsiliarärzt:innen aufgrund fachlicher oder zeitlicher Gründe womöglich nicht nur nicht in der Lage sehen, sondern die auch einer verhältnismäßig geringen Vergütung der Konsiliarberichte von 4,25 € gegenüberstehen (Einheitlicher Bewertungsmaßstab; Nr. 01612; Kassenärztliche Bundesvereinigung, Stand 2023/4). Selbst bei in der Praxis bekannten Patient:innen scheint es illusorisch, dass der Aufwand für einen aussagekräftigen Konsiliarbericht im Rahmen dieser Vergütung abgegolten werden kann. Gleichermaßen ist neben der Vergütung für die Konsiliarärztin bzw. den Konsiliararzt die finanzielle Belastung des Solidarsystems zu berücksichtigen, die – bei einem Verfahren mit fraglichem Nutzen – unseren Hochrechnungen zufolge in etwa bei 1.742.882 € jährlich anzusiedeln ist (Berechnungsgrundlage: Gesamtzahl von 1.079.184 Anträgen/Jahr für Richtlinien-Psychotherapie gemäß Bürokratiekostenindex 2020 (Wittberg et al. 2020); konservativ geschätzter Anteil an Konsiliarberichten von 38 % entsprechend den Daten dieser Studie).

Ein anderer Aspekt gebührt dem Stellenwert der Konsiliarberichte in der ärztlichen Praxis, der sich aus Sicht mancher Konsiliarärzt:innen womöglich auf die Auskunft über Kontraindikationen für eine psychotherapeutische Behandlung beschränkt. Fehlende Informationen in den Konsiliarberichten können an dieser Stelle auch als Re-Delegation der ärztlichen Verantwortlichkeit auf die Psychotherapeut:innen interpretiert werden, welchen wiederum ausreichende fachliche Kompetenz zur Einschätzung der im Konsiliarbericht geforderten Informationen zugeschrieben wird (Engesser et al. 2023). Dies mag hinsichtlich eines relevanten Anteils an Informationen zutreffen (z. B. der Erfassung aktueller Beschwerden, des psychischen Befunds oder der psychiatrischen Abklärung), unterschätzt allerdings die Notwendigkeit medizinischer Fachkenntnisse, beispielsweise bei der Identifikation somatischer Ursachen von vordergründig psychischen Erkrankungen. Die Tatsache, dass in jedem zweiten Konsiliarbericht in unserer Studie keine Angaben zum somatischen Befund gemacht wurden, stützt diese These.

Bei den Ankreuzfeldern zu ärztlichen Maßnahmen und Mitbehandlungen verdeutlichte sich, dass solche immerhin von einem ein Viertel (26 %; ärztliche Mitbehandlung) bis einem Fünftel (16 %; ärztliche Maßnahme) der Konsiliarärzt:innen empfohlen wurden. Allerdings ist hierbei, wie auch bei den Angaben zu Kontraindikationen, zu berücksichtigen, dass im Formblatt zum Konsiliarbericht kein Item wie etwa „nicht erforderlich“ oder „keine Kontraindikationen“ auswählbar ist. Somit kann beispielsweise nicht differenziert werden, ob entsprechende Maßnahmen tatsächlich als nicht erforderlich erachtet und die Felder daher nicht angekreuzt wurden, oder ob diese schlicht übersehen wurden. Eine solche fehlerhafte Angabe scheint zumindest bei 2 Konsiliarberichten unserer Stichprobe der Fall gewesen zu sein, bei denen zwar einerseits das Item zum Vorliegen von Kontraindikationen für eine Psychotherapie angekreuzt wurde, aber andererseits die Notwendigkeit selbiger klar aus den Freitextfeldern der Konsiliarberichte hervorging. Ausgehend von unseren Daten, denen zufolge in keinem Fall eine ambulante Psychotherapie aufgrund von Kontraindikationen abgelehnt wurde, scheint die diesbezügliche Relevanz der Konsiliarberichte gering zu sein.

Der Vergleich der Konsiliarberichte mit den Berichten an den Gutachter zeigte, dass die behandelnden Psychotherapeut:innen insgesamt deutlich häufiger Angaben zu relevanten Vor- bzw. Parallelbehandlungen machten als die Konsiliarärzt:innen, wobei sich die Angaben auf inhaltlicher Ebene unterschieden. Auffällig war zudem, dass in beiden Gruppen vergleichsweise selten Angaben zur Psychopharmakotherapie gemacht wurden. Dieser Befund ist insofern bedenklich, als dass psychopharmakologische Begleitbehandlungen insbesondere von psychologischen Psychotherapeut:innen im Vergleich zu ärztlichen Psychotherapeut:innen häufig aus der Behandlungsplanung ausgeklammert werden (Singer et al. 2023a). Angesichts der Tatsache, dass die Konsiliarärzt:innen ihrerseits noch seltener Angaben zu Psychopharmakotherapie machten als die behandelnden Psychotherapeut:innen, scheint der Konsiliarbericht an dieser Stelle seine „beratende“ Funktion in Bezug auf Anamnese, Diagnostik und Behandlungsempfehlung zu verfehlen.

Insgesamt erscheint der Mehrwert der Konsiliarberichte bei der Beantragung von Richtlinien-Psychotherapie dünn. Die Angaben sind oft lückenhaft, in fast einem Viertel teilweise bis gänzlich unleserlich und beschränken sich nicht selten auf das Ausfüllen der vorgegebenen Ankreuzfelder. Hinsichtlich der Konstruktion des Formblatts zum Konsiliarbericht (Muster 22) besteht zudem Verbesserungspotenzial beim Layout. Der ehemalige Präsident der Bundespsychotherapeutenkammer, Dr. Dietrich Munz, bezeichnete die ärztlichen Konsiliarberichte in einer Pressemitteilung im Jahr 2019 als „häufig unpräzise und nichtssagend“, wobei das Verfahren der Pflichtberatung in einem „überholten Selbstverständnis mancher Ärzte“ begründet sei (Bundespsychotherapeutenkammer 2019). Die Tatsache, dass, mit Ausnahme von patientenfernen Fachbereichen, jeder Facharztgruppe eine größere Kompetenz bei der Einschätzung der Notwendigkeit einer psychiatrischen Abklärung oder von Kontraindikationen für eine Psychotherapie zugesprochen wird als psychologischen Psychotherapeut:innen, die neben einem Psychologiestudium eine mehrjährige psychotherapeutische Ausbildung absolviert haben, unterstreicht diese Kritik. Der Umstand, dass in 69 % der Konsiliarberichte keine Angaben zum psychischen Befund und in 29 % keine Einschätzung zur psychiatrischen Abklärung vorlagen, könnte ebenfalls als Argument dafür gesehen werden, dass Konsiliarärzt:innen dies nicht als ihre spezifische Kernkompetenz oder zumindest für als nicht notwendig erachteten. Eine Studie zu Rollenkonzepten von Ärzt:innen in der Behandlung psychisch erkrankter Patient:innen zeigte, dass sich zwar 69 % der Befragten für die primäre psychotherapeutische Behandlung bzw. zumindest die Indikationsstellung und vorübergehende Unterstützung ihrer Patient:innen zuständig sahen (Engesser et al. 2023), angesichts der rudimentären Angaben im Konsiliarbericht scheint diese Selbstwahrnehmung gleichwohl häufig mit Beantragung einer Richtlinien-Psychotherapie und Überführung eigener Verantwortlichkeit in die Fachgruppe der Psychotherapeut:innen zu enden.

Das wiederkehrende Plädoyer aus psychotherapeutischer Forschung und Praxis zur Abschaffung des Konsiliarberichts (Bundespsychotherapeutenkammer 2019; Rüth und Rung 2021; Stolley-Mohr 2015) erscheint vor diesem Hintergrund ebenso begründet und nachvollziehbar wie der Vorschlag, das Konsiliararzt-Verfahren an den Einzelfall anzupassen (z. B. ausführlicher Konsiliarbericht bei schweren körperlichen oder psychiatrischen Erkrankungen durch einen Facharzt für das entsprechende Krankheitsbild) (Rüger 2007). Wir empfehlen deshalb eine Novellierung und Entbürokratisierung des Konsiliarberichts beispielsweise in Form einer Kürzung auf die wesentlichen Aspekte des genuin ärztlichen Zuständigkeitsbereichs (z. B. somatische Befunderhebung, medikamentöse Vor- und Parallelbehandlungen, medizinische Diagnosen) resp. eine Ersetzung des generellen Konsiliarverfahrens durch eine bedarfsorientierte, gezielte Überweisung für eine fachspezifische Untersuchung oder differenzialdiagnostische Abklärung bei adäquater Vergütung. Nicht zu vernachlässigen ist an dieser Stelle allerdings die Auseinandersetzung mit möglichen Konsequenzen der Abschaffung des automatischen Konsiliarberichts, wie etwa der Wegfall der patienten- bzw. psychotherapeutenbezogenen Schutzfunktion des ärztlichen Konsils. Um mögliche Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der (Nicht‑)Indikationsstellung zum ärztlichen Konsil – wie z. B. rechtliche Konsequenzen, Überforderung und Fehlentscheidungen – zu vermeiden, sollten etwaige Haftungsfragen im Vorfeld diskutiert und klare Handreichungen zur Indikationsstellung konsiliarischer Beauftragungen für Psychotherapeut:innen zur Verfügung gestellt werden (d. h. unter welchen Umständen bei wem ein Konsiliarbericht einzuholen ist).

Potenzielle Schwächen der Arbeit könnten in einer gewissen interpretativen Unschärfe bei den Freitextangaben liegen, die eine sorgfältige Kategoriendefinition bei der Datenextraktion notwendig machten (z. B. Abgrenzung „aktuelle Beschwerden“ und „medizinische Diagnosen“). In Bezug auf die Repräsentativität unserer Stichprobe zeigen Daten des Mikrozensus von 2011, dass Männer (Studie: 23 % vs. Mikrozensus: 49 %) und Personen über 50 Jahre (Studie: 24 % vs. Mikrozensus: 40 %) in unserer Stichprobe im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung unterrepräsentiert waren (Singer et al. 2023b; https://​www-genesis.​destatis.​de/​genesis/​online), was aber damit zusammenhängt, dass diese Personengruppen generell seltener Psychotherapien aufsuchen. Vergleiche mit anderen aktuellen Inanspruchnahme-Daten, beispielsweise aus dem DPtV-Report (Rabe-Menssen et al. 2021), bestätigen diesen Trend insofern, als Männer und ältere Personen seltener eine Psychotherapie aufsuchen als Frauen und jüngere Personen, wobei Unterschiede in der Höhe der Differenz (z. B. Rommel et al. 2017 in DPtV-Report: Frauen vs. Männer 1,4:1; Studie: Frauen vs. Männer 3,5:1) bzw. dem Wendepunkt der Altersverteilung (Anstieg der Inanspruchnahme; DPtV-Report: bis 59 Jahre vs. unsere Studie: bis 49 Jahre) vermutlich methodische Gründe haben (Befragung vs. Real World Daten). Dass die in dieser Studie untersuchten Konsiliarberichte ausschließlich im Rahmen von Anträgen für tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Psychotherapie erstellt wurden, sollte sich unserer Einschätzung zufolge nicht negativ auf die Repräsentativität der Konsiliarberichte auswirken, die ihrerseits von Fachärzt:innen unterschiedlichster Qualifikation erstellt wurden.