Hintergrund
Die Zunahme von Antibiotikaresistenzen bei bakteriellen Erregern von Atemwegsinfektionen (AWI) sowie unerwünschte Nebenwirkungen der Antibiotikatherapie (ABT) machen eine Reduktion nicht indizierter bzw. nichtleitlinienkonformer ABT dringend erforderlich. Dies gilt auch im ambulanten Versorgungssektor, wo mehr als 80 % aller ABT-Verordnungen stattfinden [1‐3]. Der Einsatz von Antibiotika im ambulanten Bereich (vor allem der medizinisch nicht indizierte, der im Wirkspektrum zu breite und der zu lange Einsatz) korreliert signifikant mit der Selektion antibiotikaresistenter Erreger [4‐8]. Bei ambulant behandelten Kindern sind AWI der häufigste Konsultationsgrund beim Kinder- und Jugendmediziner (KJM) sowie beim Allgemeinmediziner (AM) und eines der wichtigsten Anwendungsgebiete für eine ABT. Ein erheblicher Anteil dieser ABT ist nicht indiziert [9, 10]. Saisonale Unterschiede, mit einem deutlichen Anstieg der ABT-Verordnungen in den Wintermonaten, zeigen eine Assoziation der ABT mit viralen Atemwegsinfektionen. Die meisten bei Säuglingen und Kleinkindern beobachteten AWI werden durch respiratorische Viren verursacht [1, 11, 12].
Die Verfügbarkeit von Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften zum sachgerechten Einsatz von Antibiotika ist keine Garantie für deren Umsetzung [13‐16]. Jede Entscheidung der behandelnden Ärzte für oder gegen eine ABT ist das Ergebnis einer komplexen Abwägung, bei der nicht nur medizinische Befunde, sondern auch das Wissen, die Einstellungen und die Erfahrung der Ärzte sowie die Kommunikation mit den Eltern [17‐19] und weitere kontextuale Faktoren aufseiten der Patienten eine wichtige Rolle spielen [9, 20]. Die Behandlung von Atemwegsinfektionen bei Kindern erfolgt sowohl durch KJM mit spezifischer ärztlicher Erfahrung bei Kindern und Jugendlichen unter Berücksichtigung der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) als auch durch AM, die Patienten mit einem breiten Altersspektrum zu versorgen haben, ohne sich auf eine spezifische Altersgruppe fokussieren zu können. Die hier vorgestellte qualitative Studie untersucht unter Zuhilfenahme eines bundesweiten Surveys die aktuelle Praxis der ABT bei Atemwegsinfektionen im Kindes- und Jugendalter, insbesondere in Hinblick auf folgende Fragestellungen:
-
Gibt es Unterschiede hinsichtlich der Behandlungskriterien der ABT bei einem Vergleich der beiden Facharztgruppen?
-
Bei welchen AWI im Kindesalter verordnen die befragten Ärzte Antibiotika (Anteil der Kinder mit einer ABT)?
-
Wie korreliert diese Verordnungspraxis mit den Empfehlungen in aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften (v. a. der DGPI)?
-
Wie ist der Kenntnisstand der Ärzte zu einigen ausgewählten Fragen, zur Bedeutung antibiotikaresistenter Infektionserreger und zur Number Needed to Treat in Hinblick auf die Vermeidung sehr seltener, aber schwerwiegender Komplikationen?
-
Welche kontextualen Faktoren und welche Aspekte der Interaktion zwischen Arzt und Eltern beeinflussen maßgeblich die Verordnung von Antibiotika?
-
Inwieweit wird die Antibiotikaverordnung aufseiten der Ärzte durch diagnostische Unsicherheit und Sorge vor schwerwiegenden Komplikationen beeinflusst?
-
Welche Kommunikationsstrategien nutzen die Ärzte während der entsprechenden Konsile und setzen sie schriftliche Informationsmaterialien ein?
-
Wie beurteilen die Ärzte den Stellenwert der Sofortdiagnostik mit sogenannten Point-of-Care-Geräten (Strep-A-Test, POC-C-reaktives Protein)?
-
Nutzen die Ärzte die Strategie der „verzögerten Verordnung“ von Antibiotika?
Anzeige
Material und Methoden
Nach einer vorausgegangenen systematischen Literaturanalyse [9, 21] wurde ein Fragebogen entworfen und dem erweiterten Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) sowie dem Vorstand des Bundesverbandes der Kinder und Jugendärzte (BVKJ) zur Abstimmung vorgelegt. Bei der Konzeption des Surveys wurden Erkenntnisse aus einem Literaturreview, Vorgaben von Sinkowitz-Cochran [21] und Überlegungen zum Theoretical Domain Framework of Behaviour Change [22] zugrunde gelegt. Zudem wurden KJM aus dem pädiatrisch infektiologischen Netzwerk PädineSaar in die Endabstimmung des Fragebogens einbezogen. Dabei ging es um die angemessene Repräsentation bestimmter Kernthemen sowie um die Vermeidung mehrdeutiger oder missverständlicher Antwortoptionen [21]. Zum Teil sind ähnliche Fragen bereits in internetbasierten Surveys anderer Länder genutzt und in Peer Review Journals publiziert worden [23‐25]. Für einzelne AWI wurde der geschätzte Anteil der Patienten abgefragt, der in der Praxis des teilnehmenden Arztes ein Antibiotikum erhält (<20 %, 20–40 %, 40–60 %, >60 %). Auch wenn bisher kein nationaler Konsens darüber besteht, wie hoch der Anteil der mit Antibiotika behandelten Kinder bei den einzelnen Krankheitsbildern definitiv sein sollte (bzw. sein darf), lässt diese Einteilung eine Unterscheidung zwischen Ärzten zu, die vergleichsweise häufig ein Antibiotikum verordnen, und solchen, die dies nur selten tun (z. B. Anteil der mit Antibiotika behandelten Patienten mit Bronchitis weniger als 20 % oder mehr als 40 %). Anstelle einer Likert-Skala wurden die Antwortkategorien „trifft zu“, „weiß nicht“ und „trifft nicht zu“ eingesetzt. Der konsentierte finale Fragebogen findet sich im Online-Zusatzmaterial zu diesem Artikel.
Mithilfe der Survey-Monkey™-Software (Lizenznehmer: DGPI) wurde der finalisierte Fragebogen (Version 20.12.2016) im Internet vom 01.04.2017 bis zum 01.06.2017 zugänglich gemacht. Die Einladung zur Teilnahme am Survey erfolgte per E‑Mail über den Bundesvorstand des BVKJ (erreicht ca. 90 % aller niedergelassenen KJM) und – ebenfalls per E‑Mail – über den Mitgliederverteiler der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (n = 600, davon ca. 20 % niedergelassene KJM). Darüber hinaus wurde der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) und des Deutschen Hausärzteverbands e. V. angefragt. Von der DEGAM wurde der Link zum Survey im DEGAM-Newsletter im Februar 2017 an die Mitglieder versendet. Die Weiterleitung an die Mitglieder des Deutschen Hausärzteverbands e. V. wurde vom Bundesvorsitz ohne Angabe von spezifischen Gründen abgelehnt. Zusätzlich gab es einen Link zum Survey auf der Webseite der Bielefelder Fakultät für Gesundheitswissenschaften (Projekt Antibiotische Therapie in Bielefeld, AnTIB). Aus den Rückläufen wurden die Antworten in eine Excel™-Tabelle übertragen und auf Plausibilität (z. B. in Hinblick auf fehlende Angaben und doppelte Einträge) überprüft und entsprechend der Fachgebietszugehörigkeit der teilnehmenden Ärzte gruppiert. Es wurden nur Datensätze mit eindeutiger Angabe zur Fachgebietszugehörigkeit berücksichtigt.
Datenschutz und ethische Aspekte
Die Teilnahme an diesem Survey war freiwillig. Die Auswertung erfolgte vertraulich, die Ergebnisse wurden anonymisiert. Die Datentabelle mit der Zuordnung zu den Teilnehmenden war zu jedem Zeitpunkt vor unberechtigtem Zugriff geschützt. Da in der kumulativen und anonymisierten Auswertung keine praxis- oder patientenbezogenen Daten ausgewertet wurden und die Teilnahme am Survey nur mit ausdrücklichem Einverständnis der Teilnehmenden möglich war, war ein Ethikvotum nicht erforderlich.
Statistische Analysen
Mit SPSS™ (Lizenz Universitätsklinikum des Saarlandes) erfolgte eine Auswertung mittels Mann-Whitney-U-Tests, um statistisch signifikante Unterschiede (P < 0,05) zu ermitteln, sowie bei nominalskalierten Fragen der Chi-Quadrat-Test nach Pearson (P < 0,05).
Anzeige
Ergebnisse
Das gesamte Spektrum der Antworten ist zu umfangreich für eine konsistente Darstellung in dieser Publikation, es kann jedoch beim korrespondierenden Autor angefragt werden.
Für die Auswertung standen nach Überprüfung der Primärdaten von insgesamt 574 Datensätzen 555 zur Auswertung zur Verfügung. Bei n = 488 der Teilnehmenden handelte es sich um KJM (88 %), bei n = 67 (12 %) um AM.
Ausgewählte Ergebnisse sind in den Tab. 1, 2, 3, 4, 5 und 6 dargestellt. Im Folgenden werden die Ergebnisse hinsichtlich der statistischen Unterschiede zwischen den beiden Facharztgruppen (KJM vs. AM) besprochen.
Tab. 1
Häufigkeit der Antibiotikaverordnung bei unterschiedlichen Atemwegsinfektionen durch Allgemeinmediziner (AM) und Kinder- und Jugendmediziner (KJM). Angaben in %. Beantwortung der Frage: „Bei welchen Atemwegsinfektionen im Kindesalter verschreiben Sie wie oft ein Antibiotikum?“
Weniger als 20 % der Fälle | 20–40 % der Fälle | 4–60 % der Fälle | Mehr als 60 % der Fälle | k. A. | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Akute Otitis media bei Kindern <24 Monaten | AM: | 29,9 | 28,4 | 14,9 | 20,9a | 6,0 | 0,119 |
KJM: | 21,9 | 27,7 | 28,1 | 22,1a | 0,2 | ||
Akute Otitis media bei Kindern >24 Monaten | AM: | 64,2a | 20,9 | 7,5 | 6,0 | 1,5 | 0,994 |
KJM: | 63,5a | 24,8 | 8,6 | 2,7 | 0,4 | ||
Tonsillopharyngitis | AM: | 49,3 | 31,3a | 9,0 | 7,5 | 3,0 | 0,995 |
KJM: | 52,3 | 27,0a | 12,5 | 7,8 | 0,4 | ||
Akute zervikale Lymphknotenschwellung mit Fieber | AM: | 76,1 | 13,4a | 4,5 | 4,5 | 1,5 | 0,000*** |
KJM: | 46,7 | 27,0a | 12,3 | 12,1 | 1,8 | ||
Akute Bronchitis beim Schulkind | AM: | 88,1a | 9,0 | 1,5 | 0,0 | 1,5 | 0,259 |
KJM: | 83,6a | 12,1 | 2,9 | 0,2 | 1,2 | ||
Bronchiolitis beim Säugling | AM: | 38,8a | 13,4 | 20,9 | 13,4 | 13,4 | 0,000*** |
KJM: | 83,4a | 10,7 | 3,1 | 1,6 | 1,2 | ||
Akute Sinusitis | AM: | 86,6a | 6,0 | 6,0 | 0,0 | 1,5 | 0,000*** |
KJM: | 61,3a | 27,0 | 9,2 | 1,8 | 0,6 | ||
Asthmaexazerbation (beim Schulkind) mit Infektionszeichen (z. B. Schnupfen, Fieber) | AM: | 50,7a | 25,4 | 13,4 | 9,0 | 1,5 | 0,000*** |
KJM: | 66,6a | 24,6 | 5,3 | 2,7 | 0,8 |
Tab. 2
Häufigkeit der Antibiotikaverordnung durch Allgemeinmediziner (AM) und Kinder- und Jugendmediziner (KJM) bei akuter Bronchitis und Vorliegen verschiedener klinischer Zeichen und weiterer Gründe. Angabe in %. Beantwortung der Frage: „Welche klinischen Zeichen (und sonstige Gründe) sind für Sie bei einem 5‑jährigen, ansonsten gesunden Kind mit Bronchitis (stabiler Allgemeinzustand, Tachypnoe ohne Dyspnoe, kein Sauerstoffbedarf, keine pneumonischen Rasselgeräusche bei der Auskultation) ausschlaggebend, eine antibiotische Behandlung einzuleiten?“
Trifft zu | Trifft nicht zu | Weiß nicht | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
Weiterhin Husten nach mehr als 7 Tagen | AM: | 9,0 | 85,0 | 6,0 | 0,909 |
KJM: | 11,0 | 85,0 | 4,0 | ||
Grünliche Verfärbung des Sekrets aus den Atemwegen | AM: | 12,0 | 82,0 | 6,0 | 0,119 |
KJM: | 20,0 | 73,0 | 7,0 | ||
Fieber, das länger als 3 Tage anhält | AM: | 42,0 | 45,0 | 13,0 | 0,003** |
KJM: | 30,0 | 65,0 | 5,0 | ||
Sehr besorgte, unsichere Eltern | AM: | 13,0 | 66,0 | 21,0 | 0,002** |
KJM: | 8,0 | 82,0 | 11,0 | ||
Eltern müssen dringend wieder zur Arbeit | AM: | 0,0 | 93,0 | 7,0 | 0,985 |
KJM: | 3,0 | 93,0 | 4,0 |
Tab. 3
Häufigkeit verwendeter Kommunikationsmethoden und Informationsmaterialien durch Allgemeinmediziner (AM) und Kinder- und Jugendmediziner (KJM). Angaben in %. Beantwortung der Frage: „Wie erklären Sie den Eltern den Zusammenhang zwischen Antibiotikaverbrauch und Resistenz, den sinnvollen Einsatz von Antibiotika und den natürlichen Verlauf von Atemwegsinfektionen?“
Trifft zu | Trifft nicht zu | p | |||
|---|---|---|---|---|---|
Wenn ich kein Antibiotikum verordnen möchte, erkläre ich den Eltern, dass es sich nur um eine Virusinfektion handelt | AM: | 96,0 | 4,0 | 0,632 | – |
KJM: | 97,0 | 3,0 | – | ||
Ich erkläre immer sehr ausführlich, warum ich ein Antibiotikum gebe oder warum nicht | AM: | 94,0 | 6,0 | 0,035* | – |
KJM: | 84,0 | 16,0 | – | ||
Ich nutze Informationsmaterial (Handouts, Broschüren), um über Nutzen und Risiken einer Antibiotikatherapie zu informieren | AM: | 21,0 | 79,0 | 0,026* | – |
KJM: | 11,0 | 89,0 | – | ||
Ich verzichte auf ausführliche Erklärungen und gebe den Eltern in der kurzen verbleibenden Zeit lieber nützliche Hinweise für die symptomatische Behandlung | AM: | 21,0 | 79,0 | 0,046* | – |
KJM: | 33,0 | 67,0 | – | ||
Gern würde ich diesen Zusammenhang ausführlicher mit den Eltern besprechen, leider habe ich dazu jedoch im Praxisalltag keine Zeit | AM: | 22,0 | 78,0 | 0,021* | – |
KJM: | 37,0 | 63,0 | – | ||
– | – | Ja | Nein | k. A. | p |
Sprechen Sie mit den Eltern über deren Erwartungshaltung in Hinblick auf eine Antibiotikaverordnung, auch wenn die Eltern sich hierzu nicht äußern? | AM: | 67,2 | 32,8 | 0,0 | 0,020* |
KJM: | 51,2 | 47,1 | 1,8 |
Tab. 4
Häufigkeit der Durchführung von Point-of-Care-Diagnostik zum Nachweis von β‑hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (Strep A) und zur Bestimmung des C‑reaktiven Proteins (CRP) durch Allgemeinmediziner (AM) und Kinder- und Jugendmediziner (KJM) sowie Beantwortung der Frage nach Verwendung der CRP-Bestimmung bei kostendeckender Abrechnungsziffer. Angaben in %
Strep-A-Schnelltest | Kultur | Nein | k. A. | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
Führen Sie bei einem Kind mit einer passenden Anamnese und einem klinischen Befund, der mit einer Tonsillopharyngitis durch β‑hämolysierende Streptokokken der Serogruppe A (GAS) vereinbar ist, einen Test zum Nachweis des Erregers durch? | AM: | 23,9 | 11,9 | 64,2 | – | 0,000*** |
KJM: | 79,5 | 4,9 | 15,2 | 0,4 | ||
– | – | Ja | Nein | k. A. | p | – |
Nutzen Sie in Ihrer Praxis ein Point-of-Care-Gerät zur Bestimmung des C‑reaktiven Proteins (z. B. CRP aus einer kapillaren Blutprobe)? | AM: | 23,8 | 76,1 | 0,2 | 0,006** | – |
KJM: | 56,3 | 43,4 | 0,2 | |||
Vorausgesetzt, es gäbe für die Point-of-Care-Bestimmung des CRP eine kostendeckende Abrechnungsziffer, hielten Sie es für hilfreich, wenn Sie die Möglichkeit der CRP-Bestimmung in Ihrer Praxis hätten? | AM: | 65,7 | 32,8 | 1,5 | 0,000*** | – |
KJM: | 81,8 | 14,8 | 3,5 |
Tab. 5
Häufigkeit der Verwendung von „verzögerter Antibiotikaverordnung“ durch Allgemeinmediziner (AM) und Kinder- und Jugendmediziner (KJM) und Erkennen des Zusammenhangs zwischen Antibiotikatherapie und Selektion resistenter Erreger. Angaben in %
Ja | Nein | k. A. | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
Nutzen Sie manchmal eine „verzögerte Antibiotikaverordnung“ (die Eltern erhalten ein Rezept, das sie nur einlösen, falls es ihrem Kind nach 24–48 h nicht besser oder schlechter geht?) | AM: | 94,0 | 6,0 | 0,0 | 0,007** |
KJM: | 79,5 | 19,3 | 1,2 | ||
Gibt es Ihrer Meinung nach einen Zusammenhang zwischen der Verordnung von Antibiotika durch niedergelassene Ärztinnen/Ärzte und der Selektion resistenter, bakterieller Keime? | AM: | 92,5 | 7,5 | 0,0 | 0,852 |
KJM: | 92,0 | 6,8 | 1,2 |
Tab. 6
Ausgewählte Wissensfragen und Antworthäufigkeiten bei Allgemeinmedizinern (AM) und Kinder- und Jugendmedizinern (KJM). Angaben in %
1 Tag | 2 Tage | 3 Tage | Weiß nicht | k. A. | p | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Die Dauer der Schmerzen (bei Otitis media) wird reduziert (um wie viele Tage mit einem Antibiotikum?) | AM: | 53,7a | 19,4 | 4,5 | 20,9 | 1,5 | 0,000*** | - | – |
KJM: | 31,8a | 37,1 | 9,0 | 18,0 | 4,1 | – | – | ||
Dauer des Fiebers (bei Otitis media) wird reduziert (um wie viele Tage mit einem Antibiotikum?) | AM: | 50,7a | 22,4 | 1,5 | 23,9 | 1,5 | 0,000*** | – | – |
KJM: | 26,8a | 39,8 | 10,2 | 18,6 | 4,5 | – | – | ||
– | – | 500 | 5000 | 10.000 | Weiß nicht | k. A. | p | – | – |
Wie viele Patienten mit akuter Otitis media müssten Sie mit einem geeigneten Antibiotikum behandeln, um einen Fall einer Mastoiditis zu verhindern? | AM: | 16,4 | 20,9a | 22,4 | 40,3 | 0,0 | 0,248 | – | – |
KJM: | 12,5 | 26,6a | 23,2 | 34,2 | 3,5 | – | – | ||
Wie viele Patienten mit Tonsillopharyngitis müssten Sie mit einem geeigneten Antibiotikum behandeln, um einen Fall eines Peritonsillarabszesses zu verhindern? | AM: | 16,4 | 23,9a | 22,4 | 35,8 | 1,5 | 0,396 | – | – |
KJM: | 12,9 | 26,6a | 20,5 | 36,6 | 3,5 | – | – | ||
– | – | Weniger als 5 % | 6–10 % | 11–20 % | Mehr als 20 % | k. A. | p | – | – |
Wie hoch ist nach Ihrer Einschätzung der Anteil von Pneumokokken in Deutschland, bei denen eine Resistenz gegen Penicillin vorliegt (invasive Isolate außer Meningitis)? | AM: | 20,9 | 38,8a | 26,9 | 13,4 | 0,0 | 0,491 | – | – |
KJM: | 22,1 | 40,0a | 23,6 | 11,1 | 3,3 | – | – | ||
– | – | Amoxicillin | Amoxicillin plus Betalactamaseinhibitor | Azithromycin | Ein Cephalosporin | Erythromycin oder Clarithromycin | Penicillin | k. A. | p |
Welches Antibiotikum ist nach Ihrer Einschätzung/Erfahrung bei Kleinkindern (vor dem Schulalter) am besten geeignet zur Therapie fieberhafter Atemwegsinfektionen (z. B. akute Otitis media, Sinusitis, ambulant zu behandelnde Pneumonie)? | AM: | 71,6a | 4,5 | 3,0 | 13,4 | 1,5 | 6,0 | 0,0 | 0,003** |
KJM: | 79,5a | 3,5 | 0,6 | 12,1 | 2,0 | 0,0 | 2,3 | – |
Unterschiede zwischen den Facharztgruppen
Häufigkeit der Antibiotikatherapie bei Atemwegsinfektionen (Tab. 1)
Bezüglich der ABT bei unterschiedlichen AWI ergaben sich keine statistisch feststellbaren Unterschiede zwischen den beiden Facharztgruppen bei der Behandlung der akuten Otitis media <24 Monate, >24 Monate und der Tonsillopharyngitis, wohingegen bei der akuten zervikalen Lymphknotenschwellung mit Fieber, der Bronchitis beim Säugling, der akuten Sinusitis und bei der Asthmaexazerbation statistisch signifikante Unterschiede feststellbar waren.
Klinische Zeichen und weitere Gründe für eine Antibiotikatherapie bei akuter Bronchitis (Tab. 2)
Bezüglich der Gründe für eine Antibiotikatherapie waren bei Husten >7 Tage, Verfärbung des Sekrets und Arbeitsplatzerfordernis der Eltern keine Unterschiede zwischen den Facharztgruppen in der Begründung für eine Antibiotikatherapie feststellbar, wohingegen bei länger anhaltendem Fieber und Besorgnis der Eltern die Unterschiede statistisch signifikant waren.
Aspekte der Kommunikation und Einsatz von Informationsmaterialien (Tab. 3)
Bezüglich der Kommunikation mit den Eltern lassen sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Facharztgruppen hinsichtlich der Erklärung: „Es ist nur eine Virusinfektion“, beziehungsweise der Beratung in Hinblick auf die symptomatische Behandlung feststellen. Statistisch signifikante Unterschiede ergaben sich jedoch bei der Erklärung der Indikation für eine Antibiotikatherapie, dem Nutzen von schriftlichem Informationsmaterial sowie der (von den Ärzten wahrgenommenen) Erwartungshaltung der Eltern.
Anwendung von Sofortdiagnostik (Point-of-Care-Tests, POCTs) (Tab. 4)
Hinsichtlich der Anwendung einer Point-of-Care-Diagnostik ergaben sich statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Facharztgruppen bei der Testung zum Nachweis von β‑hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A, bei der Bestimmung des C-reaktiven Proteins und der Frage, ob im Falle einer Refinanzierung durch eine Abrechnungsziffer das Point-of-Care-CRP als hilfreich angesehen würde.
Verzögerte Antibiotikaverordnung und Zusammenhang der Antibiotikatherapie mit der Selektion resistenter Erreger (Tab. 5)
Keine statistisch signifikanten Unterschiede gab es zwischen den Facharztgruppen bei der Einschätzung des Risikos einer Selektion von resistenten Erregern durch die ABT. Hingegen gab ein signifikant höherer Anteil der Allgemeinmediziner an, die Strategie der verzögerten Antibiotikaverordnung zu nutzen.
Ausgewählte Wissensfragen (Tab. 6)
Bezüglich des zu erwartenden Nutzens einer ABT bei akuter Otitis media auf die Dauer von Schmerzen und Fieber ergaben sich statistisch signifikante Unterschiede ebenso wie bei der Frage hinsichtlich der Auswahl des am besten geeigneten Antibiotikums bei fieberhaften Atemwegsinfektionen.
Diskussion
Mehr als 90 % der befragten Ärzte beider Facharztgruppen dieses Surveys sehen einen Zusammenhang zwischen der individuellen Verordnungspraxis niedergelassener Ärzte und der Selektion resistenter bakterieller Infektionserreger. An einem solchen Zusammenhang besteht kein begründeter Zweifel [5‐7, 26]. Mittlerweile scheint diese Erkenntnis stärker im Bewusstsein von ambulant tätigen Ärzten verankert zu sein [27]. Was Antibiotika von anderen Arzneimitteln unterscheidet, ist, dass der Verlust der klinischen Wirksamkeit (durch die Selektion von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen) von Mensch zu Mensch übertragen werden kann [28, 29].
Der hier vorgestellte Survey zeigt wichtige Ansatzpunkte für ein Antibiotic Stewardship (ABS) in der ambulanten medizinischen Behandlung von Kindern mit AWI. Nach unserer Kenntnis handelt es sich um eine der größten Umfragen mit speziellem Fokus auf AWI bei Kindern. Naturgemäß besteht bei solchen Surveys das Risiko eines Bias durch ein Antwortverhalten, das von sozialen Erwartungen beeinflusst wird (der Teilnehmende ahnt, was der Fragende hören möchte). Nach der EVA-Studie ([30]; Einflussfaktoren auf die Verordnung von Antibiotika (EVA) – Ergebnisse einer Befragung der niedergelassenen Ärzte in Hessen, 2016) sind AM und Fachärzte für KJM diejenigen, die am häufigsten Entscheidungen zum Einsatz von Antibiotika zu treffen haben (77 % bzw. 65 %); Infektionen der Atemwege wurden als häufigste Diagnosen benannt (58 %; [30]).
Fehlende Kenntnisse und diagnostische Unsicherheit
Die fehlende Kenntnis von aktuellen Leitlinien wird von jeweils 46 % der befragten Fachärzte als möglicher Grund für eine zu ungezielte Antibiotikaverordnung angegeben. Leitlinien von Fachgesellschaften schaffen einen Handlungsrahmen für häufig vorkommende Behandlungssituationen. Sie dienen der Unterstützung der niedergelassenen Ärzte. Ihr Vorhandensein garantiert jedoch keineswegs ihre praktische Implementierung [13‐16]. Es erscheint sinnvoll und notwendig, die Publikation neuer Leitlinien mit stringenten, fallbezogenen und möglichst interaktiven Fortbildungsangeboten zu begleiten. Das von niedergelassenen KJM häufig genutzte DGPI-Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen liefert alle nötigen Informationen (inzwischen bereits in der 7. Auflage 2018).
An einem Survey, der 2018 von Schneider et al. in Vorbereitung auf die RAI-Interventionsstudie (Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation) durchgeführt wurde, nahmen insgesamt 340 niedergelassene AM teil [31]. Nur 39 % gaben an, in der täglichen Praxis regelmäßig auf Leitlinien zurückzugreifen. In einer Folgepublikation von Salm et al. [27] beklagten 7 % der AM einen Mangel an „guten Leitlinien“ und Hausärzte mit einem Lebensalter unter 40 Jahren nutzten Leitlinien signifikant häufiger als ältere Kollegen.
Interessanterweise sind in der hier vorgestellten Untersuchung signifikante Unterschiede zwischen AM insgesamt marginal. Jeder Arzt, der in seiner Praxis oder im Notdienst Kinder mit AWI behandelt, soll – unabhängig von seinem eigentlichen Fachgebiet – aktuelle Leitlinien der pädiatrischen Fachgesellschaften kennen und anwenden sowie entsprechende Fortbildungsangebote in seiner Region nutzen. Schwartz et al. konnten das Verschreibungsverhalten niedergelassener Ärzte in Ontario nicht mit sozioökonomischen Basischarakteristika (z. B. Dauer der Niederlassung) korrelieren, die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit bestimmten Symptomen ein Antibiotikum erhält, variierte jedoch erheblich zwischen verschiedenen Ärzten [32]. Andere Studien weisen darauf hin, dass Ärzte mit höherem Lebensalter (längerer Niederlassung) häufiger Antibiotika verschreiben; bei Schmidt et al. galt dies v. a. für die zwischen 51 und 60 Jahre alten Ärzte [33]. Bei Ärzten, die heutzutage ihre Approbation erwerben, sollten zentrale Aspekte eines rationalen Antibiotikaeinsatzes stärker im Ausbildungscurriculum implementiert sein als noch vor 10 oder 15 Jahren.
Anzeige
Die aktualisierten Daten des Versorgungsatlas aus dem Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung zeigen erfreulicherweise eine signifikante Abnahme der Verordnungsdichte von Antibiotika zwischen 2010 und 2018 [3]. Dort heißt es: „Mit einer Reduktion von nahezu 50 % wiesen Kinder in der Altersgruppe 0 bis 1 Jahr den stärksten Rückgang der Verordnungsrate auf, gefolgt von den Gruppen der 2‑ bis 5‑jährigen (−44 %) und 10- bis 14-jährigen (−41 %). Dieser deutlich rückläufige Verbrauchstrend wurde in nahezu allen KV-Bereichen und für die überwiegende Zahl der eingesetzten Wirkstoffgruppen beobachtet.“ Tatsächlich illustriert dieser Atlas jedoch weiterhin eindrücklich regionale Unterschiede in der Antibiotikaverordnungsdichte, die sich nicht durch Unterschiede in den Erkrankungen oder der Patientenpopulation erklären lassen. Der in unserem Survey bei einigen KJM praktizierte bevorzugte Einsatz von Cephalosporinen oder Makroliden (inkl. Azithromycin) bei AWI im Kindesalter ist ein konkreter Ansatzpunkt für die Verbesserung der Verordnungspraxis nach Kriterien des Antibiotic Stewardship [2, 34, 35].
Genau wie in unserem Survey finden sich auch in der internationalen Literatur Hinweise darauf, dass die diagnostische Unsicherheit einen hohen Stellenwert als Kontextfaktor für die Verabreichung von Antibiotika hat [19, 23, 25, 36]. Eine Arbeitsgruppe der European Centers for Disease Control (ECDC) hat kürzlich die Ergebnisse eines europaweiten Surveys publiziert (ECDC TECHNICAL REPORT – Survey of healthcare workers’ knowledge, attitudes and behaviours on antibiotics, antibiotic use and antibiotic resistance in the EU/EEA; [37]). Darin gaben die teilnehmenden Ärzte ebenfalls an, dass sie häufig Antibiotika gegen ihre Überzeugung verschreiben. Dabei seien die Angst vor schwerwiegenden Komplikationen, die diagnostische Unsicherheit und die fehlende Zeit, den Patienten eine Entscheidung gegen Antibiotika zu erläutern, wesentliche Motive und Kontextfaktoren. Das Antwortspektrum in unserem Survey zu den Wissensfragen über die Wahrscheinlichkeit schwerwiegender Komplikationen (z. B. Mastoiditis nach akuter Otitis media) ist sehr heterogen und illustriert Wissenslücken, die in gezielten Fortbildungen geschlossen werden sollten.
Strategien zur Verringerung der diagnostischen Unsicherheit, wie Point-of-care-Tests (CRP, Procalcitonin, weitere) oder Schnelltests zum Nachweis von Viren bzw. des A‑Streptokokkenantigens, können möglicherweise die diagnostische Unsicherheit reduzieren. Das erhebliche Interesse der niedergelassenen Mediziner an einer verbesserten Entgeltregelung für POCTs in unserer Befragung spricht dafür, dass niedergelassene Ärzte dies so einschätzen.
Kommunikation mit den Eltern
Beide Facharztgruppen erklären ihre Entscheidung gegen die Verordnung eines Antibiotikums zu über 90 % nicht damit, dass es sich „nur um eine Virusinfektion“ handle. Inzwischen ist den meisten niedergelassenen Ärzten bekannt, dass bis zu ein Fünftel aller Eltern nicht weiß, was genau ein Virus ist [18], und dass eine solche Aussage die Frage der Eltern nach einer Ursache der Symptome ihres Kindes nicht zufriedenstellend beantwortet. Viele Menschen glauben, dass Antibiotika bei Virusgrippe wirksam sind [38].
Anzeige
Erstaunlich ist, dass über 70 % beider Facharztgruppen kein schriftliches Informationsmaterial für die Eltern einsetzen, das über Nutzen und Risiken einer Antibiotikatherapie und über den natürlichen Verlauf von AWI bei Kindern informiert. Hier hätte sich in einer Fokusgruppe bei direkter Befragung der teilnehmenden Ärzte [39] unmittelbar die Anschlussfrage ergeben, woran dies liegt [20]. Die von unserer Arbeitsgruppe gemeinsam mit der DGPI und dem BVKJ sowie weiteren Kooperationspartnern entwickelte Broschüre: „Wann muss ich mir Sorgen machen?“, bietet sich zu diesem Zweck unmittelbar an. Allerdings ist der Einsatz während der ärztlichen Konsultation offensichtlich eine wichtige Voraussetzung dafür, dass die Eltern den darin enthaltenen Informationen eine relevante Bedeutung zumessen [40, 41]. Zur Verbesserung der Kommunikation und zur verbesserten Information der Patienten (in vielen verschiedenen Sprachen) wurde das vom Bundesministerium für Gesundheit geförderte Projekt „Rationaler Antibiotika-Einsatz“ durch Information und Kommunikation (RAI) initiiert. Die Aushändigung eines Rezeptes hat mitunter den Charakter eines Rituals – statt einer Antibiotikaverordnung erhält der Patient hier ein „Infozept“.
Soziale Faktoren aufseiten der Eltern
Offensichtlich ist die akademische Schulbildung nach Einschätzung beider Facharztgruppen (in 63 % bei AM bzw. 73 % KJM) nicht mit einer fordernden Haltung zu einer Antibiotikaverordnung assoziiert. Andererseits sind soziale Faktoren wie prekäre Verhältnisse, Migrationshintergrund und Engpässe bei der Kinderbetreuung nach Einschätzung beider Facharztgruppen zu 49 % bzw. 75 % mit einer fordernden Haltung der Eltern assoziiert. Bei Menschen mit Migrationshintergrund sind in einigen Herkunftsländern Antibiotika frei verkäuflich und werden völlig ungezielt bei allen möglichen Beschwerden und Symptomen eingesetzt.
Verzögerte Antibiotikaverordnung und Antibiotikaverordnung im ärztlichen Notdienst
Die verzögerte Antibiotikaverordnung gilt als sinnvolle Strategie zur Reduktion des Antibiotikaverbrauchs [42‐44]. Nach der Konsensusleitlinie (2017) der pädiatrischen Fachgesellschaften zur Antibiotikatherapie von AWI (ausgenommen: ambulant erworbene Pneumonie) ist die verzögerte Antibiotikatherapie eine effektive Strategie zur Vermeidung von Antibiotika, v. a. bei der akuten Otitis media (Alter >24 Monate) und bei der Sinusitis [10]. Nach den Ergebnissen dieses Surveys wird diese Strategie von den teilnehmenden Ärzten häufig eingesetzt (bei beiden mehr als 75 %, stat. signifikant häufiger von AM). Im Kontrast dazu gaben in der Befragung von Salm et al. [27] zwar 99 % der AM an, dieses Konzept zu kennen, aber nur 29 % bestätigten, es häufig oder sehr häufig einzusetzen.
Erwartungshaltung der Eltern
Im Rahmen dieses Surveys gaben mehr als 50 % beider Facharztgruppen an, dass sie mit den Eltern direkt über eine Antibiotikaverordnung sprechen; 47 % der KJM verneinen dies (signifikant seltener die AM). Es ist sinnvoll, mit den Eltern direkt über ihre Erwartungen in Hinblick auf die antibiotische Behandlung ihres Kindes zu sprechen. Die Frage: „Erwarten Sie, dass ich Ihrem Kind ein Antibiotikum verordne?“, kann jedoch in ein „kommunikatives Desaster“ führen, da einige Eltern annehmen, man wolle ihrem Kind etwas verweigern oder dass sie „nur für das Rezept“ zum Arzt gekommen seien [9]. Eine Option ist, diese Frage vorsichtiger zu formulieren, z. B.: „Manche Menschen sind der Meinung, dass bei solchen Symptomen ein Antibiotikum hilft. Was denken Sie darüber?“
Limitationen
Qualitative Studien (im hier vorliegenden Fall auf der Grundlage eines internetbasierten Surveys) unterliegen mannigfachen methodischen Limitationen [21], von denen an dieser Stelle nur einige ausgewählte angesprochen werden. Das von uns eingesetzte Verfahren, den Fragebogen nach einer intensiven Literaturanalyse gemeinsam mit pädiatrischen Infektiologen (DGPI) und niedergelassenen Pädiatern (BVKJ) zu entwickeln, diente vor allem dazu, die Fragen auf wichtige Kernthemen zu fokussieren und möglichst verständlich und eindeutig zu formulieren. Es gab keinen Studienetat dafür, ein Meinungsforschungsinstitut mit der Befragung (z. B. per Telefon) zu beauftragen [48]. Grundsätzlich haben niedergelassene Ärzte wenig Zeit und werden häufig von verschiedensten Interessengruppen zur Teilnahme an Surveys eingeladen [49], sodass hier eine Übersättigung eingetreten ist. Möglicherweise liefern Fragen mit Fallvignetten, wie etwa die von uns formulierte Frage zu den Antibiotikaindikationen bei einem ansonsten gesunden Kind mit Bronchitis, einen größeren Erkenntnisgewinn [36]. Grundsätzlich wurden von uns v. a. bei den Fragen zu den kontextualen Motiven für eine Antibiotikaverordnung verschiedene Antwortvariationen vorgegeben. Eine Freitextantwort hätte eventuell zu einer differenzierteren Betrachtung geführt, wäre aber bei der hohen Zahl an Teilnehmenden schwierig auszuwerten gewesen. An der Befragung haben vergleichsweise wenig AM teilgenommen, hier könnte ein Bias dahin gehend vorliegen, dass nur sehr engagierte AM teilgenommen haben, was den Vergleich zwischen AM und KJM zugunsten der AM beeinflusst haben kann.
Ausblick
Die aus dieser Umfrage generierten Erkenntnisse können von regionalen und überregionalen Initiativen zur Verbesserung einer rationalen Antibiotikatherapie bei Atemwegsinfektionen im Kinder- und Jugendalter genutzt werden. Dies geschieht aufseiten der Fachgesellschaften DGPI und BVKJ bereits in der Arbeitsgemeinschaft „Antibiotic Stewardship ambulante Pädiatrie“ (ABSaP).
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
V. Exner, C. Höser, S. Trapp und A. Simon geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.