Posttraumatische Verfärbungen

Posttraumatische Verfärbungen können entsprechend ihrer Farbausprägung in gräuliche, rötliche oder gelbliche Verfärbungen eingeteilt werden [22].

Gräuliche Verfärbungen, die sich oft erst im Laufe der Zeit einstellen, sind eher mit einer Pulpanekrose assoziiert. Man geht hier von einem Zusammenspiel von Blutbestandteilen (Eisen des Hämoglobins) mit Schwefelwasserstoffverbindungen bakterieller Herkunft aus. Aus diesem Zusammenwirken können graue Eisensulfidverbindungen resultieren. Zusätzlich können Zerfallsstoffe von Proteinen aus der Pulpa die Farbveränderung verstärken. Auch das Belassen von nekrotischem, zerfallenem Gewebe im Pulpakavum nach der Trepanation kann eine Verfärbung der Zahnkrone begünstigen.

Um diese Verfärbung zu vermeiden, ist auf ein sorgfältiges Ausräumen von Pulpagewebe aus dem Pulpakavum ein wesentliches Augenmerk zu legen. Neben der mechanischen Entfernung von Pulpagewebe in den schwer zugänglichen Pulpahörnern mit einem kleinen Rosenbohrer sollten eine Desinfektion und Gewebeentfernung durch Spüllösungen erfolgen. Dafür haben sich gründliche Spülungen mit Natriumhypochlorit-Lösungen bewährt, die in geringem Maß gleichzeitig auch eine Farbaufhellung der Zähne unterstützen [24].

Auch kann die Verwendung nicht farbstabiler verfärbender endodontischer Füllungsmaterialien oder Wurzelkanaleinlagen wie hydraulische Kalzium-Silikat-Zemente oder Ledermix ebenso graue oder gelbliche Diskolorationen der Zahnkrone verursachen [10, 15, 16]. Diese Präparate sind deshalb mit entsprechender Umsicht anzuwenden (Abb. 1, Abb. 2). Ihre Applikation sollte, wenn immer möglich, auf den Wurzelkanal beschränkt sein. Eine Ausdehnung bis in die Trepanationskammer sollte - wie auch bei allen Wurzelkanalfüllungsmaterialien - vermieden werden.

Rötliche Verfärbungen der Zahnkrone sind auf eine traumatisch bedingte Einblutung aus der Pulpa mit Diffusion von Blutbestandteilen in das Dentin zurückzuführen. Diese Verfärbung ist teilweise transienter Natur und kann wieder verschwinden. Sie ist daher kein sicheres Zeichen für eine sich entwickelnde Pulpanekrose und muss engmaschig kontrolliert werden [14]. Häufig entwickelt sich daraus aber eine Nekrose mit den Zeichen einer gräulichen Zahnverfärbung.

Gelbliche Verfärbungen sind als Reaktion einer vitalen Pulpa zu verstehen. Als Antwort auf den traumatischen Reiz kommt es zu einer zunehmenden Sklerosierung und Mineralisation des Dentin- und Pulpagewebes, die auch treffend als "kalzifizierende Metamorphose" bezeichnet werden [1]. Oftmals sind gelbliche Verfärbungen daher mit einer vollständigen oder partiellen Obliteration des Wurzelkanals assoziiert, und die betroffenen Zähne reagieren nicht oder nur sehr verzögert auf einen Sensibilitätstest.

Die Wahl der Therapie wird von vielen Faktoren beeinflusst, sodass keine allgemeingültige Empfehlung ausgesprochen werden kann. Zu den die Therapie beeinflussenden wesentlichen Faktoren zählen u. a. die Art und Stärke der Verfärbung, der Zustand der Pulpa des Zahnes sowie das Ausmaß an verbliebener, nicht geschädigter und stabiler Zahnhartsubstanz.

Häufig kann mit Erfolg versucht werden, eine Zahnverfärbung mit einer Aufhellungstherapie (Bleichtherapie) zu korrigieren, um die Ausgangfarbe des Zahnes wiederherzustellen [19]. Diese Bleichtherapie kann mir einer eventuell notwendigen Restauration geschädigter Zahnhartsubstanz kombiniert werden. Zur Restauration bieten sich direkte oder indirekte Versorgungen aus Komposit sowie Keramik an. Bei kleinen Defekten sollte dabei direkten Kompositversorgungen der Vorzug gegeben werden. Auf jeden Fall sollte bedacht werden, dass nach einer Bleichtherapie die Haftung von Adhäsiven und Adhäsiv-verankerten Restaurationen für einen Zeitraum von bis zu 3 Wochen eingeschränkt ist. Grund dafür sind Reste von Sauerstoff in/an der Zahnhartsubstanz, die eine vollständige Aushärtung eines Adhäsivs negativ beeinträchtigen. Daher sollten nach abgeschlossener Bleichtherapie ca. 2 bis 3 Wochen vergehen, bevor eine definitive Adhäsiv-verankerte Restauration inseriert wird [5, 6, 7, 8].

Oftmals werden zur Therapie posttraumatischer Zahnverfärbungen auch Keramik- oder Kompositveneers verwendet, die sich insbesondere dann eignen, wenn gleichzeitig Zahnfehlstellungen korrigiert werden sollen oder die Verfärbung durch eine Bleichtherapie nicht ausreichend rückgängig gemacht werden konnte. Hier sollte beachtet werden, dass eine Minimumstärke der Keramik von 0,5 mm nicht unterschritten werden sollte, um einen dunklen darunterliegenden Zahnstumpf farblich ausreichend zu kaschieren [18]. Für Komposite liegen diesbezüglich keine Daten vor. Um eine ausreichende farbliche Deckkraft zu erzielen, muss daher oftmals eine etwas invasivere Präparation als bei der Veneer-Präparation nicht verfärbter Zähne in Kauf genommen werden. Zusätzlich gilt es zu bedenken, dass eine restaurative Einzelzahnversorgung im Frontzahnbereich eine große ästhetische Herausforderung an den Behandler und den Zahntechniker darstellt.

Handelt es sich um einen vitalen Zahn mit einer (meist) gelblichen Verfärbung, so ist eine externe Bleichtherapie eine Option, die Farbveränderung rückgängig zu machen. Dafür werden Anwendungen mit hoch konzentrierten Bleichpräparaten (bis zu 40% H₂O2 [Wasserstoffperoxid]) angeboten, die im Behandlungsstuhl in 1 bis 2 Behandlungssitzungen zur Anwendung kommen (In-Office-Bleaching). Die Aktivierung mit Licht, Laser oder Wärme bringt bei dieser Applikationsart keinen Vorteil, steigert aber das Risiko von Zahnhypersensibilitäten [4, 20]. Darüber hinaus ist die Applikation eines niedrig konzentrierten Bleichgels (10% Carbamidperoxid, d. h. 3,4% H₂O2) im Sinne einer Homebleaching-Therapie über mehrere Wochen mittels einer Schiene eine gute Option für die Aufhellung vitaler Zähne. Die Schiene sollte über ein Bleichreservoir am betroffenen Zahn verfügen und für 1-2 h pro Tag getragen werden.

Die Endergebnisse, die mit beiden Bleichverfahren in Bezug auf die Farbaufhellung erzielt werden können, sind vergleichbar [3, 23]. Gegebenenfalls sind die Rate und der Grad an transienten Hypersensibilitäten nach dem Bleichen bei hoch konzentrierten Präparaten höher als bei niedrig konzentrierten Präparaten. Wie beschrieben, handelt es sich bei gelblich verfärbten Zähnen nicht "nur" um eine Farbeinlagerung, sondern auch um eine Strukturveränderung des Dentins. Daher gilt es zum einen zu berücksichtigen, dass eine erfolgreiche externe Bleichtherapie deutlich längere Anwendungszeiten benötigt, als es z. B. beim Aufhellen von Zähnen aus rein kosmetischer Sicht erforderlich ist. Bei Anwendung eines häuslichen Schienenbleichverfahrens kann die Dauer der Therapie bei stärkeren Verfärbungen daher durchaus mehrere Wochen bis Monate betragen, um stabile Langzeitergebnisse zu erzielen [17]. Zum anderen sollte mit dem Patienten besprochen werden, dass die Farbe eines zuvor gelblich verfärbten Zahnes nach einer Bleichtherapie zwar sehr wahrscheinlich deutlich aufgehellt sein wird, aber aufgrund der oben genannten kalzifizierenden Metamorphose nicht zwingend der identischen Farbe des Nachbarzahnes entsprechen muss.

Bei gräulich verfärbten, avitalen, wurzelkanalbehandelten Zähnen hat sich die Walking-bleach-Technik als Standard etabliert und zeigt hervorragende Langzeitergebnisse [2]. Sie kann natürlich auch bei gelblich verfärbten, avitalen Zähnen zum Einsatz kommen, zeigt dabei aber eine geringere Erfolgswahrscheinlichkeit und eine geringere Farbstabilität als bei der Bleichtherapie dunkel verfärbter Zähne [12, 13].

Bei der Walking-bleach-Technik wird ein Bleichmittel mehrere Tage im wieder dicht verschlossenen koronalen Pulpakavum belassen und diffundiert in die Dentinkanälchen, wo die chemische Umsetzung der dort eingelagerten Farbstoffe erfolgt. Als bewährtes Mittel steht hier Natriumperborat-Pulver zur Verfügung, das als Paste mit Wasser angemischt, in breiartiger Konsistenz in das Pulpakavum appliziert wird [21]. Aus dem Natriumperborat-Wasser-Gemisch wird langsam H₂O2 freigesetzt, das im Bleichprozess verbraucht wird. Wichtig ist es, darauf zu achten, dass die Wurzelkanalfüllung zunächst ca. 1-2 mm unterhalb des Gingivaniveaus abgetrennt wird und dieser Raum mit einem dichten Verschluss (z. B. aus Glasionomerzement) wieder aufgefüllt wird. Dadurch wird ermöglicht, dass das Bleichmittel im zervikalen Bereich des Zahnes wirken, aber aufgrund der Abdichtung kein H₂O2 in das marginale Parodont diffundieren kann. Eine solche Diffusion von H₂O2 könnte das Auftreten von externen zervikalen Resorptionen begünstigen, die bei intern gebleichten Zähnen in seltenen Fällen beobachtet wurden [11]. Ebenso werden hoch konzentrierte Bleichpräparate für das Entstehen von externen zervikalen Resorptionen verantwortlich gemacht [9].

Posttraumatisch verfärbte Zähne lassen sich mit adäquaten minimal-invasiven Maßnahmen erfolgreich therapieren. Es bedarf in jedem Fall einer angemessenen Fall- und Therapieauswahl, um zu zufriedenstellenden Ergebnissen zu kommen.