Linsenverletzungen als Komplikation bei intravitrealer Medikamenteneingabe

Die intravitreale Medikamenteneingabe (IVOM) stellt eine effiziente Applikationstechnik in der Behandlung unterschiedlicher Netzhauterkrankungen dar. Im Jahr 2015 übertraf die Anzahl der intravitrealen Injektionen (IVOM) pro Jahr die Zahl der Kataraktoperationen in Deutschland, und es wird geschätzt, dass im Jahr 2019 mindestens 1,5 Mio. IVOMs durchgeführt wurden [1, 2]. Aufgrund alternder Bevölkerungsstrukturen, steigender Lebenserwartungen und neuer Medikamentenzulassungen wird mit einem weiteren Anstieg an IVOM-Behandlungen in den Industrieländern gerechnet. Die Gesamtrate an Komplikationen ist mit 1,9 % gering [3]. In den meisten Fällen handelt es sich um leichte, selbstlimitierende Komplikationen wie Oberflächenreizungen und subkonjunktivale Hämorrhagien. Zu den schwerwiegenden Komplikationen zählen erhöhte Augeninnendrücke (0,1 %), Glaskörperblutungen (0,1 %), Netzhautrisse und -ablösungen (0,01 %) sowie intraokulare Entzündungen und Endophthalmitiden (0,01–0,07 %) [3, 4]. Die Inzidenz iatrogener Linsenverletzungen ist mit < 0,1 % sehr gering und wird in der Literatur lediglich in einzelnen Fallberichten insbesondere mit dem Slow-Release-Präparat Dexamethason beschrieben [5‐11]. In den Zulassungsstudien ANCHOR und MARINA wurde lediglich 1 Fall eines Linsentraumas nach 9242 Injektionen über einen Zeitraum von 12 Monaten beobachtet [12, 13].

Interessanterweise beschreiben neuere Studien einen höheren Anteil an hinteren Kapselrupturen (HKR) während der Kataraktoperation bei Patienten, die vorher eine IVOM-Behandlung erhalten haben [14‐16]. Dabei korreliert die Inzidenz an HKR mit der Anzahl an Injektionen, ohne dass eine offensichtliche Schädigung der hinteren Kapsel vorlag. Im Folgenden berichten wir über ausgewählte Fälle von iatrogenen Linsenverletzungen im Rahmen einer IVOM-Behandlung.

Es erfolgte eine retrospektive multizentrische Datenerhebung von IVOM-Patienten, die im Zeitraum 2016 bis 2023 mit dem Verdacht einer Linsenbeschädigung im Rahmen einer IVOM-Behandlung überwiesen wurden. Neben Alter, Geschlecht und Anamnese wurden Informationen zu Refraktion, Achsenlänge, Netzhauterkrankung und Anzahl der Injektionen erfasst. Die Studie entsprach den Vorgaben der Deklaration von Helsinki (Ethikkommission Universität Regensburg; Ethikvotum: 23-3319-104).

Es wurden 6 Fälle mit iatrogener Linsenverletzung nach IVOM identifiziert. Das Alter der Patienten betrug 69,3 ± 6,5 Jahre (5 männlich). Der Visus lag bei 1,03 ± 0,56 LogMAR. Vier der betroffenen Augen waren hyperop mit einer Achsenlänge von 21,9 mm ± 1,0. Vor dem Auftreten der Linsentrübung wurden 11,6 ± 10,1 Injektionen verabreicht. Während in 5 Fällen eine Anti-VEGF-Therapie vorausgegangen war, stellten wir in 1 Fall eine Linsenverletzung nach Dexamethason-Implantation fest. Alle Patienten wurden von temporal injiziert. In 3 Fällen berichteten die Patienten von einer akuten Sehverschlechterung umgehend nach der Behandlung.

Um die entstandene Linsentrübung zu beheben und weitere Komplikationen zu verhindern, wurden alle 6 Patienten zeitnah operativ versorgt. Vier Patienten erhielten eine intrakapsuläre Hinterkammerlinse nach unkomplizierter Phakoemulsifikation. In den beiden anderen Fällen stellte sich intraoperativ eine hintere Kapselruptur dar, sodass eine Sulcusimplantation der IOL erfolgte.

Insgesamt zeigte sich postoperativ ein Visusanstieg auf 0,28 ± 0,13 LogMAR ohne Komplikationen im weiteren Verlauf. Demografische Informationen und klinische Merkmale sind in Tab. 1 zusammengefasst.

Eine iatrogene Linsenverletzung im Rahmen der IVOM stellt eine seltene Komplikation dar und wird mit einer Inzidenz von 0–0,07 % beschrieben. Bemerkenswerterweise berichten neuere Studien über einen signifikant höheren Anteil an hinteren Kapselrupturen (HKR) während der Kataraktoperation bei Patienten, die vorher eine IVOM-Behandlung erhalten haben, was eine höhere Inzidenz von unerkannten iatrogenen Linsenverletzungen im Rahmen der IVOM vermuten lässt [14‐16].

Eine Analyse von 5813 Kataraktoperationen mit und ohne vorangegangener IVOM-Therapie ergab eine 4fach erhöhte Rate an HKR in der Gruppe der IVOM-vorbehandelten Patienten gegenüber den nicht vorbehandelten Patienten (6,7 % vs. 1,8 %) [14]. Dabei geht eine vorangegangene Behandlung mit ≥ 10 IVOMs interessanterweise mit einem höheren Risiko für eine HKR einher, was ein HKR-Risiko in Abhängigkeit der IVOM-Häufigkeit nahelegt. Ähnliche Ergebnisse wurden von Nagar et al. beschrieben, die in einer Untersuchung von 4047 Kataraktoperationen HKR-Raten von 6,6 % bei Patienten mit vorangegangener IVOM-Therapie und 1,8 % bei Patienten ohne vorangegangene IVOM-Therapie feststellten. Auch diese Studie zeigte ein HKR-Risiko in Abhängigkeit von der IVOM-Häufigkeit [15]. Eine rezente Metaanalyse von Beobachtungsstudien, die den Zusammenhang zwischen früheren IVOMs und HKR bei Kataraktoperationen untersuchten, ergab, dass die Wahrscheinlichkeit der HKR bei Augen mit früheren IVOMs 2,01-mal höher war und jede Erhöhung der IVOM-Anzahl die Wahrscheinlichkeit einer HKR um das 1,03fache steigerte [16].

Ein möglicher Grund für das erhöhte Risiko liegt in der direkten Verletzung der hinteren Linsenkapsel und geht in der Regel mit einer sichtbaren Linsentrübung einher. So wiesen ausnahmslos alle hier beschriebenen Fälle klinische Aspekte einer iatrogenen Linsenverletzung auf. Nichtsdestotrotz verlief die Phakoemulsifikation in mehr als der Hälfte der Fälle komplikationsfrei, und es wurde keine Progredienz eines vorbestehenden Kapseldefekts beobachtet. Eine Erklärung hierfür könnte in einer äquatorialen Lokalisation der Kapselperforation liegen, ohne Beteiligung der hinteren Kapsel. Darüber hinaus könnten auch lediglich kleine Kapseldefekte bestanden haben, die während der Operation stabil und unentdeckt blieben oder sich spontan im Rahmen fibrotischer Umbauprozesse verschlossen haben [17].

Drittens könnte ein stumpfes Touchieren der hinteren Linsenkapsel lediglich zu einer lokalisierten Trübung nicht jedoch zu einem durchgreifenden Kapseldefekt führen. So lassen sich gelegentlich radiäre Trübungen bei phak vitrektomierten Patienten finden, die nicht durch ein direktes Trauma, sondern durch einen intraoperativen „lens-touch“ entstanden sind.

Neben sichtbaren Linsenverletzungen werden in der Literatur auch „subklinische“ Kapselverletzungen beschrieben, die präoperativ unerkannt bleiben und erst während der Kataraktoperation festgestellt werden [18].

Ein weiterer theoretisch möglicher Grund für ein erhöhtes HKR-Risiko während der Kataraktoperation liegt darin begründet, dass Anti-VEGF Wirkstoffe die humane Linsenkapsel möglicherweise anfälliger für eine HKR machen können. So wurden in tierexperimentellen Arbeiten Veränderungen der Lebensfähigkeit und Morphologie des Linsenepithels nach Bevacizumab-Exposition festgestellt [19].

In einem dargestellten Fall lag ein intralentikuläres Dexamethason-Implantat vor, das aufgrund einer Tensiodekompensation und einer fortschreitenden Linsentrübung entfernt wurde. In der Literatur wird in den meisten Fällen ein ähnliches Vorgehen beschrieben [20‐22]. Sollten keine Komplikationen vorliegen, könnte der Befund auch beobachtet werden. So wurde in ausgewählten Fällen das Implantat für einen Zeitraum von 7 bis 18 Monaten in der Linse belassen und der Befund in engmaschiger Nachsorge kontrolliert. Die therapeutische Wirkung von intralentikulärem Dexamethason bleibt allerdings unklar [7, 8, 23].

Wird die Katarakt bei iatrogener Linsenverletzung operiert, sollte mit möglichst niedrigen hydrostatischen Drücken gearbeitet werden, und es ist darauf zu achten, dass während der gesamten Operation stabile Vorderkammerverhältnisse mit minimaler Fluktuation herrschen. So wird angeraten, während der Linsenextraktion auf eine Hydrodissektion zu verzichten, um einen Anstieg des intrakapsulären Drucks und eine damit einhergehende Vergrößerung des Kapselrisses zu vermeiden. Stattdessen sollte auf eine sorgfältige und schonende Hydrodelineation mit möglichst geringer Kernrotation geachtet werden [24].

Die hier dargestellten Linsenverletzungen sind am ehesten auf eine unsachgemäße Injektionstechnik zurückzuführen. Um das Risiko zu verringern, sollte der Injektionswinkel nicht radiär (nach vorne gerichtet) zum Limbus gewählt werden.

Während das Protokoll zahlreicher kontrollierter Studien eine Injektion parallel zum Limbus in einem Winkel von 45° in Tunneltechnik vorgab, wird in einem europäischen Konsensusreport empfohlen, einen senkrechten Injektionszugang zur Sklera zu wählen. Darüber hinaus sollte die Einstichtiefe zwischen 5 und 7 mm betragen, sodass die Nadelspitze ausreichend tief im Glaskörperraum platziert wird, um einen Reflux und damit eine mögliche Glaskörperinkarzeration zu verhindern [25‐27].

Insbesondere bei hyperopen Patienten mit einer dicken Linse sollte ein Injektionswinkel flacher als 45° im Hinblick auf das Risiko der Linsenverletzung vermieden werden. Zwingend erforderlich ist auch eine stabile Haltung beim Drücken des Spritzenkolbens bzw. beim Auslösen des Applikators, um ein Abflachen der Kanüle Richtung Linse zu vermeiden.