Hereditäre Polyneuropathien – frühe Diagnostik ist entscheidend

Die hereditäre Transthyretin-Amyloidose kommt in Deutschland zwar nur selten vor, zieht unbehandelt aber systemische Effekte bis zum Tod des Patienten nach sich. Sie lässt sich jedoch ursächlich behandeln – unter anderem durch eine gezielte Herunterregulierung des mutierten Gens. Polyneuropathien lassen sich nicht nur auf Ursachen wie Diabetes oder Chemotherapie zurückführen, sondern auch auf Genmutationen. Ein Beispiel dafür ist hereditäre Transthyretin-Amyloidose (haTTRA). Im gesunden Menschen setzt sich das Transportmolekül Transthyretin (TTR) aus vier Monomeren zusammen; die pathogenen Mutationen bewirken, dass das Molekül in seine Monomere dissoziiert, die denaturieren und sich als unlösliche Amyloidfibrillen extrazellulär anlagern. Die Krankheit tritt in Deutschland relativ selten auf und ist daher eher weniger bekannt, erläuterte Dr. Maike Dohrn, Neurologin an der Uniklinik Aachen, auf dem diesjährigen Deutschen Neurologenkongress in Stuttgart. Die Diagnose würde mitunter zudem dadurch erschwert, dass sich die Symptome der Erkrankung auch erst im hohen Alter manifestieren können, wenn „niemand mehr an eine Erbkrankheit denkt“, wie sie warnte. Dabei kann es für den Patienten dramatische Folgen haben, wenn die haTTRA übersehen wird. Schreitet die Krankheit ungebremst voran, verlieren die Patienten über kurz oder lang ihre Gehfähigkeit bis hin zur Rollstuhlpflicht. Neben den Polyneuropathien können die Betroffenen zusätzlich unter anderem an Kardiomyopathien, nephrologischen Symptomen oder Glaskörpertrübungen im Auge leiden. Kausal ansetzen Einmal korrekt diagnostiziert, lässt dich die haTTRA aber kausal behandeln. Zu den bisherigen Therapien wie der Lebertransplantation und der TTR-stabilisierenden Substanz Tafamidis gesellen sich seit September 2018 auch Patisiran und Inotersen [1, 2]. Patisiran ist eine small interfering RNA (siRNA), die dem Patienten alle drei Wochen intravenös verabreicht wird, und Inotersen ein Antisensenukleotid, das wöchentlich subkutan appliziert wird. Beide Substanzen binden hochspezifisch an die mutierte TTR-mRNA und induzieren deren Abbau, wodurch das fehlerhafte Gen quasi „stillgelegt“ wird. Infolgedessen reduzierte sich in den klinischen Studien die TTR-Konzentration im Serum um 70–80 %. In den Studien Apollo 3 und Neuro-TTR schnitten Patisiran und Inotersen jeweils signifikant besser ab als Placebo. Während bei den Patienten aus der Placebogruppe nach 18 Monaten der Modified Neuropathy Impairment Score+7 (mNIS+7) gegenüber dem Ausgangszustand um durchschnittlich 28 Einheiten zugenommen hatte, hatte er bei den Patienten der Patisirangruppe sogar um durchschnittlich 6,0 Einheiten abgenommen. Das primäre Ziel der Studie war eine Verlangsamung der Krankheitsprogression unter Patisiran gewesen. Der Effekt von Patisiran ging also über das gesteckte Ziel hinaus betonte Dohrn: „Dieses Ergebnis hatte wirklich niemand erwartet.“ Auch unter Inotersen schritt die Krankheit signifikant langsamer voran als unter Placebo und es kam zu einer Stabilisierung des mNIS+7. Jedoch traten unter Inotersen drei Fälle von Glomerulonephritis sowie drei Fälle schwerer Thrombopenien auf. Aufgrund dieser schweren Nebenwirkungen riet Dohrn, Patienten unter Inotersen engmaschig einmal wöchentlich zu monitoren, die Thrombozyten und GFR zu prüfen. Sowohl Patisiran als auch Inotersen sind zugelassen für Patienten, die sich in Stadium 1 und 2 der Krankheit befinden. Entscheidend sei, haTTRA möglichst früh zu diagnostizieren, um rechtzeitig therapieren zu können, mahnte Dohrn eindringlich: „All diese Medikamente sind in Deutschland bisher nur zugelassen für die neurologische Manifestation. Das heißt, wir als Neurologen sind diejenigen, die die Erkrankung kennen und erkennen müssen, die die Stadien monitoren und die Therapie beginnen und auch das Ansprechen der Therapie kontrollieren müssen!“ Empfehlung der Redaktion DGN 2019 – das Kongressdossier Der Einsatz von CGRP-Antikörpern bei Clusterkopfschmerz, das richtige Blutdruckmanagement nach Subarachnoidalblutung und therapeutische Ansätze auf Grundlage der Darm-Hirn-Achse sind nur einige der Themen, die auf der 92. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie diskutiert wurden. basierend auf: DGN-Kongress 2019 vom 25.-28. September 2019 in Stuttgart, Symposium „Polyneuropathien – Neues zur Diagnostik und Therapie“

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