Sind die Patienten weitgehend beschwerdefrei, äußern sie oftmals den Wunsch nach einem Absetzen der Therapie – eine schwierige Situation bei axialen Spondyloarthritiden. Denn meist droht ein Flare. Was zu beachten ist, erklärten beim EULAR 2018 Dr. Laura Coates, Universität Oxford, und Prof. Dr. Denis Poddubnyy, Charité-Universitätsmedizin, Berlin.
Wie Coates einleitend sagte, entspringt der Wunsch nach einem Auslassversuch entweder der Sorge vor Langzeitnebenwirkungen oder unbequemen Aspekten der Therapie wie regelmäßigen Injektionen, Blutabnahme zum Therapiemonitoring oder Infektionen. Aus ihrer Erfahrung wünschen sich Frauen, ältere Patienten, Patienten mit langer Krankheitsdauer, mit axialer Beteiligung und jene, die selbst spritzen, häufiger eine Therapiepause. Die Beratung hierzu sei schwierig, da weder die Kriterien, wann über eine Reduktion der Therapie nachgedacht werden könne, noch die erforderliche Dauer einer Remission, noch die Strategie – Strecken der Dosis oder des Dosisintervalls – bisher gut untersucht seien.
Die Ergebnisse von immerhin sieben Studien zum Thema zeigen, dass ein Status der Minimalen Krankheitsaktivität (MDA) für mindestens sechs Monate als sinnvolle Voraussetzung für einen Ausschleichversuch angesehen werden sollte. Wenn möglich, kann eine Ultraschalluntersuchung wie bei der rheumatoiden Arthritis Aufschluss über eine subklinische Entzündungsaktivität geben, die als Risikofaktor für einen Flare anzusehen ist. Als weitere Risikofaktoren nannte Coates weibliches Geschlecht, Raucherstatus, Fortbestehen von Hautsymptomen und eine hohe Krankheitsaktivität zu Beginn. Nach derzeitiger Datenlage sei in 60-89% ein Therapieausschleichen erfolgreich und könne über mehr als ein Jahr aufrechterhalten werden, so Coates. Ein komplettes Absetzen gelinge in 45-91% und gehe im Median mit einem Flare nach 4-48 Wochen einher. Beruhigend sei, dass selbst Psoriasis-Arthritis-Patienten, die nach dem Absetzen der Therapie einen Flare erleben, bei Aufdosierung auf die ursprüngliche Dosis in vier von sechs Fällen wieder einen Zustand der Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität erreichen.
Flares häufig bei Ankylosierender Spondylitis
Die Situation sieht bei der Ankylosierenden Spondylitis oder axialer Spondyloarthritis etwas anders aus. Flares sind häufiger, ein Nichterreichen des Remissionszustandes nach erneuter Therapie ebenfalls, wie Poddubnyy in der Clinical Science session „Tapering and Flaring in PsA and SpA“ erläuterte. Ein Ausschleichversuch und insbesondere ein komplettes Absetzen der Therapie ist somit kritischer zu bewerten als bei einer Psoriasis-Arthritis. Poddubnyy riet von einem Absetzen der Therapie bei diesen Rheumapatienten ab, denn das Flare-Risiko betrage fast 100% (SP0122). NSAR alleine könnten einen Flare nicht verhindern. Stattdessen sollte mit dem Patienten gemeinsam eine Strategie der schrittweisen Intervallverlängerung bzw. Dosisreduktion der Biologika abgesprochen werden. Als Voraussetzung sieht Poddubnny eine mindestens sechsmonatige stabile Remission an. Prädiktoren, bei wem ein Remissionserhalt gelingt, fehlen bisher. Die Chance scheint bei Patienten, die früh effektiv behandelt wurden, größer zu sein.
Alle Beiträge der EULAR-Jahrestagung finden Sie im EULAR-Kongressdossier 2018.