Einleitung
Kopfschmerzen sind weit verbreitet und stellen einen häufigen Grund für Arztbesuche dar. Die Einjahresprävalenz in einer bevölkerungsbasierten Stichprobe in Deutschland betrug 57,5 % bei Frauen und 44,4 % bei Männern. In der Global Burden of Disease Study 2017 gehören Kopfschmerzerkrankungen in der EU neben Schlaganfall und Demenzen zu den drei häufigsten Ursachen für Krankheitslast als „disability-adjusted life years“ (DALYs). Weltweit gesehen ist bei Frauen unter 50 Jahren Migräne sogar die häufigste Ursache. In der überwiegenden Mehrzahl (> 80 %) liegt eine primäre Kopfschmerzerkrankung vor; sekundäre Kopfschmerzen, denen eine andere Erkrankung zugrunde liegt, sind sehr viel seltener.
Im Folgenden wird ein kurzer Überblick über Klassifikation, Abklärung und Behandlung gegeben.
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Die internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3)
Die ICHD in der 3. Auflage von 2018 stellt ein einheitliches Regelwerk zur Einteilung von Kopfschmerzen dar und ist sowohl für die klinische Versorgung als auch für wissenschaftliche Zwecke hilfreich. Sie liegt in einer deutschen Übersetzung und in elektronischer Form vor (https://ichd-3.org/de).
Auf Basis einer detaillierten Symptombeschreibung werden über 200 Kopfschmerzentitäten mit operationalisierten Diagnosekriterien gelistet. Die Einteilung erfolgt in primäre (idiopathische) Kopfschmerzen (Teil I) und sekundäre (symptomatische) Kopfschmerzen (Teil II). Das letzte Diagnosekriterium („nicht besser durch eine andere ICHD-3-Diagnose erklärbar“) verdeutlicht dabei jeweils die Notwendigkeit differenzialdiagnostischer Überlegungen.
Primäre Kopfschmerzen
Primäre Kopfschmerzen werden unterteilt in 1. Migräne, 2. Kopfschmerz vom Spannungstyp, 3. Clusterkopfschmerz und andere trigeminoautonome Kopfschmerzen sowie 4. andere (seltene) primäre Kopfschmerzerkrankungen.
Dabei sprechen folgende Punkte eher für das Vorliegen einer primären Kopfschmerzerkrankung („green flags“): Auftreten bereits während der Kindheit, zeitlicher Zusammenhang mit der Menstruation, kopfschmerzfreie Tage, Vorliegen desselben Kopfschmerz-Phänotyps bei Familienangehörigen, Auftreten oder Aufhören der Kopfschmerzen vor mehr als einer Woche.
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Kopfschmerz vom Spannungstyp und Migräne sind am häufigsten. Bei beiden besteht eine hohe Komorbidität mit Angst und Depression. Treten über 3 Monate hinweg mindestens 15 Kopfschmerztage im Monat auf, spricht man von chronischen Kopfschmerzen.
Migräne
Die Prävalenz der Migräne liegt zwischen 15–20 % bei Frauen und 5–10 % bei Männern. Sie ist am höchsten zwischen dem 20. und dem 50. Lebensjahr. Neben Begleitsymptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit ist die Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten ein Kriterium für die Diagnosestellung. In etwa 20 % kommt es vor den Kopfschmerzen zu einer Aura mit typischerweise visuellen, sensiblen oder dysarthrischen/dysphatischen Symptomen, die sich über mindestens 5 min entwickeln und bis zu 60 min andauern.
Beim Vorliegen von Warnzeichen muss eine weitere Abklärung erfolgen
Etwa 10 % der Migränepatienten leiden an einer chronischen Migräne. Die Progressionsrate von episodischer (EM) zu chronischer Migräne (CM) liegt dabei bei ca. 2,5 % pro Jahr. Dies gilt es durch eine adäquate Behandlung zu verhindern.
Die Therapie der Attacke sowie zur Vorbeugung richtet sich nach den aktuellen Leitlinien (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/030-057).
Zur medikamentösen Akuttherapie kommen Analgetika oder Kombinationsanalgetika mit Koffein zum Einsatz. Bei Kontraindikation gegen NSAR stehen Paracetamol oder Metamizol zur Verfügung. Bei (mittel-)schweren Migräneattacken oder fehlendem Ansprechen auf Schmerzmittel soll mit Triptanen behandelt werden. Aufgrund ihrer vasokonstriktiven Wirkung sind diese allerdings bei schwerwiegenden kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen kontraindiziert. Bei Übelkeit und Erbrechen ist eine antiemetische Behandlung mit Metoclopramid oder Domperidon empfohlen.
Als neue Substanzen zur Akuttherapie stehen in Österreich seit Kurzem Lasmiditan und Rimegepant zur Verfügung, beide werden im Erstattungskodex nicht geführt („schwarze Box“). Direkte Vergleichsstudien zu Triptanen liegen für keine der beiden Substanzen vor.
Lasmiditan ist ein hochaffiner und hochselektiver Serotonin-5- HT1F- Rezeptor-Agonist und verursacht keine Vasokonstriktion. Es kann auch bei Kontraindikationen gegen Triptane eingesetzt werden. Die Standarddosis beträgt 100 mg. Zu beachten ist, dass bis 8 h nach Einnahme wegen der möglichen zentralen Nebenwirkungen wie Benommenheit, Müdigkeit und Schwindel kein Kraftfahrzeug geführt werden darf.
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Gepante sind niedermolekulare CGRP-Rezeptor-Antagonisten. Eine EMA-Zulassung besteht derzeit nur für Rimegepant, welches neben der Behandlung der akuten Migräneattacke auch zur Prophylaxe der EM zugelassen ist. Rimegepant hat ebenfalls keine vasokonstriktiven Eigenschaften, die Standarddosis zur Akuttherapie liegt bei 75 mg.
Eine Migräneprophylaxe ist indiziert bei mindestens drei die Lebensqualität beeinträchtigenden Migräneattacken pro Monat. Weitere Kriterien sind die Dauer der Migräneattacken, das Ansprechen und die Nebenwirkungen der Akuttherapie sowie das Risiko eines Medikamentenübergebrauchs. Ziele der medikamentösen Prophylaxe sind die Reduktion von Häufigkeit, Schwere und Dauer der Attacken sowie die Reduktion der Akutmedikation. Dies soll mit einem Kopfschmerzkalender dokumentiert werden. Eine Wirksamkeit der medikamentösen Prophylaxe ist gegeben bei einer 50 % Reduktion der monatlichen Migränetage bei EM bzw. 30 % bei CM. Die Dauer einer wirkungsvollen Migräneprophylaxe hängt dabei von der Kopfschmerzfrequenz und den Komorbiditäten (insbesondere Depression und Angststörung, Medikamentenübergebrauch) ab. In der Regel werden die Substanzen 6–12 Monate verabreicht, bei chronischer Migräne und komorbiden Erkrankungen soll die Dauer mind. 12–24 Monate betragen.
Zu den oral angewendeten Substanzen mit hoher Evidenz zählen die β‑Blocker Propranolol und Metoprolol, das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin und die Antikonvulsiva Topiramat und Valproat, wobei dessen Stellenwert aufgrund der teratogenen Eigenschaften gering ist. Der Kalziumantagonist Flunarizin ist seit 01.07.2023 in Europa nicht mehr erhältlich.
Zur Prophylaxe der chronischen Migräne ist außerdem Onabotulinumtoxin A zugelassen. Alle diese Substanzen wirken unspezifisch bzw. ist ihr genauer Wirkmechanismus zur Migräneprophylaxe nicht bekannt. Aufgrund der häufigen unerwünschten Nebenwirkungen sind die Adhärenz und Persistenz oft gering.
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Ein wesentlich besseres Nebenwirkungsprofil haben die monoklonalen Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor, die an anderer Stelle in dieser Ausgabe besprochen werden.
Der CGRP-Rezeptorantagonist Rimegepant ist ebenfalls für die Prophylaxe der EM zugelassen. Die Einnahme erfolgt jeden 2. Tag.
Kopfschmerz vom Spannungstyp
Die Prävalenz von Spannungskopfschmerzen (SK) liegt zwischen 15–30 %. Sie sind typischerweise holozephal, von drückendem Charakter und leichter bis mäßiger Intensität. Entweder Lärm- oder Lichtempfindlichkeit können begleitend auftreten, körperliche Routineaktivitäten verstärkt die Kopfschmerzen aber nicht.
Analgetika sollten beim SK sparsam eingesetzt werden, stattdessen kann z. B. Pfefferminzöl auf Stirn und Schläfen appliziert werden. Zur Prophylaxe des chronischen SK werden in erster Linie Antidepressiva wie Amitriptylin, Mirtazapin oder Venlafaxin eingesetzt.
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Bei allen Patient:innen mit Spannungskopfschmerz und Migräne sollen auch nicht medikamentöse prophylaktische Maßnahmen erfolgen. Empfohlen sind regelmäßiger aerober Ausdauersport, Entspannungsverfahren oder Biofeedback sowie Lebensstilmodifikation (Stress, Schlaf, Ernährung, Achtsamkeitstraining) und kognitive Verhaltenstherapie.
Trigeminoautonome Kopfschmerzerkrankungen
Clusterkopfschmerz (CK) ist mit einer Prävalenz von 0,1–0,2 % die häufigste trigeminoautonome Kopfschmerzerkrankung (TAK), alle anderen (paroxysmale Hemikranie, SUNCT-/SUNA-Syndrom, Hemicrania continua) sind sehr viel seltener. Männer sind häufiger betroffen. Gemeinsam ist allen TAK das obligate Vorliegen mindestens eines trigeminoautonomen Symptoms (konjunktivale Injektion, Lakrimation, nasale Kongestion, Rhinorrhoe, Lidödem, Ptosis oder Schwitzen) ipsilateral zum einseitigen Kopfschmerz. Die TAK unterscheiden sich in der Attackendauer und -frequenz.
Nachdem trigeminoautonome Symptome auch bei Migräne auftreten können, ist die Unterscheidung zum Clusterkopfschmerz manchmal schwierig, v. a. bei einer streng einseitigen („side-locked“) Migräne. Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal ist dabei eine Agitation oder Bewegungsunruhe (sog. „pacing-around“) beim CK, während Migränepatient:innen Ruhe halten. Außerdem dauern Clusterattacken max. 3 h, während Migräneattacken mind. 4 h anhalten.
Die Akuttherapie des CK ist die Inhalation von reinem Sauerstoff über 15–20 min, daneben werden schnell wirksame Triptane (Sumatriptan subkutan, Zolmitriptan nasal) eingesetzt. Mittel der 1. Wahl zur Prophylaxe ist Verapamil, die Aufdosierung erfolgt unter EKG-Kontrolle. Weitere Optionen sind Lithium oder zur Kurzzeitprophylaxe auch Prednisolon. In den USA ist Galcanezumab zur Prophylaxe des episodischen CK zugelassen.
Ein Diagnosekriterium für die paroxysmale Hemikranie und die Hemicrania continua sind ihr vollständiges Ansprechen auf Indometacin.
Sekundäre Kopfschmerzen
Sekundäre Kopfschmerzen machen den weit geringeren Anteil (< 20 %) an Kopfschmerzen aus. Die ICHD‑3 listet 8 Kategorien und 46 Unterkategorien möglicher sekundärer Kopfschmerzen auf. Neben relativ harmlosen Ursachen können auch potenziell bedrohliche Erkrankungen zugrunde liegen. Hilfreich in der Abklärung ist dabei das Beachten von Warnzeichen („red flags“), wie sie in der „SNNOOP10-Liste“ definiert sind (Tab. 1).
Tab. 1
SNOOP10 Liste – Warnzeichen („red flags“) für sekundäre Kopfschmerzen (nach Do TP et al., Nurology 2019)
Klinisches Zeichen oder Symptom | Damit verbundene sekundäre Kopfschmerzen |
|---|---|
Systemische Symptome einschl. Fieber | Kopfschmerz zurückzuführen auf eine Infektion oder nicht vaskuläre intrakranielle Störungen, Karzinoid oder Phäochromozytom |
Neoplasie in der Anamnese | Hirntumore, Metastasen |
Neurologische Ausfälle oder Funktionsstörungen (einschl. Bewusstseinsstörung) | Kopfschmerzen zurückzuführen auf vaskuläre und nicht vaskuläre intrakranielle Störungen; Hirnabszess und andere Infektionen |
Plötzlicher oder abrupter Beginn | Subarachnoidalblutung und andere Kopfschmerzen zurückzuführen auf kraniale oder zervikale Gefäßstörungen |
Höheres Alter (Beginn nach 50 Jahren) | Riesenzellarteriitis und andere Kopfschmerzen zurückzuführen auf kraniale oder zervikale Gefäßstörungen; Neoplasma und andere nicht vaskuläre intrakranielle Störungen |
Änderung des Kopfschmerzmusters oder kürzlich aufgetretener neuer Kopfschmerz | Neoplasma, Kopfschmerzen zurückzuführen auf vaskuläre oder nichtvaskuläre intrakranielle Störungen |
Lageabhängiger Kopfschmerz | Intrakranielle Hypertension oder Hypotension |
Ausgelöst durch Niesen, Husten oder Sport | Fehlbildungen der hinteren Schädelgrube, Chiari-Malformation |
Papillenschwellung | Neoplasma und andere nicht vaskuläre intrakranielle Störungen; intrakranielle Hypertension |
Progrediente Kopfschmerzen und atypische Präsentationen | Neoplasma und andere nichtvaskuläre intrakranielle Störungen |
Schwangerschaft oder Wochenbett | Kopfschmerzen zurückzuführen auf kraniale oder zervikale Gefäßstörungen; postpunktioneller Kopfschmerz; hypertoniebedingte Störungen (z. B. Präeklampsie); zerebrale Sinusthrombose; Hypothyreoidismus; Anämie; Diabetes |
Schmerzhaftes Auge mit autonomen Symptomen | Pathologie in der hinteren Schädelgrube, der Hypophysenregion oder dem Sinus cavernosus; Tolosa-Hunt-Syndrom; ophthalmologische Ursachen |
Posttraumatischer Kopfschmerzbeginn | Akute und chronische posttraumatische Kopfschmerzen; Subduralhämatom und andere Kopfschmerzen zurückzuführen auf vaskuläre Störungen |
Pathologie des Immunsystems wie z. B. HIV | Opportunistische Infektionen |
Schmerzmittelübergebrauch oder neues Medikament bei Beginn der Kopfschmerzen | Medikamentenübergebrauchskopfschmerz; Arzneimittelunverträglichkeit |
Die häufigste sekundäre Kopfschmerzerkrankung ist der Medikamentenübergebrauchskopfschmerz („medication overuse headache“, MOH). Er ist definiert als Kopfschmerz an mindestens 15 Tagen bei einer Patientin/einem Patienten mit vorbestehender Kopfschmerzerkrankung und einem Übergebrauch von Kopfschmerzmitteln über mehr als 3 Monate. Etwa 50 % aller Patient:innen mit chronischen Kopfschmerzen sind davon betroffen. Am häufigsten ist MOH bei Migräne mit Triptanübergebrauch. Es ist daher wichtig, frühzeitig auf das Risiko eines MOH hinzuweisen, die Patient:innen zu beraten und gezielt nach der Anzahl der Tage, an denen Akutmedikamente eingenommen werden, zu fragen.
MOH ist die häufigste sekundäre Kopfschmerzerkrankung
Übergebrauch wird dabei definiert über die Anzahl der Einnahmetage und richtet sich nach der jeweiligen Substanzklasse. Bei Nichtopioid-Analgetika liegt sie bei ≥ 15/Monat, bei Triptanen und Kombinationspräparaten (mind. 2 Analgetika oder Koffein) bei ≥ 10/Monat.
Die Behandlung sollte neben Aufklärung und Edukation aus einer Medikamentenpause sowie einer prophylaktischen Therapie der primären Kopfschmerzerkrankung bestehen.
Diagnostik
Die Untersuchung beinhaltet einen neurologischen Status inkl. Hirnnervenbefund, ggf. Bulbusdruck und -bewegungsschmerz, Beweglichkeit der HWS, Schmerzen bei Kieferöffnung, enorale Beurteilung, Tastbefund der A. temporalis superficialis und Blutdruckmessung. Genau zu erfragen sind Lokalisation, Verlauf und Dauer, Frequenz, Schmerzcharakter, Intensität und Beeinflussbarkeit, eventuelle Begleitsymptome und Auslöser sowie die bisherige Therapie und deren Erfolg. Auf Warnzeichen für sekundäre Kopfschmerzen („red flags“) ist unbedingt zu achten.
Bei typischer Anamnese und einem unauffälligen neurologischen Befund ist eine bildgebende Diagnostik in der Regel nicht notwendig. Auch das EEG liefert keine zusätzlichen Informationen.
Ergeben sich jedoch aus Anamnese und klinischer Untersuchung Hinweise auf einen symptomatischen Kopfschmerz, muss zur differenzialdiagnostischen Abklärung eine gezielte apparative Diagnostik erfolgen.
Fallbeispiel 1
Eine 38-jährige Drogistin berichtet über migräneartige Kopfschmerzen ohne Aura (bifrontal, pochend, mäßige bis starke Intensität, Übelkeit und Lärmempfindlichkeit) seit der Jugend. Die Kopfschmerzfrequenz hat über die Jahre immer mehr zugenommen, aktuell besteht kaum ein Tag ohne Kopfschmerzen. Sie wirkt verzweifelt und überfordert. Sie ist alleinerziehende Mutter zweier Kinder und berichtet des Weiteren über eine Schlafstörung und eine Angststörung, zusätzlich besteht eine Adipositas. In der Vergangenheit wurden Prophylaxeversuche mit Topiramat wegen Konzentrationsstörungen und mit Amitriptylin wegen Gewichtszunahme beendet, ein β‑Blocker war ohne Wirkung. Zur Akuttherapie werden nahezu täglich 4‑6 Tabletten Ibuprofen 400 mg eingenommen. Daneben nimmt sie Relpax 40 mg, wenn „es ganz schlimm ist“, detaillierte Angaben zur Häufigkeit können nicht gemacht werden.
Wichtig sind auch nicht medikamentöse Maßnahmen zur Kopfschmerzprophylaxe
Aufgrund der Anamnese wird die Diagnose einer chronischen Migräne ohne Aura gestellt und zusätzlich die Diagnose eines Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes durch Ibuprofen und Triptane. Die Patientin wird ausführlich über die Diagnosen aufgeklärt und beraten, ein Medikamentenstopp wird empfohlen. Zeitgleich wird bei frustranen Therapieversuchen in der Vergangenheit eine Prophylaxe mit einem monoklonalen CGRP-Antikörper begonnen.
Fallbeispiel 2
Eine 23-jährige Kindergärtnerin kommt an die Notfallambulanz wegen seit einer Woche bestehenden täglichen, starken, holozephalen Kopfschmerzen von dumpfem Charakter, die über den Nacken bis in beide Arme ausstrahlen. Anamnestisch sind keine wesentlichen Vorerkrankungen zu erheben, außer einem oralen Kontrazeptivum werden keine Medikamente eingenommen. Die klinisch neurologische Untersuchung ist unauffällig, laborchemisch ist das D‑Dimer erhöht, sonst zeigen sich keine wegweisenden Laborbefunde. Aufgrund der Anamnese mit kürzlich aufgetretenem neuen Kopfschmerz als Warnzeichen und des erhöhten D‑Dimers wird eine cMRT einschl. venöser Gefäßdarstellung veranlasst, wo sich eine Thrombose des Sinus transversus darstellt. Es folgt die Aufnahme an der Stroke-Unit und eine therapeutische Heparinisierung, im Anschluss eine temporäre orale Antikoagulation. Schmerztherapeutisch kommen Paracetamol, Metamizol und Dipidolor zum Einsatz. Es gibt keine generelle Empfehlung für ein Screening auf Gerinnungsstörungen. Das Weiterführen der oralen Kontrazeption ist kontraindiziert.
Fazit für die Praxis
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Spannungskopfschmerz und Migräne sind die häufigsten Kopfschmerzen.
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Bei typischer Anamnese und unauffälligem Neurostatus sind in der Regel keine weiteren Untersuchungen notwendig.
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Beim Vorliegen von Warnzeichen oder untypischer Präsentation muss eine weitere Abklärung erfolgen.
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Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MOH) ist der häufigste sekundäre Kopfschmerz. Am häufigsten tritt MOH bei Migräne und Triptanübergebrauch auf.
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Die Therapie der Migräne umfasst die Akuttherapie, nicht medikamentöse Maßnahmen sowie ggf. auch eine medikamentöse Prophylaxe. Sie richtet sich dabei nach den aktuellen Leitlinien (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/030-057).
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Die Therapie des MOH besteht aus Edukation, Analgetikareduktion bzw. -pause und einer medikamentösen Prophylaxe des zugrunde liegenden primären Kopfschmerzes.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
I. Schaller und S. Leis geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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