Gesundheitsförderung und Prävention durch Gesundheitscoaches in der Routineversorgung – eine qualitative Interviewstudie mit Ärztinnen und Ärzten

Die demografische Entwicklung und die Zunahme chronischer Krankheiten stellen eine große Herausforderung für das Gesundheitssystem dar [2]. Lösungen werden u. a. in einem Paradigmenwechsel hin zu einer integrierten medizinischen Versorgung gesehen, die neben kurativen, palliativen und pflegerischen Leistungen auch präventive und gesundheitsfördernde Maßnahmen umfasst [5, 14, 22, 25]. In einem systematischen Review untersuchten Baxter et al. [4] die Auswirkungen integrierter Versorgungsmodelle auf die Effektivität, Effizienz und Qualität von Gesundheitsdienstleistungen in Industrieländern. Relativ gut belegte positive Auswirkungen konnten in Studien mit Kontrollgruppe (in der Regel die Standardversorgung) und/oder in systematischen Reviews in Bezug auf die wahrgenommene Versorgungsqualität, die Patientenzufriedenheit und den Zugang zu Gesundheitsleistungen festgestellt werden. Für alle anderen Parameter, z. B. Häufigkeit der Inanspruchnahme und Kosten der Versorgung, waren die Ergebnisse nicht eindeutig. Die Autoren wiesen auch darauf hin, dass nicht immer klar sei, welche Effekte „positiv“ seien: So könnten positive Auswirkungen für die Patientinnen und Patienten auf der einen Seite mit höheren Kosten im Gesundheitssystem auf der anderen Seite verbunden sein.

Seit 2017 haben Ärztinnen und Ärzte in Deutschland die Möglichkeit, primärpräventive Maßnahmen in den Bereichen Bewegung, Ernährung, Stressbewältigung/Entspannung und Substanzmissbrauch auf Rezept zu verschreiben [11]. Der jüngste Präventionsbericht zeigt jedoch, dass diese Möglichkeit nur wenig genutzt wird [21]. Dies könnte nicht zuletzt auf Zeitmangel zurückzuführen sein, der sich auch in den vergleichsweise kurzen Konsultationszeiten in Deutschland widerspiegelt [17]. Je länger die Sprechzeit ist, desto mehr Zeit wird nachweislich für die Lebensstil- und Präventionsberatung aufgewendet [19, 22, 23, 29].

Um Gesundheitsförderung und Prävention stärker in die Routineversorgung zu integrieren, könnte eine Lösung in der Einführung einer neuen Berufsgruppe bestehen und zwar in Form von speziell für den Bereich der Prävention und individuellen Gesundheitsförderung ausgebildeten Fachkräften – sog. „Gesundheitscoaches“ [6, 28]. In einem Modellprojekt der Universität Witten-Herdecke arbeiten Gesundheitscoaches bereits jetzt mit Ärztinnen und Ärzten, medizinischen Fachangestellten sowie Therapeutinnen und Therapeuten zusammen [1]. Bisher liegen jedoch noch keine empirischen Untersuchungen zur professionellen Einschätzung des möglichen Berufsbilds eines Gesundheitscoaches und dessen Integration in die Routineversorgung vor. Ziel der vorliegenden qualitativen Studie war es daher, in einem ersten Schritt Ärztinnen und Ärzte aus dem stationären und niedergelassenen Bereich systematisch über den Bedarf an Gesundheitscoaches, ihr Anforderungsprofil und ihr Potenzial zu befragen.

Im Rahmen eines qualitativen Forschungsansatzes wurden Experteninterviews mit Ärztinnen und Ärzten aus dem stationären und ambulanten Bereich mit heterogenem fachlichen Hintergrund und unterschiedlichen Bezügen zu Gesundheitsförderung und Prävention geführt. Vor den Befragungen erhielten die Interessierten schriftliches Informationsmaterial über Ziel und Inhalt der Studie. Alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer erteilten das schriftliche Einverständnis zur Studienteilnahme, Datenerhebung und Aufzeichnung der Interviews. Die Größe der Stichprobe wurde vorab nach Green und Thorogood auf 20 festgelegt, da es sich zum einen um eine sehr spezifische Fragestellung handelte und die Stichprobe zum anderen durch verschiedene Unterstichproben repräsentiert wurde [13]. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer wurden aus bestehenden Kontakten der Autorinnen und Autoren rekrutiert. Dabei wurde auf ein ausgewogenes Verhältnis zwischen stationär und ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzten sowie auf die Abdeckung verschiedener Fachbereiche geachtet.

Als Grundlage für die Interviews diente ein halbstrukturierter Interviewleitfaden, der aufbauend auf einer Literaturrecherche entwickelt, mit Hilfe von Pretests auf Verständlichkeit geprüft und nochmals geringfügig modifiziert wurde. Der Leitfaden setzte sich aus Fragen zu Bedarf und Potenzial eines Gesundheitscoaches in der Gesundheitsversorgung sowie deren Anforderungsprofil zusammen und enthielt auch Fragen zu Wirksamkeit und Barrieren präventiver und gesundheitsfördernder Maßnahmen in der Medizin. Soziodemografische und tätigkeitsbezogene Charakteristika wurden mit Hilfe eines Fragebogens erfasst. Die vorliegende Analyse konzentrierte sich auf das Anforderungsprofil von Gesundheitscoaches sowie deren Potenzial und den Bedarf an diesem Berufsbild.

Die Interviews wurden im Juli 2021 von einer Projektmitarbeiterin und einer Studierenden der Gesundheitsförderung, die beide in der qualitativen Methode geübt sind, online mit Hilfe des Videokonferenzdienstes Zoom durchgeführt und aufgezeichnet. Alle Interviews wurden pseudonymisiert und nach vorab festgelegten Regeln transkribiert, personenbezogene Daten wurden dabei unkenntlich gemacht. Für die Auswertung mittels qualitativer Inhaltsanalyse nach Mayring wurde die Technik der induktiven Kategorienbildung gewählt; bei diesem Verfahren werden die Kategorien aus dem Textmaterial heraus nach einem festgelegten Auswahlkriterium sowie unter Angabe der Abstraktionsebene entwickelt [20]. Zur Auswertung des Interviewmaterials wurde das Online-Tool QCAmap verwendet [10]. Aus der qualitativen Analyse resultierte für jede Forschungsfrage ein unabhängiges Kategoriensystem unter Angabe der Häufigkeiten zugeordneter Textstellen.

Die Qualität der Analyseergebnisse wurde mittels der Intercoder-Reliabilität nach Holsti [16] überprüft. Hierfür wurden sieben von 19 Interviews (37 % des Datenmaterials) durch die jeweils andere Kodiererin erneut kategorisiert. Zur Berechnung der Intercoder-Reliabilität wurden der Interkodiererin das unkategorisierte Datenmaterial zusammen mit dem Auswahlkriterium, dem Abstraktionsniveau sowie den inhaltsanalytischen Analyseeinheiten (Kodier‑, Kontext- und Auswertungseinheit) zur Verfügung gestellt. In der abschließenden Kodierungskonferenz wurden die markierten Textstellen der Primärkodiererin und der Interkodererin besprochen und die Kodierungen bei Bedarf angepasst [8]. Die Intercoder-Reliabilität lag im Anschluss bei 99 %, d. h. 256 der insgesamt 258 kategorisierten Textpassagen waren deckungsgleich kategorisiert worden.

Die qualitative Befragung von Ärztinnen und Ärzten zum Bedarf an Gesundheitscoaches in Kliniken und Praxen sowie zu deren Anforderungsprofil und Potenzial ergab wertvolle Hinweise, die in Summe den Mehrwert einer integrierten Versorgung unter Einbezug eines Gesundheitscoaches aus ärztlicher Sicht nahelegen und das mögliche Profil eines Gesundheitscoaches näher beschreiben.

Die International Union for Health Promotion and Education (IUPHE) entwickelte in den Jahren 2009 bis 2012 einen Kompetenzrahmen für Gesundheitsförderung in Europa. Er gibt einen Überblick über v. a. fachliche Kompetenzen für Praktikerinnen und Praktiker der Gesundheitsförderung, welche sich an der Ottawa-Charta orientieren [3]. Soziale oder persönliche Anforderungen können nach Karg et al. dabei bestenfalls indirekt abgelesen werden [18]. Die Ergebnisse dieser empirischen Untersuchung erweitern diesen Kompetenzrahmen um ein sehr eng an die Praxis und den spezifischen Berufskontext eines Gesundheitscoaches angelehntes Kompetenzmodell.

So zeichnete sich in den Interviews eine Vielzahl an Fähigkeiten und Kompetenzen eines Gesundheitscoaches ab, die als besonders relevant für die Arbeit mit Menschen gewertet werden können. Soziale Kompetenzen, wie Empathie und die Fähigkeit Beziehungen zu gestalten, aber auch didaktische oder pädagogische Kompetenz, Kommunikations- und Beratungskompetenz sowie psychologische Grundkenntnisse wurden besonders häufig von den Befragten genannt. Die Bedeutung dieser Faktoren für die Gesundheitsförderung bzw. die Arbeit mit Patientinnen und Patienten ist allgemein bekannt [26]. Erst durch diese Fähigkeiten und Kompetenzen können attraktive, niedrigschwellige und gut in den Alltag integrierbare Angebote geschaffen werden, aber auch der Mensch und seine Bedürfnisse gesehen und verstanden sowie patientenspezifisch, situationsgerecht und individuell reagiert werden. Dies ist sehr wichtig, wenn es darum geht, nicht nur Gesundheitswissen zu vermitteln, sondern auch Verhalten zu modifizieren oder Menschen zu einer eigenverantwortlichen gesunden Lebensweise zu befähigen [15].

Neben sozialen und auf den Umgang mit Menschen ausgerichteten Kompetenzen wurden von vielen Befragten auch Fachkenntnisse in der Gesundheitsförderung sowie medizinisches Grundwissen und Kenntnisse über die Strukturen des Gesundheitswesens als besonders wichtig erachtet. Dieses Wissen befähigt den Gesundheitscoach, partnerschaftlich mit Ärzten, aber auch mit anderen Berufsgruppen des Gesundheitswesens zusammenzuarbeiten, um Patienten effektiv und umfassend begleiten und zur Gesundheitsförderung bei Krankheiten beraten zu können. Der Gedanke einer integrierten Versorgung findet dabei in der Literatur einigen Zuspruch und wird bereits in mehreren Ländern umgesetzt [9]. Gerade die Abstimmung zwischen den einzelnen Fachbereichen wird dabei jedoch häufig als Hürde oder Schwierigkeit identifiziert [7]. Der Gesundheitscoach könnte hier, nach Meinung der Befragten, eine vermittelnde Rolle einnehmen, Behandlungen koordinieren und Behandlungsergebnisse einordnen. Des Weiteren könnte der Coach bei entsprechendem Bedarf auch auf die Fähigkeiten und Kompetenzen anderer Professionsgruppen und Akteure im Gesundheitswesen zurückgreifen und die Patientinnen und Patienten innerhalb des Netzwerks weiterverweisen (s. Abb. 1). Werdecker und Esch halten eine kooperative Zusammenarbeit von pathogenetisch ausgerichteten Professionsgruppen und Experten für Gesundheitsförderung für besonders wichtig, um ein „Nebeneinanderher zwischen den Berufsgruppen“ zu vermeiden und Potenziale durch eine Integration der salutogenetischen Perspektive in das Gesundheitssystem effektiv nutzen zu können [28]. Die Herausarbeitung entsprechender Versorgungspfade und die Einarbeitung in Leitlinien könnten an dieser Stelle hilfreich sein, um Strukturen und Abläufe zur Integration von Gesundheitscoaches zu festigen. Dabei ist zu beachten, dass sich der Gesundheitscoach nach Vorstellung einiger Befragter durch ein umfangreicheres, dafür aber weniger tiefes Fachwissen auszeichnet, mit Ausnahme von bestimmten Kernkompetenzen im Bereich Gesundheitsförderung und Prävention. Entsprechend beschrieben Werdecker und Esch Gesundheitscoaches als „Spezialisten für den Bereich der Vermittlung von Techniken und der Anwendung von Gesundheitsförderungs- oder Präventionsmaßnahmen; in Bezug auf Zielgruppen und Indikationen wären sie hingegen als Generalisten der Gesundheitsförderung anzusehen.“ [28]. Dies unterstreicht den Wunsch nach einem eigenständigen Berufsbild im Gegensatz zur Integration der Kompetenzen in einen bestehenden Gesundheitsberuf, wie z. B. den des/der medizinischen Fachangestellten. Gerade vor dem Hintergrund des aktuellen Fachkräftemangels im Gesundheitssektor hat diese Überlegung ihre Berechtigung und könnte diese Berufe weiter aufwerten.

Der Einfluss von Gesundheitscoaches bleibt auf die individuelle Verhaltensprävention beschränkt. Das volle Potenzial der Gesundheitsförderung entfaltet sich jedoch erst im Verbund mit Maßnahmen der Verhältnisprävention, wie z. B. der Einführung einer Zuckersteuer, der Einschränkung des Zugangs zu Suchtmitteln sowie durch finanzielle Anreize zur Steigerung der körperlichen Aktivität. Die derzeitige Bedeutung der Gesundheitsförderung im Gesundheitssystem wird sowohl in der Literatur als auch von den befragten Ärzten als gering eingeschätzt [12]. In der Gesundheitsausgabenrechnung des Bundes wurden die Ausgaben für Gesundheitsförderung für das Jahr 2020 mit rund 4,5 Mrd. € beziffert. Dies entspricht 1,2 % der Gesamtausgaben von 410 Mrd. €. Auch wenn Ausgaben für Gesundheitsschutz und Prävention hinzugerechnet werden, ergibt sich ein nur geringfügig höherer Prozentsatz von 4,7 % [27]. Auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen unterstrich vor Kurzem die Relevanz von Gesundheitsförderung und Prävention bei der Optimierung der Gesundheitsversorgung [24]. Diese finanzielle Unterversorgung trägt wohl auch dazu bei, dass der Bedarf an Gesundheitscoaches aus Sicht der Befragten als sehr hoch, und ihr Potenzial als sehr vielfältig beschrieben wurde.

Die Abb. 1 soll den Mehrwert und die Integration von Gesundheitscoaches in die Gesundheitsversorgung weiter verdeutlichen.

Die Stichprobe dieser Befragung ist nicht repräsentativ, sondern wurde anhand qualitativer Merkmale aus dem Bekanntenkreis der Autorinnen und Autoren gezogen. Die Ergebnisse bieten jedoch eine wertvolle empirische Grundlage für Folgestudien, wie z. B. eine quantitative Erhebung an einer größeren, repräsentativen Stichprobe. Des Weiteren ist die quantitative Auswertung des Materials unter Angabe von Häufigkeiten mit Vorsicht zu interpretieren. So ist zwar die subjektive Relevanz einer Kategorie, die von Befragten mehrfach genannt wurde, für diese Befragten höher. Jedoch könnten die weniger häufig genannten Kategorien deswegen nicht weniger bedeutsam sein. Kritisch ist zu sehen, dass für die vorliegende Studie ausschließlich Ärztinnen und Ärzte interviewt wurden. Dies sollte ein erster Schritt sein; in Folgestudien sollten auch Patientinnen und Patienten, medizinische Fachangestellte und andere Beteiligte des Gesundheitssystems zum potenziellen Berufsbild von Gesundheitscoaches befragt werden.