„Sie erscheint durch ihr Übergewicht keineswegs entstellt.“

In ihrer Antrittsrede als Präsidentin der Internationalen Psychoanalytischen Vereinigung sagte Virginia Ungar: „It is no longer possible to consider patients or analysts as isolated individuals who interact in the space of the consulting room. Rather, we are dealing with a dynamic field … that also interacts with the environment. For this reason, economic, social, and cultural transformations have critical consequences for psychoanalytic technique, clinical practice, and theory“ (Buenos Aires, 2017). Wir sind als Behandelnde und Handelnde also durchdrungen vom Zeitgeist, von kulturellen und sozialen Transformationen ebenso wie von gesellschaftlichen Normen und Gewohnheiten. Manches davon ist uns vielleicht gar nicht vollumfänglich bewusst (Greenwald und Banaji 1995).

Die Analyse von Psychotherapieberichten bietet sich an, um solche möglicherweise vor- beziehungsweise unbewussten Phänomene zu untersuchen, da die Therapeut*innen sich in diesen Texten ausdrücken, wodurch sichtbar werden kann, was anderweitig schwer zugänglich ist (Klöß-Rotmann et al. 2009). In unserer Forschungsgruppe beschäftigen wir uns seit einigen Jahren mit der Analyse von Anträgen auf Kostenübernahme von Psychotherapie, insbesondere mit den Berichten an den Gutachter (Sievers und Singer 2021; Singer et al. 2022a, 2021, 2022b). Beim Lesen dieser Berichte bekamen wir den Eindruck, dass Patientinnen öfter als „attraktiv“ oder „hübsch“ beschrieben wurden, dass dies aber selten bei Patienten der Fall war. Das war ein Befund im Sinne von Serendipität, da wir danach nicht gesucht hatten. Aber war es einfach nur eine zufällige Häufung? Oder erhärtet sich der Eindruck, wenn man dies systematisch untersucht? Ist es womöglich so, dass sich hier Geschlechtsstereotype wiederfinden, die wir aus anderen Bereichen der Gesellschaft (Danielsson et al. 2011; Ebert et al. 2014; Fischer und Good 1997; Mushaben 2018; Oliffe und Phillips 2008) kennen? Geschlechtsstereotype sind sozial mehr oder weniger geteilte Annahmen darüber, welche Merkmale männliche beziehungsweise weibliche Personen (angeblich) haben beziehungsweise haben sollten, also geschlechtsspezifische Zuschreibungen (Eagly und Steffen 1984). Häufig sind uns diese nicht bewusst oder sie werden verneint, da sie als unzeitgemäß oder konservativ gelten; trotzdem entfalten sie ihre Wirkung. Das konnte man beispielhaft in einer kanadischen Studie unter männlichen Psychologiestudenten sehen. Dort gaben die Teilnehmer an, dass Fragen von Maskulinität (bei der Karrierewahl und während des Studiums trotz des „Minderheitenstatus“ als Männer unter vielen Frauen) für sie keine Rolle spielen würden. De facto handelten sie aber anders, einerseits, indem sie „boy moments“¹ im Gespräch herstellten, und andererseits, indem sie ihre Karrierewahl als unabhängig, autonom und rational beschrieben und eben genau damit Maskulinitätsidealen folgten (Marulanda und Radtke 2019).

Solche geschlechtsspezifischen Zuschreibungen werden nach sozialkonstruktivistischer Perspektive in unseren Interaktionen immer wieder neu geschaffen, mitunter als „doing gender“ bezeichnet (Schigl 2022; West und Zimmerman 1987). Das bedeutet, auch in psychotherapeutischen Interaktionen entfaltet „doing gender“ vermutlich seine Wirkung (Spitzer und Strauss 2022). Die Frage, wie psychotherapeutische Prozesse durch das Geschlecht sowohl von Therapeut*in als auch Patient*in beziehungsweise durch Geschlechtsstereotype beeinflusst sind, wurde jedoch bislang erstaunlich wenig beforscht (Schigl 2018, 2022). In einer Studie wurden Angehörige verschiedener Berufsgruppen darum gebeten, verblindete Beschreibungen von Erstkontakten aus Kolloquiumsberichten der Deutschen Psychoanalytischen Vereinigung (DPV) dahingehend einzuschätzen, ob diese von einem Mann oder einer Frau erstellt worden waren (Klöß-Rotmann et al. 2009). Anschließend sollten sie angeben, welche Wörter des Berichts sie zu ihrer Einschätzung gebracht hatten. Daraus wurde von den Autor*innen das Bild eines prototypischen Psychoanalytikers (eher sachorientiert, auf Trennung vom Objekt achtend, Lust am Sehen etc.) und einer prototypischen Psychoanalytikerin (eher beziehungsorientiert, auf Verbindung mit Objekt achtend, Lust am Zeigen etc.) gezeichnet. Am Rande wurde hier auch auf eine geschlechtsspezifische Beziehungsgestaltung gegenüber den Patient*innen eingegangen. Während der prototypische Analytiker bei Patientinnen eher eine heterosexuelle Spannung konstelliere, entwickele sich bei der prototypischen Analytikerin männlichen Patienten gegenüber eher eine präödipale Konstellation.

Die Praxisstudie der Deutschen Psychoanalytischen Gesellschaft (DPG) fand heraus, dass Analytiker*innen bei ihren Patientinnen häufiger supportive Techniken anwenden als bei Patienten, bei Adjustierung für Schwere der Psychopathologie, Alter und Bildungsgrad (Henkel et al. 2020). Die Frage ist, wodurch dieser Effekt zustande kommt. Lösen die Patientinnen andere Gegenübertragungsgefühle aus? Werden sie anders wahrgenommen?

Wir beschlossen deshalb, dies systematisch zu untersuchen. Mit dem vorliegenden Beitrag gehen wir der Frage nach, ob – und wenn ja, in welcher Weise – Patientinnen und Patienten von ihren Psychoanalytiker*innen in den Berichten an den Gutachter unterschiedlich beschrieben werden, und welche Gegenübertragungsreaktionen jeweils berichtet werden.

Wir wollten in dieser Untersuchung herausfinden, ob es Hinweise darauf gibt, dass Patientinnen in Psychotherapieberichten anders beschrieben werden als Patienten (Bar-Tal und Saxe 1976).

Unsere Ergebnisse zeigen, dass bei Frauen deutlich häufiger über äußere Attribute wie Frisur (einschließlich Haarfarbe), Körperbau, Kleidung etc. gesprochen wird als bei Männern. Bei Letzteren hingegen wird häufiger deren hohe beziehungsweise überdurchschnittliche Intelligenz hervorgehoben. Natürlich könnte dies auch daran liegen, dass die Patienten in unserer Stichprobe tatsächlich intelligenter waren als die Patientinnen. Dies lässt sich nicht direkt überprüfen, aber zumindest war das Bildungsniveau der Frauen und Männer in der vorliegenden Studie annähernd gleich verteilt (der Anteil der Personen mit dem Abitur war bei den Frauen sogar etwas höher als bei den Männern). Es ist also anzunehmen, dass bei Männern häufiger auf deren Intelligenz geachtet beziehungsweise diese bei ihnen vermutet wird, oder dass diese sich in den Sitzungen deutlicher zeigt, beispielsweise durch elaboriertere Wortwahl. Für erstere Vermutung sprechen Befunde zu Einstellungen von Eltern gegenüber ihren Kindern: Sie halten ihre Söhne häufiger für intelligent als ihre Töchter (Furnham et al. 2002). Ähnliches zeigt sich bei vignettenbasierten Studien zu Wahlkandidaturen: Den stereotyp maskulin Porträtierten wird mehr Kompetenz zugeschrieben als den stereotyp Femininen (Huddy und Terkildsen 1993). Für die zweite Erklärung hingegen sprechen Analysen geschlechtstypischen Gesprächsverhaltens in Fernsehshows (Kotthoff 2017) oder in Unternehmen (Nelke-Mayenknecht 2008).

Warum wird nun bei Frauen häufiger über deren Aussehen gesprochen? Bezüglich der Kleidung, die ja ein Ausdruck des persönlichen Stils ist, liegt es nahe, dass darüber in Psychotherapieberichten zu lesen ist – allerdings müsste dies bei Männern und Frauen gleich häufig erfolgen. Aber welche Relevanz für den Gutachter beziehungsweise die Gutachterin hat es, die Haarfarbe der Frau zu kennen? Ist es Zufall, dass immer nur von blonden Frauen die Rede war, nie aber von brünetten oder grauhaarigen? Blondsein ist als „mixed blessing“ beschrieben worden, indem blonden Frauen zwar mehr Attraktivität, aber auch weniger Intelligenz zugeschrieben wird (Heckert 2003). Insofern könnte die Erwähnung der Haarfarbe – möglicherweise nicht bewusst – mit der Frage von Attraktivität, aber auch von anderen vermuteten Eigenschaften verknüpft sein. Letztlich bleibt aber offen, wieso dies im Bericht für den Gutachter Erwähnung findet.

Auch der Körperbau wurde bei Frauen häufiger thematisiert als bei Männern, was implizit damit im Zusammenhang stehen könnte, als wie attraktiv die Patientin von der Therapeutin/dem Therapeuten eingeschätzt wird. Es könnte aber auch deshalb erwähnt werden, weil die Therapeut*innen vermuten, dass dies für die Patientinnen selbst wichtig ist. Die Einschätzung des eigenen Körpers weicht bei Frauen häufiger vom als attraktiv wahrgenommenen Körperbau ab als bei Männern, und zwar in der Regel so, dass sie sich als zu dick erleben (Fallon und Rozin 1985), was auch mit der höheren Prävalenz von Essstörungen bei Frauen in Verbindung gebracht wird (Jacobi et al. 2004).

Noch drastischer wird es, wenn man von den eher objektiven Beschreibungen weggeht, hin zu persönlichen Einschätzungen: Patientinnen werden – wie unsere Vermutung während des ersten (ungerichteten) Lesens der ersten Berichte war – tatsächlich häufiger als attraktiv dargestellt (und vielleicht auch so von den Psychoanalytiker*innen erlebt) als die Patienten, und zwar sowohl von Analytikern als auch von Analytikerinnen. Die Frauen werden auch häufiger als kindlich oder jünger wirkend beschrieben, während dies bei den Männern nur selten der Fall ist. Auch hier ist natürlich denkbar, dass die Frauen in unserer Stichprobe, „objektiv“ gesehen, attraktiver beziehungsweise kindlicher waren als die Männer. Aber schon diese Formulierung zeigt, dass dies schwerlich der Fall sein kann, da es ein solch objektives Kriterium nicht gibt (man könnte, wenn es denn überhaupt so ein Kriterium gäbe, auch die Frage stellen, warum Männer nicht entsprechend häufiger als „unattraktiv“ oder „altersangemessen“ beschrieben wurden). Was also veranlasst Analytiker*innen dazu, ihre Patientinnen gegenüber dem Gutachter/der Gutachterin häufiger als attraktiv zu bezeichnen? Es ist nicht naheliegend, dass sie damit die Befürwortungswahrscheinlichkeit erhöhen möchten. Vielleicht soll die Betonung der körperlichen Attraktivität (bei den Frauen) und der Intelligenz (bei den Männern) als eine Art Diskrepanz zum seelischen Befinden das Leiden an sich selbst herausstreichen?

Interessant ist in diesem Zusammenhang ein Vergleich mit einem ganz anderen Feld sozialer Interaktion: mit Online-Spielen. Bei diesen kann der Avatar, also die eigene Identität im Spiel, komplett so gestaltet werden, wie man das möchte – sei es männlich oder weiblich oder androgyn. In einer Studie (Waddell und Ivory 2015) wurden Avatare systematisch variiert, und anhand von 2300 Interaktionen wurde untersucht, wie die Spieler*innen darauf reagieren. Es zeigte sich, dass attraktiven Avataren häufiger geholfen wurde als weniger attraktiven und weiblichen Avataren weniger als männlichen. Wenn diese Befunde auch auf psychotherapeutische Interaktionen zutreffen würden, dann entstammt die Betonung von Attraktivität durch die Verfasser*innen der Berichte insbesondere bei den Patientinnen womöglich auch der Hoffnung, Hilfe für sie zu bekommen – also eine Kostenübernahme von Psychotherapie.

Unsere Ergebnisse sind auch im Einklang mit der eingangs erwähnten Studie von Klöß-Rotmann et al. (2009). Interessant scheint uns dabei besonders der Aspekt der „Verführung“. Ist es möglicherweise so, dass sich Therapeut*innen bei Patienten eher durch Intelligenz und bei Patientinnen eher durch Attraktivität „verführen“ lassen? Die meisten Patient*innen wollen den/die Analytikerin ja zumindest auch so weit „verführen“, dass sie einen Therapieplatz erhalten. Es ist in dieser Hinsicht also auch gut denkbar, dass Patient*innen geschlechtsrollenspezifisches Verhalten zeigen, um dadurch die Therapeut*innen für sich zu gewinnen.

Erwähnenswert ist auch, dass bei den Patienten häufiger als bei den Patientinnen über deren nonverbales Verhalten geschrieben wurde. Hier könnte sich niederschlagen, dass bei Männern häufiger wahrgenommen (oder vermutet) wurde, dass sie sich beziehungsweise ihre Gefühle nicht so gut in Worten ausdrücken können oder dies nicht möchten (Werrbach und Gilbert 1987). Psychosoziale Berater gingen in einer US-amerikanischen Studie davon aus, dass Männer im Vergleich zu Frauen „hypoemotional“ seien (Heesacker et al. 1999). Das wiederum führt im Umkehrschluss dazu, dass bei Frauen die Gefahr besteht, dass die von ihnen geäußerten Schmerzen und Ängste weniger ernst genommen werden, wie eine experimentelle Studie nahelegt (Zhang et al. 2021). Gleichzeitig besteht bei Männern das Risiko, dass ihre Nöte übersehen werden, wenn sie sie nicht oder nur sehr zurückhaltend äußern (Karger 2014; Stoppe et al. 1999). Insofern können Genderstereotype die Diagnostik und Behandlung stark beeinflussen.

Die Ergebnisse unserer Studie sind im Licht ihrer Begrenzungen zu betrachten. Bei qualitativen Studien stellt sich aufgrund der kleineren Fallzahl und des zielgerichteten Sampling häufig die Frage nach der Repräsentativität der Stichprobe. Um dies beurteilen zu können, dient in unserem Fall die Gesamtzahl der vorhandenen Anträge auf analytische Psychotherapie als Vergleich, die ja per Zufall gezogen worden waren. Dabei sehen wir, dass sowohl in der Gesamtgruppe als auch in den für die vorliegende Studie qualitativ analysierten Berichten männliche Patienten häufiger bei männlichen Therapeuten eine Behandlung beantragten (62 % in der Gesamtgruppe, 70 % in der aktuellen Stichprobe) und weibliche Patientinnen häufiger bei weiblichen Therapeutinnen (67 % in der Gesamtgruppe und 65 % in der aktuellen Stichprobe). Auch Alter, Bildungsniveau und Diagnosespektrum waren sehr ähnlich. Wir können deshalb davon ausgehen, dass die hier eingeschlossenen Patient*innen in wesentlichen Charakteristika nicht von der Gesamtpopulation der Patient*innen in analytischer Psychotherapie abweichen. Dass Patienten eher Analytiker und Patientinnen eher Analytikerinnen aufsuchen, ist nicht unbedingt als nachteilig zu beurteilen. Im Gegenteil, gleichgeschlechtliche Paare zeigten in einer österreichischen Studie sogar bessere Therapieergebnisse (Löffler-Stastka et al. 2006).

Eine Einschränkung der Studie besteht in ihrem Material, das ja für einen bestimmten Zweck entstand, nämlich die Kostenübernahme für eine Psychotherapie zu erlangen. Die Therapeut*innen wurden also nicht interviewt oder anderweitig befragt, was dazu führt, dass die Texte sehr knapp und verdichtet sind. Auf der anderen Seite besteht ein Vorteil darin, dass diese Texte aus der alltäglichen Versorgungspraxis stammen und nicht extra für eine wissenschaftliche Studie generiert wurden. Damit bilden sie die klinische Wirklichkeit ab, zumindest in Ausschnitten. Außerdem ist vermutlich auch die soziale Erwünschtheit weniger wirksam als bei einer expliziten Befragung, wie es sich auch in der Studie von Marulanda und Radtke (2019) gezeigt hatte.

Abschließend und einschränkend möchten wir – wie im Eingangszitat von Virginia Ungar erwähnt – darauf hinweisen, dass auch diese von uns herausgearbeiteten Genderstereotype dem gesellschaftlichen Wandel unterliegen und von diesem beeinflusst werden (Brody 1997). Insofern bildet unsere Arbeit nur einen Moment gegenwärtiger Psychotherapiepraxis ab. Sie kann aber vielleicht dabei helfen, eigene Routinen beim Verfassen von Berichten an den Gutachter beziehungsweise beim Beschreiben von Patientinnen und Patienten zu reflektieren.