Manualtherapeutische Ansätze bei zervikaler Radikulopathie

Für die physiotherapeutische Behandlung der ZR werden isometrische Muskelkontraktionen, aktive Bewegungsübungen zur Verbesserung des Grades der Beweglichkeit, Kraftübungen, Dehnungsübungen und MT empfohlen [21, 26, 30].

Generell wird eine Kombination der verschiedenen Methoden als multimodaler Therapieansatz vorgeschlagen. Eine Empfehlung für eine einzelne physiotherapeutische Maßnahme kann nicht gegeben werden, da die Datenlage insgesamt zu heterogen ist.

In der Akutphase ist es hilfreich, die Schmerzen durch symptomorientierte Maßnahmen, z. B. thermische Anwendungen, Muskelentspannungsstrategien oder Elektrotherapie, zu lindern. Zudem scheinen in dieser Phase auch manuelle Techniken zur Linderung der Ruhesymptome wie die ZT und die CLG-Technik zu wirken. Zudem sollten in der Frühphase auch Strategien wie Patientenedukation und die Anleitung von Selbstbehandlungstechniken zur Beeinflussung sekundärer Funktionsstörungen mit einbezogen werden [22, 26]. Sobald die Intensität und Irritierbarkeit der bestehenden Symptome nachlässt, kann mit dem aktiven Training und der nervalen Mobilisation begonnen werden. Hierbei können spezifische Übungen zur Förderung der propriozeptiven Wahrnehmung der Haltung, zur Kräftigung der Nackenmuskulatur und zur selektiven Rekrutierung der tief liegenden Nackenstabilisatoren angewendet werden [34].

In diese Arbeit wurden RCTs in englischer oder deutscher Sprache eingeschlossen, die als Behandlungsform die MT bei ZR verwendeten. Um die Effektivität der manuellen Techniken beurteilen zu können, sollten diese möglichst als Einzelintervention oder mit den gleichen Kombinationstherapien in beiden Gruppen erfolgt sein. Die klinischen Kriterien einer ZR mussten dabei von Physiotherapeuten überprüft und dargestellt worden sein. Außerdem wurden nur Studien inkludiert, die in den letzten 15 Jahren veröffentlicht wurden. Um die Wirkung der MT beurteilen zu können, mussten der Schmerz anhand der NPRS oder der VAS und die funktionellen Einschränkungen mit dem NDI evaluiert worden sein. Ausgeschlossen wurden Studien, in denen ein operativer Eingriff erfolgte. Nicht berücksichtigt wurden ferner Studien ohne Angabe klinisch-diagnostischer Kriterien bzw. ohne Durchführung klinischer Testungen und wenn die MT-Technik nicht an der HWS, sondern lediglich an der BWS durchgeführt wurde. Des Weiteren wurde darauf geachtet, dass die relevanten Studien eine möglichst hohe methodische Qualität anhand der PEDro-Skala aufwiesen.

Als Suchbegriffe wurden „radiculopathy“, „cervical radiculopath*“, „radicular“, „manual therapy“ und „manual therapy techniques“ in die Datenbanken PubMed, PEDro und Cochrane eingegeben. Die Operatoren „AND“ und „OR“ wurden eingesetzt, um die Ergebnisse zu spezifizieren. Als Hauptdatenbank wurde PubMed herangezogen, um Studien anderer Datenbanken als Duplikate zu werten. Die erste Literaturrecherche ergab 121 Ergebnisse. Nach der ersten Analyse wurden Studien, die falsche Therapieinterventionen sowie nichtthemenrelevante Inhalte und Duplikate aufwiesen, aus den Suchergebnissen entfernt. Von den potenziell 30 relevanten Studien wurde nach Lesen der Abstracts und einem genaueren Screeningprozess die Zahl der relevanten Studien auf 7 RCTs reduziert, um die Forschungsfrage für die Arbeit beantworten zu können (Abb. 2).

Alshami u. Bamhair [1] untersuchten die kurzfristigen Effekte zervikaler Mobilisationstechniken auf das Schmerzverhalten, die Funktionsverbesserung und die Auswirkungen auf die Hypo- und Hyperästhesie bei Patienten mit ZR. Als relevante Outcome-Parameter für diese Arbeit wurden der NDI, die NPRS und die aktive ROM am Anfang der Studie sowie nach der 1. und der 6. Therapieeinheit gemessen. Gruppe 1 (Interventionsgruppe) wurde gezielt manualtherapeutisch behandelt. Gruppe 2 (Kontrollgruppe) erhielt leichte, oberflächliche, kreisende Berührungen im zervikalen Bereich, die als Placebobehandlung dienten. Beide Gruppen erlernten dieselben Kräftigungsübungen und wurden mittels Schmerzedukation geschult. Nach dem Behandlungszeitraum wies Gruppe 1 im Vergleich zu Gruppe 2 eine signifikante Verbesserung des NDI sowie der aktiven Extension, Rotation und Lateralflexion der HWS zur betroffenen Seite hin auf. Bei beiden Gruppen war eine Schmerzlinderung gemessen anhand der NPRS festzustellen.

Ragonese [27] untersuchte den Effekt manualtherapeutischer Behandlungstechniken im Vergleich zur Wirksamkeit aktiver Bewegungsübungen. Insgesamt erhielten 30 Teilnehmer aufgeteilt in 3 Gruppen entweder MT, aktive Stabilisationsübungen oder eine Kombination aus beiden Interventionen. Outcome-Parameter waren der NDI, die NPRS und die aktive zervikale ROM. Nach 3 Wochen konnte der Schmerz in allen 3 Gruppen signifikant reduziert werden. Gruppe 3, die eine Kombination der Interventionen erhielt, zeigte dabei die signifikant besseren Ergebnisse. Bezüglich der aktiven zervikalen ROM konnten alle Gruppen am Ende der Studie statistisch gleichwertige signifikante Verbesserungen aufweisen. Ferner zeigten alle Gruppen nach 3 Wochen signifikante Verbesserungen bei den 4 Provokationstests nach Wainner et al. [33].

Ziel der RCT von Ojoawo et al. [24] war es, die Wirksamkeit der MT-Technik TOP (20 s lange rhythmische Druckbewegungen am lateralen Anteil des Processus spinosus) auf das Schmerzverhalten und die funktionellen Einschränkungen bei ZR zu erforschen. Bei der MT-Gruppe wurde 3‑mal für eine Dauer von 20 s mit jeweils einer 2‑minütigen Pause die TOP-Technik in Bauchlage durchgeführt. Die Outcome-Parameter waren der NDI zur Veranschaulichung der funktionellen Einschränkungen und die VAS für die Evaluierung der Schmerzen. Diese wurden zu Beginn der Studie sowie nach 2 und 4 Wochen gemessen. Beide Gruppen erhielten 3 Behandlungen pro Woche für insgesamt 4 Wochen. Als zusätzliche Therapiemaßnahmen wurden in beiden Gruppen Bewegungsübungen (Rotationen, Extensionen, Lateralflexionen und Retraktionen der HWS), Kräftigungsübungen der tiefen Nackenmuskulatur, Dehnungen und isometrische Übungen der dorsalen Nackenmuskulatur ausgeführt. Zusätzlich erhielten beide Gruppen Hydrotherapie, wobei kalte Tücher für 7 min an der schmerzhaftesten Stelle angelegt wurden, und eine Massage mittels Knetungen. Die Ergebnisse zeigten in beiden Gruppen eine signifikante Reduktion der VAS- und NDI-Werte sowohl nach der 2. als auch nach der 4. Woche . Beide Gruppen konnten demnach signifikante Verbesserungen innerhalb der 4‑wöchigen Studiendauer erzielen, wobei die MT-Gruppe bessere Resultate aufwies.

Eine weiterführende Studie der Forschergruppe um Ojoawo u. Olabode [25] untersuchte ebenfalls die MT-Technik TOP, die mit der ZT und einer Kontrollgruppe verglichen wurde. Als Messparameter wurden der NDI und die VAS gewählt, die von den Patienten jeweils am Anfang, nach 3 Wochen und am Ende der 6‑wöchigen Behandlungsdauer bewertet wurden. Alle 3 Gruppen unterzogen sich einem Standardrehabilitationsprogramm mit Bewegungsübungen zur Kräftigung der tiefen Nackenmuskulatur, isometrischen Übungen, Dehnungsübungen und Kryotherapie. Alle 3 Gruppen zeigten signifikante Verbesserungen des Schmerzverhaltens und der Einschränkungen durch die Erkrankung. Hervorzuheben ist dabei die TOP-Gruppe, die nach 3 Wochen mit einer absoluten Reduktion von 2,80 auf der VAS die signifikanteste Reduktion des Schmerzverhaltens aufwies. Auch am Ende der Studie hatte die TOP-Gruppe die niedrigsten Werte auf der VAS. Ähnlich verhielt es sich mit dem NDI, bei dem die TOP-Gruppe im Vergleich zu den anderen Gruppen die besten Ergebnisse erzielte.

Shafique et al. [29] erforschten in ihrer randomisierten Kontrollstudie den Effekt der SMWAM-Technik nach Mulligan. Als Outcome-Parameter dafür wurden die NPRS, der NDI und die ROM gewählt, die am Anfang und am Ende der 3‑wöchigen Interventionszeit gemessen wurden. Beide Gruppen unterzogen sich 2‑mal wöchentlich für 3 Wochen einer konventionellen Behandlung, bestehend aus einer 10-minütigen Wärmeanwendung, neurodynamischen Mobilisationen („sliders“) und aktiven Bewegungsübungen. Außerdem erhielten beide Gruppen eine 10-minütige manuelle Traktion, bei der der Zug jeweils 10 s lang ausgeübt und eine Pause von 5 s zwischen den Sätzen eingelegt wurde. Nur die Interventionsgruppe erhielt zusätzlich die SMWAM-Technik, die 10- bis 30-mal für 3 Sätze pro Intervention erfolgte. Dabei wurde die CLG-Technik angewandt. Gleichzeitig führten die Probanden aktive Bewegungen in der möglichen ROM in allen Ebenen im Glenohumeralgelenk durch. Die Ergebnisse der Studie zeigten nach der 3‑wöchigen Behandlungsdauer in beiden Gruppen signifikante Verbesserungen . Im Vergleich der Gruppen wies die Interventionsgruppe signifikant bessere Resultate bei der NPRS, dem NDI und der ROM auf.

Eine Arbeit von Langevin et al. [16] untersuchte Patienten mit der Diagnose ZR und Schmerzen im Nacken oder oberen Scapulabereich, wobei hier 2 Gruppen mit verschiedenen MT-Techniken verglichen wurden. Beide Gruppen erhielten innerhalb von 4 Wochen 8 Behandlungen. Zu den verwendeten Outcome-Parametern gehörte der NDI, die NPRS, die zervikothorakale ROM und der QuickDASH. Die Outcome-Parameter wurden zu Beginn der Studie, nach 4 Wochen und erneut nach 8 Wochen als Nachuntersuchung gemessen. Die Interventionen der Gruppe 1 bestanden aus 4 manuellen Techniken, die sich der Physiotherapeut bzw. die Physiotherapeutin aus dem Repertoire der CLG-Technik in Neutralposition, Rotationen, PA-Techniken, „posteroinferior medial glides“ oder „anterosuperior anterior glides“ aussuchen konnte. Techniken, die den Raum im IVF vergrößern könnten, waren nicht erlaubt. Danach wurde eine 5‑minütige ZT durchgeführt. Gruppe 2 erhielt ebenfalls Techniken aus diesem Pool, wobei 2 Techniken eine Vergrößerung des IVF erzielen sollten. Durchgeführt wurden eine „global contralateral rotation mobilization“ und „ipsilateral lateral glides“ in einer Flexionsstellung. Beide Gruppen erhielten zusätzlich ein Heimübungsprogramm mit 3 aktiven Übungen zur Kräftigung der tief liegenden Nackenmuskulatur. Beide Gruppen wiesen nach 8 Wochen eine signifikante Reduktion des NDI auf. Es zeigte sich kein signifikanter Gruppenunterschied. Zudem waren nach Abschluss der Interventionen signifikante Verbesserungen beim QuickDASH, bei der NPRS und der ROM in der Lateralflexion und Extension (p < 0,05) in beiden Gruppen festzustellen. Auch bezüglich dieser Messparameter gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.

Auch Hassan et al. [11] beschäftigten sich in ihrer RCT mit dem Vergleich von manualtherapeutischen Techniken. Als Outcome-Parameter wurden der NDI, die NPRS und die zervikale ROM herangezogen. Diese wurden am Anfang der Studie und nach 2 Wochen gemessen. Die Intervention der Gruppe 1 bestand aus 3 Sätzen mit jeweils 15 Wiederholungen von unilateralen PA-Techniken in Bauchlage und longitudinalen Mobilisationen in Rückenlage. Im Gegensatz dazu erhielt die Gruppe 2 die „sustained stretch technique“, wobei die Technik im Sinne einer Dehnung einige Sekunden lang gehalten wurde. Beide Gruppen erhielten zusätzlich eine Wärmetherapie in Kombination mit einer transkutanen elektrischen Nervenstimulation sowie ein Heimübungsprogramm mit Dehnungs- und Kräftigungsübungen. Die Ergebnisse der Auswertung nach der 2‑wöchigen Studiendauer zeigten, dass sich beide Gruppen hinsichtlich aller Messparameter verbesserten. Gruppe 1 wies jedoch eine signifikante Reduktion des NDI und eine signifikantere Verbesserung der zervikalen ROM auf.

Als Übersicht sind die inkludierten Studien in Tab. 1 zusammengefasst.

Nach der Analyse der Resultate der einbezogenen Studien zeigten sich zunächst Tendenzen, dass manualtherapeutische Techniken in verschiedensten Ausführungen positive Effekte auf die Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung bei einer ZR erzielen. Durch einige Limitationen, die im Folgenden dargestellt werden, müssen die Ergebnisse jedoch relativiert werden.

Aus der Analyse der Studien geht hervor, dass nach einer Kombination aus MT und aktiven Maßnahmen wie Kräftigungs‑, Bewegungs- und Dehnungsübungen die wirksamsten Ergebnisse bei einer ZR erzielt werden. Deshalb ist darauf zu achten, dass bei der Behandlung der ZR auf einen multimodalen Behandlungsansatz gesetzt wird, der die MT inkludiert. Um genauere Aussagen machen zu können, müssten die Diagnosekriterien und Behandlungstechniken der MT bei einer ZR einheitlicher bzw. standardisiert werden. Diese Erkenntnisse decken sich auch mit einer zusammenfassenden Übersichtsarbeit von Beyer et al. [3] zur allgemeinen Wirksamkeit und Effektivität manueller Anwendungen.

Die Wirksamkeit der MT als Einzelintervention lässt sich schwer feststellen, da in den verwendeten Studien eine sehr große Variabilität in der Diagnostik und Therapie der ZR besteht. Auch eine Interpretation oder ein Ranking der Ergebnisse einzelner Techniken ist nicht möglich, da die Durchführung der einzelnen Techniken nicht immer erklärt oder verständlich dargestellt ist. Die Studien lassen vereinzelt Tendenzen erkennen, genaue Aussagen können jedoch nicht gemacht werden.

Um die Wirksamkeit der MT als Einzelintervention besser beurteilen zu können, braucht es einheitliche Kriterien für die Diagnostik und Behandlung der ZR sowie größere Stichprobengrößen und längere Zeiten der Nachuntersuchung.

Eine Limitierung dieser Arbeit ist, dass die Literaturrecherche, die Bewertung der Studienqualität und somit die Auswahl der Studien nur von einer Person durchgeführt wurde, wodurch die Objektivität nur bedingt erfüllt ist. Daher ist nicht auszuschließen, dass weitere RCTs publiziert wurden, die zur Beantwortung der Forschungsfrage beigetragen hätten.