Internistische Abklärung bei retinalen Gefäßverschlüssen

Retinale Gefäßverschlüsse stellen eine Gruppe komplexer Erkrankungen dar, bei denen das verursachende Problem meist nicht im Auge selbst liegt. Die Abklärung der zugrunde liegenden Ursachen erfordert eine enge Kooperation zwischen den medizinischen Fachbereichen und ist nicht selten zeitkritisch. Dabei ist die Spannweite der verursachenden Erkrankungen und assoziierten Risikofaktoren sehr groß. Sie können von einer altersbedingten Gefäßalteration bis zur seltenen Gerinnungsstörung oder Vaskulitis reichen. Hinzu kommt, dass eine akute retinale Verschlusserkrankung in einer augenärztlichen Praxis nicht häufig ist, was die Beratungssicherheit erschwert. Auch bei den betreuenden Hausärzten und Internisten besteht in der Regel kein spezifisches Wissen zur erforderlichen Abklärung, weshalb die Kommunikation für die Betreuung der Betroffenen elementar ist. In dem vorliegenden Beitrag werden die wesentlichen Risikofaktoren benannt.

Im Gegensatz zu einem retinalen Venenverschluss, werden die Symptome bei einem Arterienverschluss von den Betroffenen ungleich dramatischer empfunden. Die hohe Erwartungshaltung an die zur Verfügung stehende Therapie kann dabei nur selten erfüllt werden, in den meisten Fällen verbleibt eine lebenslange Seheinschränkung [1]. Umso bedeutsamer ist es, die zugrunde liegende Risikokonstellation richtig zu bewerten, um Folgeereignisse zu verhindern. Ein retinaler Arterienverschluss (RAV) ist bei älteren Menschen häufiger zu beobachten. Daten der AOK Baden-Württemberg mit über 3 Mio. Datensätzen ergeben eine Inzidenz von 4,5 auf 100.000 Versicherte über alle Altersgruppen. Bei über 80-Jährigen steigt diese Zahl auf 57 pro 100.000 Versicherte an [2]. Man kann daraus aber nicht ableiten, dass es sich um eine reine Gefäßalterung handelt oder wahrscheinlicher um die Folgen von Begleiterkrankungen. Assoziierte atherosklerotische Risikofaktoren sind typisch für Patienten mit einem retinalen Arterienverschluss, sehr wahrscheinlich sind diese auch ursächlich wirksam.

Die häufigsten kardiovaskulären Erkrankungen bei RAV-Patienten sind in Tab. 1 dargestellt.

Als weitere Risikofaktoren werden Bewegungsmangel, Übergewicht (82 %) und Nikotinabusus (32–37 %) genannt [8, 9]. In letzter Zeit wurde auch die Einnahme von Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmern (z. B. Sildenafil) bei erektiler Dysfunktion als unabhängiger Risikofaktor für retinale Gefäßverschlüsse (arteriell und venös) berichtet, weshalb in der Anamnese danach gefragt werden sollte [10, 11].

Ein RAV ist nahezu immer embolisch bedingt, eine Vaskulitis oder Gefäßdissektion muss ausgeschlossen werden, sie spielen insgesamt aber eine untergeordnete Rolle. Während man früher noch versucht hat, von der vermuteten Zusammensetzung des Embolus (Fibrin, Cholesterin, Mischform) auf den Ursprung zu schließen, wird heute immer eine Untersuchung aller zuführenden Gefäße und des Herzens empfohlen. Kardiale Ursachen haben in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen und sollten immer abgeklärt werden. Diese Forderung ergibt sich auch allein aus der Beobachtung vaskulärer Folgeerkrankungen, insbesondere dem ischämischen Schlaganfall. Meist geht der RAV dem zerebralen Verschlussereignis voraus. Arbeiten aus den USA mit über 17.000 Patienten mit Zentralarterienverschluss (ZAV) berichten von einem zusätzlichen ischämischen Schlaganfall (12,9 %) und einem Herzinfarkt (3,7 %) im Anschluss an das retinale Verschlussereignis. Dabei erlittenen 19 % der zusätzlich Betroffenen noch innerhalb der Klinik einen Schlaganfall, eine transitorisch-ischämische Attacke, einen Herzinfarkt oder Tod [12]. Eine weitere Untersuchung hat in 53 % aller ZAV-Patienten bereits klinisch stumme Hirninfarkte mittels Magnetresonanztomographie nachweisen können [7]. Deshalb gehören beide Verschlusserkrankungen zusammen, der enge zeitliche Zusammenhang zwischen einem RAV und einem ischämischen Schlaganfall belegt das gemeinsame Risikoprofil. Innerhalb der ersten 7 Tage nach RAV ist das Risiko für einen Schlaganfall bis zu 70fach erhöht. Innerhalb der ersten 2 Jahre steigt das kumulative Risiko stetig an und beträgt am Ende der Beobachtungsphase 32 %. Das größte Risiko besteht allerdings unmittelbar nach dem Augeninfarkt [6, 12, 13, 14, 15]. Deshalb sollten alle RAV-Patienten in einer neurologischen Klinik stationär überwacht und behandelt werden, idealerweise auf einer Stroke-Unit [3]. Die Koinzidenz der Verschlussereignisse kann unter anderem mit einem Vorhofflimmern erklärt werden. Ein Langzeit-Elektrokardiogramm (EKG) ist zum Ausschluss eines Vorhofflimmerns unerlässlich. Idealerweise wird das Langzeit-EKG über mehrere Tage angelegt. Eine gesteigerte Nachweisrate des Vorhofflimmerns konnte in eigenen Studien bei RAV-Patienten in bis zu 4 % und bei Schlaganfallpatienten in bis zu knapp 10 % nachgewiesen werden [16, 17]. Sollte bei der internistischen Abklärung kein Vorhofflimmern entdeckt werden, kann es sich trotzdem um eine Momentaufnahme handeln, und die Patienten sollten weiterhin intensiver kontrolliert werden. Auch sollten die RAV-Patienten eine Echokardiographie erhalten.

Die Amaurosis fugax gilt als Prodromi eines drohenden Schlaganfalls, kann aber auch einem RAV vorausgehen. Am Vorgehen ändert das aber nichts, die Patienten sollen unverzüglich stationär abgeklärt werden.

Auch wenn die anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION) in diesem Beitrag ausgespart werden soll, darf eine Großgefäßvaskulitis, mit der die AION gerne assoziiert wird, als Ursache nicht vergessen werden. Bei älteren Patienten muss an eine Riesenzellarteriitis gedacht werden, bei jüngeren eher an eine Takayasu-Arteriitis. Auch wenn nur jeder 20. Patient mit einer Riesenzellarteriitis einen ZAV erleidet, müssen immer die Entzündungsparameter kontrolliert werden. Dabei muss man beachten, dass in bis zu 4 % aller Fälle mit histologisch nachgewiesener Riesenzellarteriitis, die Laborbefunde unauffällig sein können [18, 19, 20]. Weitere Ursachen sind in Tab. 2 dargestellt.

Bei Patienten unter 50 Jahren muss auch an eine Gerinnungsstörung gedacht werden, auch wenn eine Thrombophilie bei einem RAV selten ist. In einer Untersuchung von RAV-Patienten wurde vor dem 60. Lebensjahr ein nahezu 4fach erhöhtes Risiko für das Vorliegen einer Gerinnungsstörung im Vergleich zu einer gematchten Kontrollgruppe gefunden [22]. Am häufigsten waren dabei erhöhte Werte für das Lipoprotein (a) und den Gerinnungsfaktor VIII nachweisbar. Der stärkste Prädiktor war aber eine auffällige Vorgeschichte oder Familienanamnese hinsichtlich einer Gerinnungsstörung. Es ist sehr empfehlenswert, dass die Untersuchung auf eine Thrombophilie bei oder zumindest in enger Kooperation mit einem Hämostaseologen erfolgt. Die Interpretation der oftmals grenzwertigen Befunde und die sich daraus ergebende Behandlungsempfehlung erfordern ein besonderes Fachwissen.

In einer US-amerikanischen Datenbankanalyse wurden zusätzlich zu den bisher beschriebenen Risikofaktoren eine Vaskulitis (Odds Ratio [OR] = 165), ein Glaukom (OR = 26) und eine Syphilis (OR = 5) gefunden [9]. Gerade bei jüngeren Patienten ohne bekannte Vorerkrankung muss deshalb besonders ausführlich nachgefragt und untersucht werden.

Therapeutisch stellt der RAV noch immer eine der großen Herausforderungen dar, weil es bislang keine nachgewiesen wirksame Behandlung gibt, um die arterielle Zirkulation wieder herzustellen. Mittlerweile hat die prospektive und randomisierte REVISION-Studie mit der Rekrutierung begonnen, in der die Wirksamkeit der intravenösen Fibrinolyse untersucht wird. Leider ist das Zeitfenster weiterhin sehr eng, es kann nur innerhalb der ersten 4,5 h nach Verschlussereignis eine Fibrinolyse angeboten werden. Deshalb sollte man sich im Vorfeld informieren, welche Kliniken die Fibrinolyse im Rahmen der Studie anbieten (https://​revision-trial.​de/​).

Eine neuere Arbeit weist auf den prophylaktischen Effekt von Statinen bei RAV-Patienten für weitere kardiovaskuläre Ereignisse hin [23]. Die Gabe von Acetylsalicylsäure ist sicherlich die erste prophylaktische Maßnahme, wenn keine Kontraindikationen bestehen. Beim Verdacht auf eine zugrunde liegende Riesenzellarteriitis soll eine Behandlung mit systemischen Steroiden begonnen werden.

Bei den retinalen Venenverschlüssen (RVV) ist die Ursachensuche wesentlich komplexer, weil es sich nicht um eine embolische Erkrankung handelt und der verursachende Mechanismus nicht so klar zuzuordnen ist. Es gibt aber viele Überschneidungen mit atherosklerotischen Erkrankungen und Risikofaktoren, was auf die spezielle Anatomie der Netzhautgefäße zurückzuführen ist. Die pathophysiologische Vorstellung über die Entstehung eines retinalen Venenverschlusses passt auch sehr gut zum kardiovaskulären Risikoprofil der Betroffenen, das in großen Datenbankstudien aus den USA, Europa und Asien mehrfach bestätigt wurde [24, 25, 26, 27, 28, 29, 30]. Für Deutschland können Daten aus der Gutenberg-Gesundheitsstudie entnommen werden, die ebenfalls ein erhöhtes kardiovaskuläres Risikoprofil bei RVV-Patienten belegt [31, 32, 33]. Über alle Studien wird konsistent von einem erhöhten Schlaganfallrisiko nach retinalem Venenverschluss berichtet. Das relative Risiko wird mit 1,2 bis 1,7 angegeben, vor dem 50. Lebensjahr ist das Risiko ca. 3fach erhöht [24]. Dementsprechend sollte auch bei den RVV Patienten nach einem Vorhofflimmern gesucht werden. In eigenen Arbeiten lag die Nachweisrate an bisher unbekanntem Vorhofflimmern bei 10,2 %. Bei einem RAV betrug die Rate 12 %, nach einem Schlaganfall lag sie bei 15,8 % [16].

Es gibt auch Daten zum Auftreten eines Herzinfarktes und zur Sterblichkeit nach RVV. Eine dänische Datenbankanalyse weist ein 13 % höheres Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen bei RVV-Patienten auf, ebenso ist die Sterblichkeit gering erhöht [28]. In einer asiatischen Datenbankanalyse wird das relative Risiko für einen akuten Herzinfarkt im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv mit dem Faktor 1,21 angegeben. Dabei sind Patienten mit einem Zentralvenenverschluss mehr gefährdet als Patienten mit einem Venenastverschluss [27]. Aufgrund der genannten Folgeerkrankungen sollten auch immer die zuführenden extrakraniellen Hirngefäße untersucht werden [34].

Die häufigsten kardiovaskulären Erkrankungen bei RVV-Patienten sind in Tab. 3 dargestellt.

Es ist für die optimale Betreuung der Betroffenen elementar, den mitbehandelnden Internisten diese Zusammenhänge zu vermitteln und die Untersuchungen einzufordern. Die empfohlene Abklärung ist in Tab. 4 dargestellt. Auch beim retinalen Venenverschluss kann man eine eindeutige Altersabhängigkeit nachweisen. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2019 weist eine Prävalenz über alle Altersgruppen von 0,74 (Männer) und 0,81 (Frauen) auf, während die Prävalenz bei den über 80-Jährigen 3,36 (Männer) und 3,41 (Frauen) beträgt [35]. Wie bei den arteriellen Verschlüssen ist nicht zu klären, ob es an der Gefäßalterung an sich oder an den im Alter zusätzlich auftretenden Erkrankungen und Risikofaktoren liegt.

Der häufigste okuläre Risikofaktor bleibt das Glaukom oder eine okuläre Hypertension.

Eine arterielle Hypertonie ist bei RVV-Patienten sehr häufig nachweisbar. Auch das Schlafapnoesyndrom scheint ein relevanter Faktor zu sein, der das Risiko für die Entstehung eines RVV um den Faktor 3 erhöht [38, 39]. Die Empfehlung für eine Abklärung in einem Schlaflabor sollte ausgesprochen werden, wenn sonst keine typischen Risikofaktoren festzustellen sind.

Neuere Untersuchungen beschreiben das gehäufte Auftreten zerebraler Veränderungen wie eine vaskuläre Demenz und Alzheimer [40, 41]. Eine besondere Rolle scheint der Nachweis des Apolipoprotein ε4 (APOε4) zu spielen. In der Literatur wird ein 4fach erhöhtes Risiko einer vaskulären Demenz bei RVV- aber auch RAV-Patienten berichtet, falls APOε4 nachweisbar ist [40]. Zurzeit gehört diese Untersuchung aber noch nicht zur Routine.

Wie beim Diabetes mellitus auch ist es immer sinnvoll, nach der Nierenfunktion zu fragen. Eine fortgeschrittene Nierenerkrankung wie die terminale Niereninsuffizienz verdoppelt das RVV-Risiko [42].

In den vergangenen Jahrzehnten wurde das Thema der Thrombophilie bei venösen Gefäßverschlüssen vielfach diskutiert, ohne dass dazu aussagekräftige Studien vorlagen. Eine dänische Arbeitsgruppe hat deshalb auch ein grundsätzliches Thrombophiliescreening selbst bei jungen RVV-Patienten abgelehnt [43]. Demgegenüber stehen neuere Ergebnisse, die eine Risikosteigerung venöser thrombotischer Ereignisse um den Faktor 2 bis 50, zum Teil über 100fach nachweisen ([37]; s. Tab. 3). Die Entscheidung zu einem Thrombophiliescreening wird maßgeblich von der Anamnese beeinflusst. Es sollte an eine Thrombophilie gedacht werden, wenn die Betroffenen jünger als 45 Jahre sind, kardiovaskuläre Risikofaktoren fehlen oder die Familienanamnese hinsichtlich thromboembolischer Ereignisse auffällig ist. Wie auch beim retinalen Arterienverschluss sollte die Thrombophiliediagnostik idealerweise in Kooperation mit einem Hämostaseologen erfolgen, weil die sich aus den pathologischen Werten ergebende Konsequenz immer eine Einzelfallentscheidung ist und viel Erfahrung erfordert.

Aufgrund der verdoppelten Verschlusszahlen bei regelmäßiger Einnahme eines Phosphodiesterase-5-Inhibitors bei erektiler Dysfunktion sollte bei der Anamnese gezielt danach gefragt werden [10, 11].

Auch bei den venösen Verschlüssen sollen die therapeutischen Optionen kurz skizziert werden, wobei die Datenlage dürftig ist. Die prophylaktische Gabe von Acetylsalicylsäure oder Vitamin-K-Antagonisten alleine aufgrund der Augenerkrankung wurde von Hayreh als wirkungslos und sogar gefährlich beschrieben [44]. Die Detektion und Behandlung einer Schlafapnoe können eine therapeutische Maßnahme darstellen [45]. Auch bei den RVV-Patienten wurde der protektive Effekt von Statinen beschrieben [46]. Wichtig ist, an ein Hyperviskositätssyndrom zu denken und eventuell den Hämatokrit zu senken.