Präklinische Notfallthorakotomie in der Berliner Notfallrettung – Darstellung der Umsetzung im Land Berlin und Diskussion erster Erkenntnisse

Die präklinische Versorgung schwerstverletzter Patienten wird seit vielen Jahren kontrovers diskutiert. Bereits 2010 konnte anhand von rechtsmedizinischen Erkenntnissen aufgezeigt werden, dass mehr als die Hälfte der Todesfälle nach Trauma in der Präklinik stattfinden und diese Patienten niemals ein Krankenhaus erreichen. Dabei stellte sich in den entsprechenden Untersuchungen ein relevanter Anteil der Todesfälle als potenziell vermeidbar dar, wenn bereits präklinisch eine suffiziente Traumaversorgung erfolgt wäre [1]. Nicht entlastete Spannungspneumothoraces wurden dabei als potenziell reversible Ursache vergleichbar häufig wie eine nicht entlastete Perikardtamponade festgestellt [1, 2]. Im Jahr 2015 fand das Thema „traumatisch bedingter Herz-Kreislauf-Stillstand“ („traumatic cardiac arrest“ [TCA]) erstmalig Einzug in die aktualisierten Reanimationsleitlinien des European Resuscitation Council (ERC; [3]). In diesen wurde nun ein klarer Handlungsstrang definiert, dessen zielgerichtete Abarbeitung zum raschen und konsequenten Beheben der reversiblen Ursachen nach traumatisch bedingtem Herz-Kreislauf-Stillstand führen soll (Infobox 1). Neben der Priorisierung eines speziell beim TCA anzuwendenden Maßnahmenbündels mit Atemwegsmanagement, Therapie der Hypovolämie, externer Blutungskontrolle und beidseitiger Thoraxentlastung führte das „Erwägen einer Notfallthorakotomie“ („prehospital and emergency department resuscitative thoracotomy“ [PERT]) zu einer großen Kontroverse innerhalb der Notfallmedizin [4]. Mittels kritischer Betrachtungen als „heroische Einzeltat“ bis hin zu „chirurgischem Vandalismus“ wurde zunächst oftmals fernab der Fachlichkeit diskutiert. Allerdings spiegelte dies im Grunde allenfalls die bisher im deutschsprachigen Raum fehlende systematische Auseinandersetzung und Erfahrung mit dieser Thematik wider [4]. International konnte wiederholt ein neurologisch intaktes Überleben nach traumatisch bedingtem Herz-Kreislauf-Stillstand, insbesondere auch in extremis nach Notfallthorakotomie, beschrieben werden [5‐10]. In einem internationalen systematischen Review konnte inzwischen gezeigt werden, dass bis zu 12 % der Patienten nach TCA und präklinischer Notfallthorakotomie („prehospital resuscitative thoracotomy“ [PHRT]) bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus überleben, davon überwiegend mit gutem neurologischem Outcome [11]. Aus den Daten der vermeidbaren Traumatodesfälle von 2010 war darüber hinaus bereits zu schlussfolgern, dass bei gegebener Indikation ein invasives Vorgehen konsequent bereits in der Präklinik erfolgen muss, so auch die präklinische Durchführung der PHRT. Schlussendlich führte dies in der Aktualisierung der „ERC guidelines“ 2021 zu einer weiteren Festigung des TCA-Algorithmus, insbesondere aber auch des Stellenwerts der Notfallthorakotomie (Abb. 1; [12]).

In der Berliner Notfallrettung werden durchschnittlich 3–4 Reanimationen nach TCA pro Woche begonnen. Neben den schweren stumpfen Traumata mit potenziell reversiblen Blutungsursachen in Thorax und Abdomen zeigte sich ebenso, dass penetrierende Verletzungen, vorwiegend in Form scharfer Gewalt, keine Seltenheit darstellten [13]. Bei Homiziden kam es demnach vermehrt zu Verletzungen des Körperstamms, insbesondere des Thorax, sodass auch hier neben der Entlastung von Spannungspneumothoraces ebenso die Entlastung von Perikardtamponaden und Kontrolle von Blutungen (auch intrathorakal und intraabdominell) in den Fokus genommen werden müssen. Um diesen oft jungen Patienten eine reale Überlebenschance zu bieten, muss aufgrund der bestehenden Leitlinien und Datenlage das Vorgehen des TCA-Algorithmus einschließlich einer PHRT (wenn indiziert) in der Notfallrettung systematisch implementiert werden.

Unter Beachtung der 4 E als Leitstruktur lässt sich die Maßnahme PHRT in einem Rettungsdienstbereich grundsätzlich etablieren. Es bedarf aber sowohl im Vorhinein einer intensiven Planung und darüber hinaus auch anschließend im laufenden Prozess eines engmaschigen Monitorings mit kurzfristigen Anpassungsmöglichkeiten im Sinne einer funktionierenden „clinical governance“. So zeigte sich u. a., dass selbst im großstädtischen Bereich bei Verlust der Lebenszeichen nahe dem Alarmierungszeitpunkt und/oder zu ungezielten Maßnahmen im Hinblick auf den TCA-Algorithmus es bis zum Eintreffen eines Spezialrettungsmittels kaum möglich ist, ein adäquates Zeitfenster zur PHRT zu erreichen. Nach Ansicht der Autoren muss erwartet werden können, dass alle Rettungsmittel in der Lage sind, eine Reanimation nach Trauma entsprechend den fachlichen Standards einzuleiten. Zukünftig sollten idealerweise aber auch sämtliche arztbesetzten Rettungsmittel befähigt sein, die Entscheidung für oder gegen eine PHRT zu treffen sowie diese zumindest beginnen zu können, bevor ein zusätzliches Spezialrettungsmittel eintrifft.

Um dieses Kompetenzniveau bei der großen Anzahl an Notärzten im Berliner Rettungsdienst zu ermöglichen, hat die Ärztliche Leitung Rettungsdienst bereits Maßnahmen vorgenommen, um die Anzahl der sich im System befindlichen Notärzte drastisch zu reduzieren sowie die Expertise der im System verbleibenden zu erhöhen [15]. Insbesondere für die weiteren PHRT-Maßnahmen nach erfolgtem Clamshell-Zugang (Damage-control-Techniken und -Strategien), Transfusion von Blutkonserven und weiterem Management des Gesamteinsatzes (Struktur und Ablauf an der Einsatzstelle, Koordinierung der erhöhten Anzahl von Einsatzkräften, Auswahl und Voranmeldung der geeigneten Zielklinik, PSNV-Anbindung usw.) bleibt die additive Alarmierung eines Spezialrettungsmittels mit höherer Expertise nach Ansicht der Autoren weiterhin essenziell. So stellen die bisher international vorhandenen Systeme zur Durchführung einer PHRT (bspw. London’s Air Ambulance oder Sydney HEMS) ebenfalls die Zuführung eines hochqualifizierten Spezialrettungsmittels dar. Die professionelle Traumaversorgung (exklusive maximal-invasiver Maßnahmen) bis zum Eintreffen ist dabei in allen Systemen grundlegend gewährleistet.

Unter Betrachtung von aktuellem Stand der Wissenschaft, notfallmedizinischen Leitlinien, aber auch medikolegalen Aspekten müssen notärztliche Fähig- und Fertigkeiten auch im Umgang mit seltenen, hochkomplexen Szenarien und maximal-invasiven Maßnahmen wie etwa PHRT, aber auch Reanimation von Schwangeren, Kindernotfällen oder dem schwierigen Atemweg zunehmend im Bereich des „Beherrschens“ sichergestellt werden. Dabei zeigt die inhaltliche Auswertung von Fällen mit Anwendung maximal-invasiver Maßnahmen deutlich, dass es nach Kursen mit reiner Demonstration der Maßnahmen und kurzer selbstständiger Übungsphase zu keiner ausreichenden Handlungsstabilität der Notärzte in solchen Situationen kommt. Vielmehr müssen geeignete Kursformate klar umschriebene Themen didaktisch sinnvoll gegliedert abbilden (bspw. „Reanimation nach Trauma“ oder „präklinisches Atemwegsmanagement“) und von Basiswissen über konzeptionell-strukturelle Inhalte auch praktische Übungen optimalerweise mit Fallsimulationen und -besprechungen beinhalten. Die Verantwortung zur Sicherstellung dieser erweiterten notärztlichen Expertise ist nicht nur individuell, sondern insbesondere auch bei den Organisationsverantwortlichen des jeweiligen Rettungsdiensts zu suchen. Eine entsprechende Struktur, beispielsweise im Rahmen eines gestuften Notarztsystems mit verschiedenen Ausbildungs- und Erfahrungsstufen, muss in den meisten Rettungsdienstbereichen erst noch etabliert werden. Beispielhaft kann dafür die Neuordnung des Berliner Notarztwesens angeführt werden [15]. Da für diese Neustrukturierung, vor allem im ländlichen Bereich, bereichsübergreifende Ressourcen wie die Luftrettung notwendig erscheinen, müssten entsprechende Überlegungen gemeinsam auf Landes- und/oder Bundesebene erfolgen.